Anemie, consult MDL Casus 12-2-14 Frederike van Vilsteren arts-assistent MDL, Slotervaartziekenhuis Casus Vrouw, 55 jaar RvO Cardiologie 2014-1/ acuut coronair syndroom VG/ Appendectomie, hypertensie, dyslipidemie, M Graves • 2001 myocardinfarct wv PCI met stent in LAD • 2002 nierarteriestenose wv PTA links. • 2007 NSTEMI, 50% stenose in stent LAD. Conservatief. Medicatie/ oa ASA 80mg, pantozol 40mg, antihypertensiva. Anamnese (dag 1) • Sinds 1 week POB zonder uitstraling, veranderd. – “Drukkend gevoel in epigastrio” • Wel inspanningsgebonden en reactie op NTG • Verminderde eetlust. • Dagelijks normale ontlasting • 10 kg afgevallen in 1 jaar • Intoxicaties: alcohol 1EH, roken gestaakt 2001 • Familieanamnese: geen maligniteiten Laboratoriumonderzoek • CRP 1, Hb 5.8, MCV 79 • Ferritine 32, ijzer 3.1, TYBC 75 • Kreat 117, GFR 42 • ALAT 38, LDH 252 • Albumine 28 • CK 225 (<145) • CK-MB 3.1 (<7) • trop 0.18 (<0.14) Opname Cardiologie (dag 1) 1. 2. 3. 4. Thoracale pijn bij ACS / instabiele AP Tekenen van links en rechts decompensatio cordis Toename pre-existente nierinsufficiëntie Microcytaire anemie en gewichtsverlies 10 kg -> ICC MDL DD/ ulcus, maagcarcinoom, CRC, IBD Endoscopie (dag 3) Coloscopie/ • Twee poliepjes verwijderd. • PA: hyperplastische poliepen Gastroscopie/ • Erosieve antrumgastritis. HP-negatief. • PA: antrum gb Advies MDL/ videocapsule onderzoek Decursus (dag 5) A/ Progressieve krampende buikpijn sinds de avond. • Diarree zonder bloed. N+, V+. • Oliguur LO/ kreunend van pijn, tachypnoisch, normale controles. • Abd: spaarzame peristaltiek, drukpijn, niet geprikkeld. Decursus (dag 5) DD/ hevige buikpijn met braken: • darmischemie • darmperforatie na coloscopie • pancreatitis • cholangitis/cholecystitis • cardiaal? Lab/ • CRP 47, L10, GFR 30, pH 7.18, lactaat 5.1 • amylase 285, ALAT 300, bili 36 (direct 13) Beeldvorming: CT-A • • Occlusie met totale stop in de AMS op zo'n 6,5 cm distaal vd origo. Truncus coeliacus en AMI zijn doorgankelijk. Beeldvorming: CT-A • • Geen vrij lucht, spoortje vrij vocht. Wandpneumatosis van colon en dunnedarmstructuren (longsetting). Chirurgie Spoed laparatomie (dag 6) • Ischemisch dunnedarmpakket, terminale ileum, prox jejunum, colon vitaal. • Trombectomie AMS en perifere tak: darm kleurt bij. • Start heparine-pomp. Post-op stabiel op IC. Second look (dag 7) • Resectie 230 cm avitale jejunum/ileum • Geopende arteriën pulsatiel Third look (dag 8) • Ischemie resterende dunne darm en coecum, colon ascendens en deel transversum (totale stroomgebied AMS). Decursus • Abstinerend beleid • Overleden in het bijzijn van familie. Diagnose/ arteriële mesenteriaal trombose met darmischemie, acute-on-chronic. Symptomen mesenteriale ischemie Chronisch: • > 75% angine abdominale • 80% gewichtsverlies • 30% early satiety, misselijkheid, braken • 50% perifeer vaatlijden of coronairlijden • 50% souffle • 75% rokers, atherosclerotisch vaatlijden • 60% vrouw Acuut: • 84% acute buikpijn rond de navel vs. milde bevindingen bij LO • Braken bij dunne darmischemie • Lactaat en HD-instabiel • 25% geen buikpijn, wel arytmieën, hypotensie, dec cordis. Sreenarasimhaiah et al Am Best PB Clin Gastro 2005; Moawad et al. Surg Clin of N Am. 1997; Morasch et al. J Vasc Surg, 2001. Consult MDL • Anemie en afvallen…. -> acute-on-chronic mesenteriaal ischemie. Atypisch: • Geen buikpijn; wel veranderde pijn op de borst • Geen angine abdominale • Microcytaire anemie? DD chronisch verlies of inadequate voeding Typisch: • Vaatlijden, coronairlijden, roken • Afvallen en verminderde eetlust. Take home message • Chronische darmischemie gaat niet altijd gepaard met angine abdominale; • Bij onverklaard afvallen: let op risicofactoren voor vaatlijden; • Chronische darmischemie kan een voorstadium van acute ischemie zijn; • Acute mesenteriaal trombose heeft een hoge mortaliteit.