NTvH_Num01_14_MARCH.indd 1
22/02/14 4:31 AM
Moeite met pillen of kauwproblemen?
De kracht van CaD en Bonendro
1
Calciumcitraat
CFH-Advies: Bij hypocalciëmie hebben calciumcitraat, -gluconaat of
-glubionaat als calciumzouten de voorkeur 2
Calciumcarbonaat
CFH-Advies: De toepassing van Cacit en Calci-Chew dient te
worden gereserveerd voor die gevallen, waarbij de inname van
calciumcitraatpoeder op grote bezwaren stuit 2
1: Calcium Mono- en Dicitraat gevormd na reactie van calciumcarbonaat en citroenzuur met water.
2: Farmacotherapeutisch Kompas 2013.
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 2
22/02/14 4:31 AM
In dit nummer:
[04] Van de voorzitter
[05] Nieuws
[06] Kwaliteit - Dataverificatie DICAregistraties van start
[07] Ingezonden
[07] Nieuws
IS DE ALGEMEEN CHIRURG
EEN UITSTERVEND RAS?
[09] THEMA: Algemene chirurgie Eens geleerd, altijd gedaan?
[10] "Laten we vooral flexibiliteit in
het systeem houden" - interview
met Jean Klinkenbijl en Laurents
Stassen
[13] Het Bosman-arrest:
deelcertificaat Algemene
Heelkunde - interview met Coks
Bosman
[14] "Als je de simpele operaties
uit de ziekenhuizen trekt, zul
je de gecompliceerde duurder
moeten maken" - interview met
Herman Rijna
[16] "Ook de trigger finger moet je in
je vingers hebben en houden" interview met Koop Bosscha
[18] "General surgeons in
Germany are a dying
species" - interviews met
Nathalie Grootenboer en vier
buitenlandse chirurgen
[21] Een rondje langs de velden meningen van Sjef van Baal,
Michiel van de Berg, Jaap Bonjer,
Esther Consten, Maarten van
der Elst, Joost Heikens, Willem
Hueting, Barbara Langenhoff,
Martijn Möllers, Peter Plaisier en
Tim van Sprundel
[30] Van traumachirurg naar
fractuurchirurg naar
spoedchirurg? - opinie door
Barbara Kreis
[33] De tuchtzaak - Appendicitis
volgens de richtlijn
[34] Keur de cursus Stralingshygiëne
[35] Snijden zonder grenzen Traumastage in Kaapstad
[38] Proefschrift - Over wonden en
breuken
[40] Enquête - Nederlandse Richtlijn
Proctologie: bespreking
enquête behandeling van
haemorrhoïden, fistulae ani en
fissura ani
[43] Casus - Necrotische wond na
trauma
[45] De truc - De stip van Wouter
[46] Cartoon
[47] De complicatie - Een zeldzame,
maar ernstige complicatie van
het laparoscopisch plaatsen van
een CAPD-katheter
[48] Casus - Zeldzame oorzaak
perforatie ileostoma
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 3
[50] Casus - Een gecompliceerde
proximale falanx fractuur van de
hallux
[52] Onderzoek - De invloed van
endoveneuze lasertherapie
op klachten van de onderste
extremiteit bij patiënten met
varices
[56] Foto - Totale deglovement van een
ringvinger na ring-avulsieletstel
[57] Historie - Ontmannen
[58] Recensie - Canon van de
Heelkunde
[59] Column - Halfkunde
[60] Personalia
[61] Overleden en In memoriam
[62] Colofon
3
22/02/14 4:31 AM
Van de voorzitter
Tijd voor Kwaliteit 2.0: niet alleen meer,
maar vooral ook beter
mijn kaken. Want totaal geen kwaliteit
geleverd.
Wat is dan eigenlijk goede kwaliteit, hoe
meten we dat, en hoe verbeteren we dat?
Een belangrijke verbeterslag in deze is
onbetwistbaar geweest het formuleren
van wetenschappelijk onderbouwde
minimumnormen voor complexe chirurgie. Maar aantallen op zich bieden
natuurlijk geen enkele garantie voor
kwaliteit, dat heeft ook deze mijnheer
mij in ieder geval wel weer duidelijk
gemaakt. Kwaliteit gaat immers nadrukkelijk ook over aandacht, betrokkenheid,
teamgeest, samenwerking en verantwoordelijkheidsgevoel. Maar hoe moet je dat
nu meten en verbeteren? Hoe krijgen we
daar de noodzakelijke focus op?
Robert Pierik, voorzitter NVvH
Onze Vereniging heeft de afgelopen jaren
zeer veel waardering gekregen voor het
actieve, integrale kwaliteitsbeleid dat zij
voert. En terecht. Chirurgen lopen hiermee in Nederland immers ver voorop.
Maar toch….
Recent was ik helaas betrokken bij een
zeer ernstige en volledig terechte klacht
van een patiënt in mijn eigen ziekenhuis.
Hoewel wij aan alle actuele criteria voor
goede en verantwoorde zorg voldeden
en voldoen, was bijna alles misgegaan
wat maar mis kon gaan. Zijn afsluitende
woorden bij de klachtenfunctionaris
dreunden lang bij mij na: “Kijk, dat
jullie fouten maken, dat begrijp ik, dat
vind ik misschien ook nog niet eens het
ergste. Maar ik voel me vooral in de steek
gelaten door jullie, door iedereen in dit
ziekenhuis!” Dus: alle lintjes, meer dan
genoeg aantallen, moderne zorgpaden,
multidisciplinaire poli’s en besprekingen, gedifferentieerde en gecertificeerde
chirurgen en lovende visitatierapporten
ten spijt: ik zat met het schaamrood op
4
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 4
Ik denk (en zeer velen met mij zo bleek
de afgelopen maanden) dat het stapsgewijs verhogen van het minimum aantal
slokdarmen per kliniek van 20 naar 30,
en dan wellicht ooit eens van 30 naar
34, niet de te volgen weg is. Nog los van
de onmogelijkheid dit ooit voldoende
solide wetenschappelijk te onderbouwen.
Kwantiteit biedt helaas geen garantie voor
kwaliteit, hoewel aan de andere kant juist
wij chirurgen als geen ander weten dat
hoe vaker je (team) iets doet, hoe beter je
(team) daarin wordt.
Die minimumnormen waren een stap, een
zeer belangrijke en noodzakelijke stap,
maar zijn niet de weg waarop verdere, ware
en onderbouwde kwaliteitsverbetering tot
stand gebracht kan worden. Was het maar
zo eenvoudig. Nee, kwaliteit van zorg zal
steeds vooral moeten gaan om uitkomsten
van die zorg. Daarvoor is allereerst een
betrouwbaar, onderling vergelijkbaar en ter
zake doend registratiesysteem noodzakelijk. Daarop hebben wij allen in Nederland
dan ook krachtig en voortvarend ingezet.
De uitkomsten van deze registraties zullen leiden tot verdere verbetering van de
zorg waar mogelijk, en zeer waarschijnlijk
ook tot verschuivingen van patiëntenstromen wanneer daar voor de dokter of
de patiënt voldoende reden toe is. De
uitkomsten van deze registraties moeten
daarvoor dan wel bekend en openbaar
worden gemaakt, aan onszelf maar uiteraard vooral ook aan onze patiënten. Niets
stimuleert verbetering in de kwaliteit van
zorg immers zo snel als transparantie.
Dat gaan we dus dan ook doen, nadat we
dit jaar daarvoor de laatste nog noodzakelijke tussenstap hebben genomen; die
van de dataverificatie. Onder het mom:
high trust, high penalty. Het is immers
een zaak van levensbelang. U heeft hier
veel tijd en energie in gestoken, en de tijd
van oogsten nadert nu gelukkig met rasse
schreden.
Uiteraard zullen de belangrijkste uitkomsten hiervan een directe relatie moeten
hebben met de postoperatieve morbiditeit
en mortaliteit. Daar moet het alleen niet
bij blijven. Want als ik nog even terug mag
naar die patiënt uit Zwolle moeten we
ook in ons oordeel over de kwaliteit van
zorg die patiënt zelf betrekken (PROM’s:
patient reported outcome measures).
Als we dat voor elkaar kunnen krijgen,
dan mogen we oprecht van kwaliteit 2.0
spreken.
Blijft overigens open de vraag hoe dan de
toekomst van de ziekenhuiszorg er over
5 jaar uit zal zien. Die zal zich ongetwijfeld, en met name (maar niet alleen) om
redenen van doelmatigheid, kenmerken
door verdere concentratie, en daarmee
samenhangend de noodzaak tot nog intensievere regionale samenwerking.
Ziektekostenverzekeraars willen dat en ook
patiëntenverenigingen willen dat.
Dan zullen er in Nederland ook zeker geen
25 ziekenhuizen meer zijn waar slokdarmchirurgie verricht wordt. Waar dan nog wel
zal bepaald moeten worden aan de hand
van een breed gedragen visie waar hopelijk
niet zozeer de poldergeest maar vooral het
gezonde verstand leidend is.
nederlands
nederlands
tijdschrift
tijdschrift
voor
voor
heelkunde
heelkunde
- jaargang
- jaargang
2223
- nummer
- nummer
1 -1 februari
- maart 2014
22/02/14 4:31 AM
Nieuws
Cursus Positionering Chirurg start in april
In 2015 zullen er in de medisch-specialistische zorg een aantal
wijzigingen op juridisch en financieel gebied ingevoerd worden. Hierover is al geregeld met de leden gecommuniceerd.
Wij verwachten dat de NZa vlak voor de zomer de bijbehorende regelgeving kenbaar maakt. Inmiddels hebben ook het
Ministerie van Financiën, de Orde van Medisch Specialisten en
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen meer duidelijkheid
gegeven over de fiscale consequenties.
Om u maximaal voor te bereiden op de veranderingen in 2015
organiseren wij op 2 en 9 april speciale cursusdagen rondom dit
thema. Het doel is om u inzicht te geven in de bepalende factoren voor een goede positionering van de chirurg in het collectief
en/of het ziekenhuis.
Onderwerp: Integrale bekostiging en positionering 2015
Datum:
Woensdag 2 april & Woensdag 9 april (max. 50
personen per avond)
Tijdstip:
16:00 tot 21:00 uur
Locatie:
Domus Medica te Utrecht (zaal wordt later
bekend gemaakt)
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 5
Tijdens deze cursus staan verschillende onderwerpen gepland:
1. Veranderingen in 2015
Integrale bekostiging, coöperatie, loondienst en regionale
samenwerking.
2. Positionering van chirurg binnen ziekenhuis en collectief
Selectief contracteren, reglementen & besluitvormingsprocessen, onderhandelingsvelden, toelatingsovereenkomsten en de
service-level agreement (SLA).
3. Onderhandelingen
Zorgprofielen, kostprijzen, stakeholders en
onderhandelingsstrategieën.
Het bestuur van de NVvH en de BBv zijn van mening dat een goede
positionering van de chirurg in het collectief van cruciaal belang is
voor uw toekomst. Zij achten deze cursus dan ook zeer belangrijk.
Wij vragen u dan ook tijd vrij te maken en minimaal één persoon
van uw maatschap naar een van deze dagen te sturen. In het bijzonder nodigen wij ook uw maatschapsmanager uit om u te vergezellen.
U kunt zich aanmelden via de website. Voor eventuele vragen kunt u
contact opnemen met de BBv ([email protected]).
Mike Hogervorst, voorzitter BBv
Robert Pierik, voorzitter NVvH
5
22/02/14 4:31 AM
Kwaliteit
Dataverificatie DICA-registraties van start!
In november 2012 besloot de Algemene Ledenvergadering van de NVvH op
het lustrumcongres in Rotterdam, dat wij als chirurgen onze uitkomsten van
zorg openbaar willen maken. Een historisch besluit, niet eerder door een
wetenschappelijke vereniging genomen. We stelden hiervoor het model van
‘getrapte transparantie’ vast, waarbij in het eerste jaar van de kwaliteitsregistratie
alleen ‘deelname’ een indicator is, maar in het tweede jaar procesindicatoren
openbaar worden en in het derde jaar ook de daadwerkelijke uitkomsten van zorg.
Als voorwaarde voor deze laatste stap werd gesteld: een onafhankelijke check van
de juistheid van de gegevens in elk ziekenhuis dat aan de audit deelneemt.
Michel Wouters, secretaris Kwaliteit NVvH
Waarom heeft het zo lang
geduurd?
Voor het verifiëren van gegevens moeten
personen die niet op de loonlijst van het
desbetreffende ziekenhuis staan, toegang
krijgen tot patiënteninformatie in status of
EPD. Ten eerste was dit niet afgesproken
in de overeenkomsten die DICA met de
deelnemende vakgroepen had. Bovendien
heeft DICA vanuit de privacywetgeving
alleen de beschikking over databases,
waarin de patiëntidentificerende gegevens
zijn verwijderd, waardoor ‘teruggaan’ naar
de status niet mogelijk is. De identificerende gegevens zijn echter wel beschikbaar
bij de bewerker (MRDM) in de zin van de
Wet bescherming persoonsgegevens waar
de gegevens voor de clinical audit van elk
deelnemend ziekenhuis afzonderlijk worden bewaard en geanonimiseerd alvorens
DICA er de beschikking over krijgt. De
bewerker (MRDM) is daarom de ideale
partij om de dataverificatie in de ziekenhuizen op patiëntniveau uit te voeren.
In het afgelopen jaar is daarom hard
gewerkt aan een nieuw DICA-reglement
en bijbehorende overeenkomsten waardoor
controle op de door het ziekenhuis ingevoerde gegevens, binnen de grenzen van de
privacywetgeving, uitdrukkelijk mogelijk is.
Deze documenten zijn niet alleen voorgelegd
aan het NVvH-bestuur, maar ook aan de
branchevereniging van ziekenhuizen (NVZ/
NFU) en aan Zorgverzekeraars Nederland.
Er heeft onafhankelijke juridische toetsing
6
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 6
plaatsgevonden, waarna alle partijen hebben
ingestemd met het nieuwe DICA-reglement
en de bijbehorende overeenkomsten
Hell of a job
Als je er over nadenkt is dataverificatie ‘a
hell of a job’. Alleen een steekproefsgewijze
controle, zoveel mogelijk gebruikmakend
van bestaande vergelijkingsgegevens en
gericht op de uitkomsten waar het echt om
gaat, is realiseerbaar. Dat kost bovendien
geld, want naar verwachting zijn twee
datamanagers een jaar bezig om alle ziekenhuizen te bezoeken.
SKMS aanvraag
De NVvH heeft een aanvraag gedaan bij
de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch
Specialisten (SKMS) om de dataverificatie
van de DSCA als innovatief kwaliteitsproject gehonoreerd te krijgen. Dit is gelukt,
waarbij bleek dat veel wetenschappelijke
verenigingen geïnteresseerd zijn in het
systeem dat de NVvH hier voor op gaat
zetten. Allerlei databases, zoals de landelijke
medische registratie (HSMR), de VEKTIS
database (Praktijkvariatie) en de Nederlandse
Kanker Registratie (Overlevingscijfers)
worden gebruikt om onze kwaliteit te vergelijken, maar een onafhankelijke audit op
de juistheid van de gegevens wordt zelden
uitgevoerd. Bovendien, wat doe je met de
resultaten? Wanneer is er sprake van een
vergissing en wanneer van fraude? En wat
moeten de consequenties zijn? We gaan het
allemaal uitvinden, niet alleen voor onszelf,
maar ook voor onze collega’s medisch specialisten, in het kader van het gehonoreerde
SKMS-project.
Wat kunt u verwachten?
De NVvH wil geen politieagent zijn, die
om het hoekje staat te wachten tot u een
overtreding maakt. De inzet is positief! Wij
bieden de ziekenhuizen aan hun data te
laten controleren, nadat zij zich zelf ervan
hebben verwittigd dat de juiste gegevens
zijn ingevoerd. Deze gegevens worden voor u
en voor de buitenwereld – zorgverzekeraars,
patiëntenverenigingen – veel meer waard
nadat zij onafhankelijk zijn geverifieerd.
Voor het verkrijgen van dit kwaliteitsstempel
vragen wij de ziekenhuizen twee dingen. Ten
eerste om volgens een van tevoren vastgelegd format, gebaseerd op de inclusiecriteria
van de audit, gegevens uit de Nederlandse
Kanker Registratie op te vragen en beschikbaar te stellen aan het verificatie-team.
Ten tweede om de leden van dit team op
een vooraf afgesproken datum toegang te
verlenen tot het EPD, onder begeleiding
van uw secretaresse, een verpleegkundig
specialist of u zelf. Vanzelfsprekend zal
dit plaatsvinden binnen de kaders van de
privacywetgeving, waarbij een tijdelijke
aanstelling en geheimhoudingsverklaring
van de leden van het verificatieteam mogelijk onderdeel van de procedure uit zullen
maken. Hier wordt u later nader over
geinformeerd.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
Toetsingscommissie
Geen enkel ziekenhuis zal gevrijwaard zijn
van discrepanties tussen de ingevoerde
auditgegevens en de bevindingen van het
verificatie-team. Daarom zal er ook voor
wat betreft de verificatie ‘benchmarking’
plaatsvinden tussen ziekenhuizen en zal de
mate en richting van de registratie-bias als
graadmeter worden gehanteerd. Een toetsingscommissie met leden van binnen en
buiten de NVvH zal zich buigen over de
interpretatie van de gevonden discrepanties
en rapporteren aan DICA en het bestuur
van de NVvH.
Transparantie
Deelname aan een professioneel
kwaliteitssysteem met transparante verantwoording naar buiten wekt onderling
vertrouwen bij collega’s, onze patiënten
Ingezonden
Nieuws
Naschrift
Nieuwsbrief NVGIC
Ik ben opgelucht en blij, dat naar aanleiding van mijn ‘oud zeer’, prof. dr.
H.W. (Huug) Tilanus een diepgaand
archiefonderzoek heeft laten verrichten
naar de eerste Nederlandse transhiatale
oesophagusresectie. Daarbij is de waarheid eindelijk aan het licht gekomen
omtrent de Rotterdamse primeur op
10 juli 1984, meer dan een jaar voor de
z.g. ‘Twentse Primeur’. Bij deze bied ik
mijn excuses aan voor het feit dat mijn
onrechtmatige claim gedurende 28 jaar
heeft kunnen voortbestaan. De vraag is
nu wel waarom de eerste Rotterdamse
Academische casus niet geïncludeerd is
in de vergelijkende studie.
Afsluiting vijfde lustrum
Op 8 november vond het afsluitend lustrumcongres ‘Extremes in GI Surgery’
plaats in Club AIR te Amsterdam.
GE-chirurgen uit heel Nederland en
enkele internationale sprekers gaven uiteenlopende voordrachten over ‘extreme
onderwerpen’ binnen de Gastro-Intestinale
chirurgie. De dag werd bezocht door 140
man en is als een groot succes ervaren.
Overigens is een deel van mijn ‘oud
zeer’ nog intact vanwege het feit dat
destijds mijn voordracht voor de plenaire Heelkunde vergadering werd
afgewezen op oneigenlijke gronden
(o.a.‘te specialistisch’). Tot mijn verbazing mocht de Rotterdamse Academie
toen wel een voordracht houden over
hetzelfde ‘specialistische’ onderwerp.
Verdeel en heers. In de huidige tijd
zouden deze voordrachten dankbaar
als een prikkelende, innovatieve combinatie zijn aangekondigd.
J.W. (Hans) van den Heuvel MA,
chirurg in ruste
Literatuur
1. Heuvel van den JW, Primeur, Nederlands
Tijdschrift voor Heelkunde 2013; 22,2, p.6
2. Tilanus, HW, Ingezonden, Nederlands
Tijdschrift voor Heelkunde 2013; 22,6, p.8
Na het geslaagde openingscongres
‘Borders & customs in colorectal surgery’ op de voorjaarsvergadering van de
NVGE op 21 maart en een spetterende
lustrumreis ‘Crossing Borders in GI surgery’ naar Berlijn van 26-28 juni kunnen
wij hiermee terugkijken op een prachtig
vijfde NVGIC-lustrum. Onze grote
dank gaat dan ook uit naar de leden van
de Lustrumcommissie: Tom Karsten,
Ronald van Dam, Joos Heisterkamp,
Helma van Grevenstein, Jennifer
Schreinemakers, Emiel Verdaasdonk, Peter
van Duijvendijk, Anthony van der Ven en
Gijs Patijn.
Erelidmaatschap Cuesta en Eeftinck
Schattenkerk
Op 8 november vond tevens een korte
Algemene Leden Vergadering plaats die
in het teken stond van de benoeming
van twee nieuwe NVGIC-ereleden. Na
een laudatio door respectievelijk collegae Gisbertz en De Vries ontvingen
prof. dr. Miguel Cuesta (VUMC) en
dr. Marinus Eeftinck Schattenkerk
(Deventer Ziekenhuis) de eervolle titel
en bijbehorende legpenning wegens
hun grote inzet voor de vereniging
en de Gastro-Intestinale chirurgie in
Nederland.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 7
en maatschappij. Als chirurgen zetten we
hiermee een belangrijke stap naar transparantie van uitkomsten van zorg, zoals
we dat onderling afgesproken hebben.
Wij hopen dan ook dat u enthousiast
deelneemt aan de dataverificatie om
volgend jaar het groene vinkje achter
uw uitkomstgegevens te kunnen zetten:
hoge kwaliteit boven alle twijfel verheven!
Onderwijs
In navolging van de succesvolle ‘NVGICdagen’ afgelopen maart zal dit jaar wederom
een tweedaagse cursus plaatsvinden voor
5e/6e jaars differentianten GE/Oncologie
in het kader van het CASH-3 onderwijs.
De cursus op 13-14 juni wordt ditmaal
georganiseerd in samenwerking met de
NVCO en vanuit de NVGIC ligt de
nadruk op colorectale chirurgie. Daarnaast
worden de voorbereidingen getroffen voor
de OCEH laparoscopie-cursus voor 6e jaars
differentianten. Over beide cursussen volgt
binnenkort nadere informatie per email.
Voorjaarscongres NVGE
Donderdag 20 en vrijdag 21 maart zullen
in het teken staan van de voorjaarsvergadering van de NVGE in Veldhoven.
Op beide dagen zijn er sessies met vrije
voordrachten van de NVGIC waar dit
jaar wederom veel abstracts voor zijn ingestuurd. Op donderdag is de inbreng van
de NVGIC het grootst en organiseert de
Werkgroep Coloprotocologie twee interessante symposia: ‘Anussparende chirurgie tot
rectumsparende endocopie’ en ‘Uitkomsten
en transparantie van de colorectale diagnostiek en chirurgie’. Het streven is om
de komende jaren de eerste dag van het
NVGE voorjaarscongres standaard NVGIC
symposia te organiseren, onder auspiciën
van de verschillende werkgroepen.
Wij hopen u de komende maanden te
begroeten op de bovenstaande NVGIC
activiteiten!
Namens het NVGIC-bestuur,
Hjalmar van Santvoort, assistent bestuurslid NVGIC
Tom Karsten, secretaris NVGIC
7
22/02/14 4:31 AM
Geboren
De Flexibele Patch
die de Bloeding Sealt
b
Snelle en effectieve hemostase1
b
Klaar voor gebruik1
b
Stevige hechting aan weefseloppervlak1
b
Optimale Flexibiliteit1
b
Eenvoudige applicatie1
Referentie:
1 HEMOPATCH Sealing Hemostat Instructions for Use. Zürich, Zwitserland: Baxter Healthcare SA; 2013.
b
Baxter B.V.
Kobaltweg 49
3542 CE Utrecht
p +31 (0)30 2488 911 f +31 (0)30 2411 755
[email protected]
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 8
NL/BS/BS/2013/127 - Date of creation/review: Oct 2013
22/02/14 4:31 AM
THEMA: Algemene chirurgie
Eens geleerd, altijd gedaan?
De toekomst van de algemene chirurgie staat ter discussie. Al langer wordt
hier door velen over nagedacht, maar het staat nu prominent op de agenda.
Aanleiding zijn de centrale vragen: “Wat is eigenlijk anno 2014 nog “algemeen”
en hoe organiseren we deze zorg? De certificering van de subspecialismen heeft
dit hoger op de agenda gezet en het roept ook voortdurend nieuwe vragen op.
Het onderwerp is van groot, belang want het raakt vrijwel iedereen; de algemene
chirurgie is nog altijd de core business van de perifere ziekenhuizen. Een
introductie van het thema.
Door: Gijs Patijn
Consensus over wat er moet gebeuren
is nog niet in zicht, zo bleek op de afgelopen Najaarsvergadering. De discussie
was toen ook nog onvoldoende breed
gevoerd. Intussen werd er tijdens diezelfde
vergadering een belangrijke nieuwe norm
geaccordeerd: “24/7 worden complexe
chirurgische behandelingen door daartoe gecertificeerde chirurgen uitgevoerd”.
Hoewel de praktische uitwerking nog niet
duidelijk is, waren de leden het hiermee
eens. Hoe je het ook wendt of keert, men
voelt wel aan dat dit een kwaliteitsslag
betekent. Ook patiënten en verzekeraars
zullen deze benadering ongetwijfeld toejuichen. Maar het heeft wel grote impact
op de organisatie van de acute zorg in de
periferie. Zeker als je tegelijkertijd ook nog
de definitie van complexe versus algemene
chirurgie gaat bijstellen.
De discussie moet zorgvuldig gevoerd worden, en hierbij zijn vier “hoofdvragen” te
onderscheiden:
1. Wat is anno 2014 complex en wat is
nog algemeen? Het beeld hiervan is aan
het schuiven. Subverenigingen denken
na over wat ze verstaan onder specifiek
gecertificeerde (gedifferentieerde) zorg.
Het voorstel van de NVT op de najaarsvergadering om de behandeling van
de heupfractuur voortaan niet meer te
beschouwen als algemene chirurgie kon
om begrijpelijke redenen niet op brede
steun rekenen. Toch is de alleskunner en
allesdoener een uitstervend ras. Hoeveel
vaat- en GE-differentianten binnen
SCHERP doen nog zelfstandig een kophals? De tijd zal het vraagstuk vanzelf
oplossen. Het is de vraag hoe hier in de
tussentijd mee om te gaan, zeker ook in
de dienst (zie boven: de 24/7 norm).
2. Hoe zou de algemene chirurgie het beste
georganiseerd kunnen worden? Wie is
eindverantwoordelijk? Moderne zorg
vraagt immers een probleem-eigenaar,
kwaliteitscycli, nascholing en innovatie.
En je moet voldoende aantallen blijven
opereren om het bij te houden. Er zijn
twee scenario’s geschetst door voormalig
secretaris Grard Nieuwenhuijzen: zie
het kader op de volgende bladzijde en
de link. Maar daarnaast zijn veel meer
mogelijke oplossingen en scenario’s te
bedenken
3. Zou een (nieuw) aandachtsgebied “algemene chirurgie” gecertificeerd moeten
worden, en zo ja, hoe? Nadat de subverenigingen hebben bepaald wat nog
“algemeen is”, blijft het natuurlijk nog
steeds een breed vakgebied. In een tijd
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 9
waarin we ons hebben gecommitteerd
aan certificering en normering van zorg,
kan de algemene chirurgie hierin niet
achterblijven. Een gedachte zou zijn om
alle huidige chirurgen en iedereen die
SCHERP jaar 1 t/m 4 heeft doorlopen
te certificeren als algemeen chirurg. En
indien de chirurg aantoonbaar actief
is gebleven in de algemene chirurgie,
wordt men na 5 jaar hiervoor ge-recertificeerd. Of moet de algemene chirurgie
een aparte differentiatie (5e en 6e jaar)
worden?
Na heroverweging van wat complex is en
wat algemeen en na verdeling over de subverenigingen, kan de situatie ontstaan dat
bekwame chirurgen uit een andere subdiscipline formeel niet meer gecertificeerd zijn
om bepaalde operaties te doen. Hiermee
zou veel lokale en/of persoonlijke expertise
verloren gaan. Wat is een geschikte structuur om dit op te lossen?
In dit nummer komt de algemene chirurgie zeer ruim aan bod. We hebben
geprobeerd het onderwerp zo breed
mogelijk te behandelen. Vele academisch-,
STZ- en perifere chirurgen hebben we aan
het woord gelaten over tal van aspecten die
van belang zijn of kunnen zijn bij de overdenking van deze problematiek.
9
22/02/14 4:31 AM
“Laten we vooral flexibiliteit in het
systeem houden”
Als aftrap van de discussie in dit themanummer spraken we met professor Jean
Klinkenbijl en professor Laurents Stassen over de toekomst van de algemene
chirurgie en over certificering. Beiden waren vanaf het eerste uur betrokken bij
het certificerings- en normeringsbeleid. Beiden zijn nu werkzaam in de academie,
en voorheen in een groot perifeer ziekenhuis. Nadrukkelijk vroegen we hier om
hun persoonlijke mening, en niet om die vanuit een commissie of subvereniging.
Door: Gijs Patijn
Waarom is er volgens jullie nu de behoefte
ontstaan om de definities van complexe
versus algemene chirurgie bij te stellen,
en meer ingrepen te verdelen over de
subspecialismen?
Klinkenbijl: Eigenlijk is het andersom
gegaan. Er kwamen steeds meer berichten
dat volume en outcome er wel degelijk toe
deden. Birkmeijer en Gouma hebben al
jaren terug een onderbouwing gegeven dat
met name bij complexe chirurgie volume
mede bepalend is. Vanzelfsprekend werd
dat met argusogen bekeken. Maar diep in
ons hart wisten we ook wel dat dit opgeld
zou doen, simpelweg door je eigen resultaten te spiegelen. En was het ook niet zo dat
als je 100 liesbreuken opereert dat lekkerder gaat dan bij een aantal van 10 per jaar?
inslag, wie stelt de indicatie, wie heeft de
ervaring die nodig is om die ‘eenvoudige’
diagnose te stellen en het probleem te verhelpen? De doorgedifferentieerde chirurg
zal het niet meer weten, en de ervaring van
de algemeen chirurg wordt allengs minder. Dus toch de differentiatie algemene
heelkunde? Wat ons persoonlijk betreft: ja
en VOORAL als gerespecteerd vakgebied!
Als dit het uitgangspunt is, komen we er
samen wel uit hoe we ervoor zorgen dat
ook voor dit vakgebied de wetenschap
wordt beoefend en de kwaliteit is geborgd.
Deze taken kunnen we in een aparte
subvereniging of bij de bestaande subs
onderbrengen. Dat is een structuurvraag
die we beantwoorden nadat we het over
Stassen: Omdat we gefocust hebben op de
complexe chirurgie. Dáár wilden we kwaliteit garanderen. Met die aandacht kwam
bloot te liggen dat we probleemeigenaren
missen voor de algemene ingrepen. Terwijl
daar de kwaliteit natuurlijk net zo goed
gegarandeerd moet zijn. En dan komt de
discussie: hoe regelen we dat?
Wat denken jullie dat er bij scenario 1
over zou moeten blijven in de categorie
“algemeen” en wie zou voor die zorg eindverantwoordelijkheid moeten dragen en
kwaliteitscycli verzorgen?
Klinkenbijl: Ik denk dat bij verdeling van
de algemene heelkunde hiaten overblijven,
met name op het gebied van helicopterview. Wie heeft straks nog een algemene
10
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 10
Jean Klinkenbijl
de inhoud eens zijn. Het komt vast aan de
orde op de Beleidskaderdag op 31 maart.
Stassen: Wat overblijft moeten de
subverenigingen bepalen. De verantwoordelijkheid qua richtlijnen, normen en
kwaliteitscontrole ligt bij die subs. Qua
lokale implementatie bij de vakgroepen/
maatschappen.
Welk scenario zien jullie als beste
alternatief wat betreft de eindverantwoordelijkheid voor de algemene chirurgie? Of
zien jullie nog andere alternatieven?
Klinkenbijl: Misschien moeten we accepteren dat de een hoogcomplexe chirurgie
heel ‘gaaf ’ vindt en de ander een absolute
topper is in laagcomplexe zorg, zoals in
liesbreukstraten of obesitaschirurgie. En als
we ons realiseren dat we met de 2e categorie veel betekenen voor een grote groep van
onze patiënten, dan kunnen we ophouden
met het ‘minderwaardig-vinden’ van de 2e
categorie. Kun je ook verzinnen dat de ene
AIOS helemaal ‘klaar’ is voor die 2e categorie? En de andere wel doorgaat met een
differentiatie in die specifieke zorg? Of nog
heftiger: laat de nieuwe AIOS maar solliciteren in jaar 4, en afhankelijk van de plaats
die hij of zij zoekt, hem of haar meteen
laten beginnen in de algemene praktijk of
zelfs de differentiatie algemene heelkunde
laten volbrengen. En een andere AIOS
voor de hoogcomplexe zorg nog twee differentiatiejaren laten volbrengen, als deze
weet dat hij of zij in dat vakdeel aan de slag
gaat. Hij heeft de baan al tenslotte. Dat is
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
SCHERP 1 t/m 4)? Hoe breed zouden de
bevoegdheden van deze algemeen chirurg
moeten of kunnen zijn? Op welke manier
zou deze chirurg inzetbaar kunnen zijn in
de diensten? Wie zouden dit willen doen,
en is er denk je behoefte aan een dergelijke
algemeen chirurg in maatschappen?
Klinkenbijl: Jazeker, natuurlijk is daar
behoefte aan, dat staat als een paal boven
water. Maar nogmaals, niet als tweedekeus-chirurg, maar als algemeen chirurg,
trots, gerespecteerd en staand voor zijn
vak. En ja, als we vier jaar te weinig
opleiding vinden, dan snel de differentiatie algemene heelkunde maken voor jaar
vijf-zes van de opleiding. SCHERP wat
scherper dus.
Laurents Stassen
niet morgen te regelen, maar in een ingroeimodel zeker wel mogelijk. Want zeg nou
zelf, of je aanstaande maat nu 28 is of 30, het
blijft diezelfde persoon die je graag in je team
wilt hebben. Kortom, wees niet zo star en
conservatief, zoek je maat eerder uit en leidt
hem of haar op zoals je team het hebben wil.
Stassen: Scenario 3: basisopleiding algemene chirurgie na vier jaar afsluiten met een
C-formulier. Daarna volgt de differentiatie
met een aparte aantekening. De verantwoording voor de algemene chirurgie blijft
wel verdeeld zoals in scenario 1 geschetst.
Scenario 3 betekent dat niet iedere chirurg die algemene chirurgie wil doen op
excellent niveau, de ballast van verdere differentiatie hoeft mee te nemen. Excellent:
dat kan in setting Maljers of Winter, maar
net zo goed in short stay setting zoals een
aantal ziekenhuizen dit al goed voor elkaar
hebben. Ik kan me goed voorstellen dat
er jonge of aankomend chirurgen zijn die
dit een aantrekkelijke toekomst vinden.
Een dikke 10 jaar geleden was ik betrokken bij het aanstellen van een fulltime
mammachirurg. We waren onzeker of daar
belangstelling voor was. Zie nu eens hoeveel van deze chirurgen met toewijding en
op hoog niveau dit vak bedrijven.
Als we een nieuw aandachtsgebied algemeen chirurg instellen, hoe lang moet deze
opleiding duren? Moet het een volwaardige
differentiatie zijn, of kan het korter (bijv
Stassen: Ik ga voor scenario 3. Er is geen
reden om voor puur de algemene chirurgie
een opleiding van zes jaar te volgen. Een
dergelijk chirurg kan breed bevoegd zijn
op het gebied van de algemene chirurgie.
Mits hij/zij voldoet aan de kwaliteitsnormen die we daarvoor stellen. Natuurlijk
zijn er vragen. Inzetbaarheid in de dienst
zal beperkt zijn. En mocht op latere leeftijd
uitbreiding van het pallet gewenst worden:
kan dat, en hoe?
Klinkenbijl: Dat is een immens probleem,
want of de chirurg moet meer reizen of
de patiënt. En beiden vinden dat niet fijn.
Anderzijds, alle zorg op topniveau om de
hoek, dat zit er niet meer in. Dus ja, regionaliseren waar het kan, en centreren waar
nodig. Met een dusdanige spreiding dat
elke patiënt de beste zorg krijgt en de chirurg zijn of haar vak uitstekend kan blijven
uitvoeren en invullen.
Stassen: Voor mij staat vast dat 24/7 hoge
kwaliteit geleverd moet worden. En dat
niet iedere chirurg meer alles kan of moet
willen doen. Die ontwikkeling zet zich
Scenario 1: Volledig gedifferentieerde heelkundige zorg
Algemene chirurgie wordt verdeeld over de differentiaties, met nog een beperkt aantal
aan ingrepen dat als “algemeen” wordt bestempeld. Deze categorie mag door iedere
(bekwame) chirurg worden uitgevoerd. Eindverantwoordelijkheid ligt na verdeling bij
de differentiaties.
Vaatchirurgie
Oncologische
chirurgie
AC
AC
Gastrointestinale
chirurgie
Trauma chirugie
AC
Kinderchirurgie
AC
AC
Longchirurgie
AC
Scenario 2: Aparte Certificering Algemene Chirurgie
Invoering van een apart certificaat Algemene Chirurgie (met hercertificering) om de
kwaliteit van de handelingen die daaronder vallen te waarborgen. Algemeen chirurgische aandoeningen vallen onder verantwoordelijkheid van de algemeen chirurg.
Algemene
chirurgie
Vaatchirurgie
Oncologische
chirurgie
Gastrointestinale
chirurgie
Trauma chirugie
Kinderchirurgie
Longchirurgie
http://www.heelkunde.nl/nvvh/besloten_stukken3/2_einde-van-de-algemene-chirurgieu-bepaalt?objectSynopsis=#Xfbnn-zWa2eAtPgJYruAtQ
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 11
De 24/7-norm gecombineerd met het
verder “door-differentiëren” van bepaalde
veelkomende aandoeningen heeft grote
impact. Hoe kunnen kleine perifere maatschappen een volledig gedifferentieerde
dienst in de lucht houden? In essentie gaat
het hier om de vraag of we in regionale
samenwerkingsverbanden naar een dekkende gedifferentieerde dienstenstructuur
moeten. Dat terwijl we in een tijd leven
waarin verzekeraars spreken over het
landelijk verminderen van het aantal
volwaardige 24/7 eerstehulpposten. Wat
vinden jullie hiervan?
11
22/02/14 4:31 AM
door. Regionale samenwerking is onvermijdelijk. Dus niet meer alle zorg op de hoek.
De patiënt of de dokter zal moeten reizen.
Dit heeft logistieke en budgettaire consequenties die wij en de politiek nu nog niet
in detail kunnen overzien. Maar politiek
en verzekeraars zullen deze ontwikkelingen
moeten faciliteren.
Er zijn chirurgen, die uitsluitend in een
liesbreuk- of procto-centrum werken. Dit
zijn in feite “gespecialiseerde” algemeen
chirurgen. Onder welke noemer moeten
we hen in de toekomst gaan certificeren?
Klinkenbijl: Dat hangt ervan af wat we
met z'n allen bedenken wat daar thuishoort. En noem de algemene heelkunde
de grote kaart. Dat klopt nog ook,
die zijn veel generalistischer en breed
georiënteerd. De supergespecialiseerde
chirurg hanteert dan de kleine kaart,
namelijk zijn of haar superspecialisatie,
vaak slechts één aandoening of soort van
pathologie.
Stassen: Als hun palet zich beperkt tot
chirurgie die in de opleiding in de eerste
vier jaar al tot D-niveau geleerd wordt:
als algemeen chirurg. Met mogelijk een
aantekening tot welk deel van de algemene chirurgie hij/zij zich beperkt.
Zitten we vast aan de indeling in differentiaties of moeten we ons ook kunnen
bekwamen in deelgebieden buiten onze
differentiatie? Bijvoorbeeld de vaatchirurg
die ook hoofd-halschirurgie wil doen.
Klinkenbijl: Dat zal geheel afhangen
van de behoefte van de vakgroep of
maatschap. En als je dus op tijd je maat
uit gaat kiezen, lever je maatwerk af voor
je eigen situatie. Nog los van diegene die
tijdens zijn carrière wordt geconfronteerd
met de wens van de groep dat hij of zij
– door wegvallen van een andere maat –
iets ‘nieuws’ moet gaan doen. En dat zal
betekenen dat we als voorzitters van de
Commissie Normering & Certificering
met de subverenigingen tot een werkbare
en acceptabele oplossing moeten komen
voor de certificering van deze wensen.
Dat is in te vullen in onze ogen.
Stassen: Dit moet mogelijk zijn. Laten
we vooral flexibiliteit in het systeem
12
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 12
houden. Lokale of persoonlijke expertise
kan zo behouden blijven. En een specifieke organisatie binnen een maatschap
evenzo. Of dit op termijn werkbaar en
gewenst blijft, is nu niet te overzien.
Maar niet bij voorbaat “neen”.
Moeten we daarom deelcertificaten introduceren? In de Angelsaksische landen
bestaan binnen de GE-chirurgie al sinds
vele jaren de deelgebieden Upper GI,
Colorectal, HPB, en Breast/Endocrine.
De potentiële consequenties hiervan zijn
echter groot: wat als de verzekeraars
gaan eisen dat zorg alleen wordt ingekocht, indien deze uitgevoerd wordt door
een voor dat deelgebied gecertificeerde
chirurg? Mogelijk eist de maatschappij
dan ook een supergedifferentieerde dienstenstructuur met een HPB- en upper
GI-, colorectale achterwacht. Hoe ver
moeten we gaan?
Klinkenbijl: Zoals net gezegd, het
is geen makkelijke weg, maar wel te
doen, en binnen de regio is een dienstenstructuur te bedenken voor die
gedifferentieerde achterwacht. En met
wat kritisch kijken is veel van de ‘acute’
chirurgie niet echt nodig om in de avond
of nacht te opereren. Dat dat druk geeft
op het dagprogramma is waar, maar ook
daar zijn logistieke trucs voor.
Stassen: Dat kan de consequentie zijn.
We spreken dan over een ver doorgedifferentieerde praktijk. Let wel: als de
verzekeraar of de maatschappij dit gaat
eisen, zullen zij ook de uitvoering moeten faciliteren: FTE, budget.
Wat vinden jullie van een tussenoplossing: een oncologisch chirurg is
gecertificeerd en eindverantwoordelijk
voor de hoofd-halschirurgie, maar kan
binnen de maatschap onder zijn/haar
blijvende supervisie een “bekwame” chirurg uit een andere subdiscipline laten
participeren in dit deelgebied. Zou dit
systeem ook kunnen werken als “overgangsregeling” voor maatschappen, zolang
die nog geen regionale gedifferentieerde
dienstenstructuur hebben opgetuigd, bijvoorbeeld voor de heupchirurgie?
Klinkenbijl: Zeker, natuurlijk moet
dat kunnen. In principe is de AIOS of
de maat die iets nieuws gaat doen niets
anders. Voor de chirurg die iets nieuws
gaat doen, gelden dan dezelfde regels als
voor de AIOS in SCHERP, gewoon de
niveau’s A tot en met E. Onder supervisie van de gecertificeerde chirurg. Totdat
hij of zij ook de competenties heeft om
gecertificeerd te zijn. Het antwoord is
dus ja. We moeten alleen wel de definitie
‘gesuperviseerd’ goed definiëren.
Stassen: Prima plan. En let op: deze
“bekwame” chirurg zal in de uitvoer
van de chirurgie even bekwaam zijn of
worden als de chirurg-oncoloog. Ons
certificeringssysteem moet regelen dat
deze ook bevoegd is. Al zal, via scenario
1, de chirurg-oncoloog wel de eindverantwoordelijkheid blijven dragen.
Tot slot, wie van jullie opereert nog wel
eens liesbreuk? Zou je het nu zonder problemen weer gaan doen? En als de patiënt
je nu vraagt: onder welke voorwaarden zou
je dat dan willen?
Klinkenbijl: Mijn laatste liesbreukoperatie was een jaar of zes geleden
in Rijnstate, in de academie heb ik ze
nooit gedaan. En ik zou momenteel niet
de behoefte hebben dat te doen. Maar
mocht het nodig zijn in de groep, dan
na een trainingsstage en een certificaat,
wel. Maar wij zouden zelf gewoon naar
zo’n fantastische zorgstraat gaan waar
ze het met de ogen ‘dicht’ kunnen, met
uitstekende resultaten en weinig tot geen
complicaties. De algemeen chirurg met
specifieke belangstelling voor breukchirurgie. En voor de slokdarm, een ander
zorgstraatje zoeken, waar ze er 100 per
jaar doen… Waar zou jij je naaste heen
sturen tenslotte!!
Stassen: Ik, omdat ik er in de periferie
veel gedaan heb, wat niet zo heel lang
geleden is. Maar ook voor mij bestaat
een minimaal onderhoudsvolume. Welke
voorwaarden mag een patiënt stellen: een
voldoende aantal om in eerste instantie
competent te worden en daarna voldoende exposure om die competentie vast te
houden. Ik vermijd bewust de aantallen:
competenties en uitkomst moeten leidend zijn.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
Het Bosman-arrest: deelcertificaat
Algemene Heelkunde
Er is veel te doen over de invulling van ons vak in de toekomst. Steeds meer
en strengere volumenormen, centralisatie en toenemende drang (dwang?) tot
transparantie hebben tot gevolg dat de heelkunde hoogstwaarschijnlijk ingrijpend
zal veranderen. Alleen de grote vraag is: hoe? Coks Bosman (66), vaatchirurg in
ruste – hoewel dat laatste voorlopig alleen geldt voor de operatiekamer, aangezien
hij plaats heeft in tal van commissies – vindt dat het eigenlijk aan de jongere
generatie is om actief een mening uit te dragen over deze kwestie. Toch willen we
graag ook zijn mening weten.
Door: Sarah Woltz
De algemene chirurgie als apart gecertificeerde differentiatie. Robert Pierik noemde
uw idee zelfs het ‘Bosman-arrest’. Wat
omvat dat precies?
Wat zijn de voordelen van een aparte differentiatie boven het onderbrengen van de
algemeen chirurgische ingrepen onder de
verschillende bestaande differentiaties?
de kans kleiner dat de zorg voor de chirurgische patiënt in de dienst verder
fragmenteert.
Nu is het zo dat een chirurg na het afronden van de opleiding volgens ‘SCHERP’
het C-briefje krijgt, en daarnaast het certificaat voor het aandachtsgebied waarin
de laatste twee jaar gedifferentieerd is. In
de nieuwe maatschap of vakgroep moet
de jonge klare echter vaak werkzaamheden doen die vallen onder de noemer
‘algemene chirurgie’, maar die buiten
die twee differentiatiejaren vallen. Mijn
gedachte is om nieuwe chirurgen bij het
succesvol afronden van de opleiding twee
certificaten te geven: één voor de gevolgde
differentiatie, maar ook één voor de
Algemene Heelkunde, gedefinieerd door
het volgens SCHERP omschreven niveau
waarop de assistent na de eerste vier jaar
zelfstandig verrichtingen moet kunnen
uitvoeren. Als na vijf jaar de herregistratie
aangevraagd moet worden, is het ook tijd
voor hercertificering voor het aandachtsgebied. Hercertificering voor de Algemene
Heelkunde is dan ook mogelijk, mits de
chirurg aan de nog op te stellen criteria
voldoet – zoals bijvoorbeeld congresbezoeken en volumenormen. Hiermee kan
een chirurg aantoonbaar goed opgeleid
functioneren in gebieden buiten zijn
differentiatie die tot de eerste vier jaar
SCHERP behoren.
Kwaliteitscontrole buiten de differentiatie
is beter mogelijk en er blijft een gemeenschappelijke noemer bestaan. Daarbij
vermindert het de huidige mismatch tussen de vers gedifferentieerde chirurg en
de gevestigde, van oorsprong vaak algemeen chirurg die zijn differentiatie later
ontwikkeld heeft, maar ook bekwaam is
om daarbuiten op te treden. Ook wordt
Het palet ingrepen dat bij de algemeen chirurg zal horen is nogal uiteenlopend. Is het
niet een kunstmatig gefabriceerde chirurg
die de overige ingrepen doet die nergens
duidelijk bijhoren?
Zou een chirurg dan ook kunnen kiezen
voor het alléén hercertificeren in de algemene
heelkunde en niet meer in zijn differentiatie?
Coks Bosman
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 13
Het lijkt mij kunstmatiger om allerlei niet
duidelijk tot een differentiatie behorende
ingrepen bij een differentiatie in te delen,
vaak om onverwachte of logistieke redenen. Zo kwam ik het voorstel tegen om
appendicitis acuta bij de vaatchirurgie in
te delen, omdat het een afsluiting van de
arterie appendicularis als oorzaak heeft.
Overigens moet de kwaliteit van de hercertificering wel goed bewaakt worden,
en is het natuurlijk wel de taak van de
subverenigingen om nog eens kritisch te
kijken naar wat in die eerste vier jaar van
SCHERP neergezet is.
Alles is mogelijk en afhankelijk van hoe
jullie het zelf willen gaan organiseren. Als
iemand zich niet in een aandachtsgebied
kan vinden, is een voortgezette carrière in
de algemene heelkunde op deze manier
mogelijk. Theoretisch zou je er na 4 jaar
ook voor kunnen kiezen de algemene
13
22/02/14 4:31 AM
Vervolg pagina 13
heelkunde te doen en dus niet verder te
differentiëren. Kortom, SCHERP biedt
jullie jongere generatie in theorie vele
mogelijkheden.
Hoe voorkómen we dat met de algemeen chirurg een soort ‘B’-chirurg wordt
gecreëerd? De ziekenhuisarts onder de
chirurgen. De iets minder gemotiveerden
die genoegen nemen met wat sommigen als
‘minder’ zullen zien. Is dat wat we willen?
De ontwikkeling dat sommigen zich
op een (zeer) beperkt gedeelde van de
heelkunde storten en daar zeer goed in
functioneren, is al lang ingezet. Er is
niets ‘minder’ aan om een niche perfect
te beheersen: de tijd dat elke chirurg een
geruptureerd AAA, een oesophagusresectie
en een tibiaplateau adequaat kon behandelen, ligt ver achter ons – als dat al ooit
zo was.
“Als je de simpele
operaties uit de
ziekenhuizen trekt, zul
je de gecompliceerde
duurder moeten maken”
Herman Rijna heeft een duidelijke visie over de
financiële kant van de ontwikkelingen rond de
algemene chirurgie. “De grote perifere klinieken
worden nu al overstroomd met de complicaties
vanuit de focused factories. Wie gaat deze acute zorg
betalen?”
Vindt u – als vaatchirurg die iedere dienst
wel een paar heupen weg opereerde – alle
huidige ontwikkelingen jammer? Is het een
gemis, een beperking voor de nieuwe generatie, of denkt u dat de kwaliteit van alle
ingrepen zo veel vooruit zal gaan dat het
alleen maar goed is?
Kunt u vertellen naar welk scenario voor
de algemene heelkunde uw voorkeur
uitgaat?
Dat er differentiaties gekomen zijn, is
een enorme sprong voorwaarts, en voor
de meeste chirurgen is er buiten die verdieping (soms versmalling) zeker ruimte
om sommige – niet alle – ingrepen op
uitstekend niveau uit te voeren en daar veel
voldoening uit te halen. Zelf heb ik van
het brede palet genoten – en ik zou het
beroep nu ook zeker weer kiezen!
Ik heb sterke voorkeur dat de algemene
heelkunde geborgd blijft voor alle chirurgen en dat dus de eerste vier jaar van
de opleiding algemeen blijft. Hiermee
blijft de gehele groep chirurgen verantwoordelijk voor en betrokken bij deze
basale chirurgie. Wel denk ik dat het
goed is dat de algemene heelkunde onder
protocollaire verantwoordelijkheid moet
Door: Gijs Patijn en Victor Kammeijer
ziekenhuizen financieren? Zijn er veranderingen op komst?
Dat is een groot probleem. Verzekeraars
proberen steeds deze zorg uit de ziekenhuizen te trekken en goedkoper in
privéklinieken aan te bieden. Probleem is
echter dat ze vervolgens niet de dure operaties die vaak gefinancierd worden door de
goedkope, duurder willen maken. Immers
de DOT’s zijn gemiddelde prijzen. Als je
de simpele operaties uit de ziekenhuizen
trekt, zul je de gecompliceerde duurder
“VERZEKERAARS PROBEREN STEEDS DEZE
ZORG UIT DE ZIEKENHUIZEN TE TREKKEN
EN GOEDKOPER IN PRIVÉKLINIEKEN AAN
TE BIEDEN”
14
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 14
vallen van de bekende differentiaties
zodat er altijd op de bekende groepen een beroep kan worden gedaan, bij
diensten bijvoorbeeld.
moeten maken. Hiervoor moet IC’s worden gefinancierd, 24/7 SEH’s worden
opengehouden etc. Deze discussie is recent
in ons ziekenhuis gevoerd met ACHMEA.
Hoe lang nog zal de algemene chirurgie de
dure complexe (lees: onderbetaalde) zorg in
Stel dat men kiest voor optie ‘algemeen
chirurg zonder differentiatie’, waarmee
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
wellicht een soort B-chirurg gecreëerd
wordt. Wordt zo’n specialist dan ook een
‘B-categorie’-verdiener?
Dat ligt eraan. Als het een algemeen chirurg betreft met een palet dat groot is, dan
kan hij dus meer dan een gedifferentieerd
chirurg, die maar één kunstje kan. Is het
echter iemand is die alleen hobbels en bobbels mag doen en een veredelde assistent
is, dan zal hij minder gaan verdienen. Dan
moet wel de consequentie zijn dat het salaris voor de ander omhoog gaat.
Binnen de subverenigingen en in grote
maatschappen is de discussie over verdere doordifferentiatie in volle gang. De
HPB-chirurg opereert meestal niet ook
nog slokdarmen en rectums. Het gaat om
dedicated zorg waarbij je toch uiteindelijk alleen maar echt goed kan zijn in een
of twee gebieden. Het lijkt alsof we de
Herman Rijna
“gewone” algemene chirurgie er gewoon
bij doen. Maar is dat eigenlijk wel goed?
Allereerst heb ik altijd veel moeite met
de term dedicated zorg, zeker als gesteld
wordt dat alleen een supergedifferentieerde chirurg deze zou leveren. Ik ga
ervan uit dat alle chirurgen dedicated
“ALS WE HIEROP UIT GAAN KOMEN, BLIJVEN
DE GROTE PERIFERE KLINIEKEN OVER MET
ALLE ACUTE- EN COMPLICATIECHIRURGIE”
zorg leveren. Juist doordat een ieder
breed is opgeleid en daardoor op vele
gebieden z’n kennis heeft en vervolgens op bepaalde gebieden de diepte
ingaat,. Doordat de opleiding te snel
differentieert, bestaat het gevaar dat als
er ook maar iets buiten de differentiatie
gelegen is, men er geen kennis meer van
heeft. Bovendien onderschat men altijd
de zogenaamde kruisbestuiving van de
diverse gebieden. Ik ben ervan overtuigd
dat de VATS-lobectomieën zo snel zijn
ingevoerd, doordat wij de technieken
al deels beheersten in tegenstelling tot
de cardiothoracaal chirurgen. Niemand
doet er een liesbreukje zomaar bij. Dat
wil echter niet betekenen dat je er tenminste 300 moet doen om het goed te
kunnen. Als je kunt borstcrawlen, dan
kun je toch opeens niet de schoolslag
niet meer?
De toekomst voor de laagcomplexe, hoogvolume zorg ligt in focused factories,
bijv. de mammakliniek, liesbreukkliniek,
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 15
of proctokliniek. Zeker vanuit kosten- en
serviceperspectief zal men ongetwijfeld
hierop uitkomen, aangenomen dat de
huidige perifere chirurg de algemene
chirurgie op hetzelfde kwaliteitsniveau
uitoefent als iemand die de hele dag niks
anders doet. Dit type “mono-chirurg”
levert waarschijnlijk zeer hoge kwaliteit,
maar we kunnen hem/haar niet certificeren in de huidige structuur. Wat doen
we hiermee?
Een uiterst gevaarlijke situatie als het
hierop neer zou gaan komen. De grote
perifere klinieken worden nu al overstroomd met de complicaties vanuit
dit soort klinieken, die veelal geen
24/7-zorg leveren en vaak geen ASA
2 of hoger behandelen. Als we hierop
uit gaan komen, blijven de grote perifere klinieken over met alle acute- en
complicatiechirurgie. Dit zou zorgelijk
zijn voor de opleiding, immers “normale” pathologie wordt hier niet meer
gezien en kan niet meer worden geleerd.
Daarnaast: Wie gaat deze acute zorg
betalen? Nu wordt hij betaald uit de
gemiddelde DOT-prijs. Dat betekent dat
de prijs voor de “gemakkelijke” ingrepen
fors omlaag moet, en de galblazen en
liesbreuken die ASA 2 of hoger zijn of
lastiger zijn en dus over blijven voor de
periferie, moeten dan fors omhoog.
15
22/02/14 4:31 AM
“Ook de trigger finger moet je in je
vingers hebben en houden”
Over de plaats van de algemene chirurgie binnen de opleiding heeft dr. Koop
Bosscha een scherpe visie. Bosscha is gastrointestinaal en oncologisch chirurg en
opleider in het Jeroen Bosch ziekenhuis, en vertegenwoordiger van het Moderamen
binnen de werkgroep Verdergaande Differentiatie.
Door: Hidde Kroon
Wat is naar uw mening de inhoud van de algemene chirurgie binnen de opleiding en daarna?
De keynoteprocedures van de algemene
chirurgie zijn duidelijk geformuleerd binnen SCHERP (zie tabel). Iedere chirurg in
opleiding moet deze ingrepen op niveau D
of E kunnen verrichten aan het eind van het
vierde jaar. Na het vierde jaar is het zaak om
de behaalde vaardigheden op peil te houden.
B-chirurgen (zonder daarmee de algemene
heelkunde tekort te willen doen).
Zal de positie van de algemene heelkunde
in de toekomst veranderen?
Ja, maar hoe precies dat is koffiedik kijken.
De algemene heelkunde zal een belangrijke
positie in blijven nemen. Je moet klasse
1 en 2 ingrepen en POK vaak doen om
je vaardigheden goed te leren. Pas daarna
kun je stappen maken naar de grotere
differentiatie-ingrepen. Als bijvoorbeeld
een traumachirurg geen trigger finger meer
kan opereren, dan ga ik mij zorgen maken
over zijn of haar opleiding.
Koop Bosscha
Er wordt al wel gesproken over twee jaar
algemeen en vier jaar differentiëren. Is dat
het einde van de algemene chirurgie?
Opleiding aangegeven dat wij hier nog niet
klaar voor zijn, omdat de differentiatiejaren/
het CHIVO-schap binnen de opleiding zijn
gekomen en we dus eigenlijk al van 8 naar 6
jaar zijn gegaan. Het zou geen goed signaal
zijn om de opleiding nu al verder in te korten
met mogelijk ook allerlei gevolgen voor de
algemene heelkunde.
Dat is inderdaad de hete aardappel. Tussen
de subverenigingen, maar ook binnen
de verschillende subverenigingen wordt
daar heel verschillend over gedacht. Op
de laatste Conciliumdag is hier ook over
gesproken. Voorlopig wordt vastgehouden
aan 4-2. SCHERP 2.0 moet eerst goed
worden neergezet. SCHERP 1.0 is vanuit
de theorie neergezet en komt niet goed
overeen met de werkvloer. Daarom komt
SCHERP 2.0 eraan, dat meer vanuit de
praktijk zal worden geschreven. Daarnaast
is er ook druk van buiten om de opleiding
in te korten en te individualiseren. Vanuit
de Heelkunde hebben wij aan de Raad van
Zou er nu ook al ruimte kunnen zijn voor
de algemene chirurgie in de differentiatiefase? Een module?
Binnen de differentiaties moet er ruimte
blijven voor het op peil houden van de
competenties van de algemene chirurgie.
Als de competenties van de lijst van key
procedures zijn behaald, moet je die bijhouden, naast het doen van je differentiatie. De
trigger finger moet je in de vingers hebben
en houden. Er is dus geen plaats voor een
aparte module algemene heelkunde voor de
5e en 6e jaars. Een differentiatie algemene
chirurgie zal vrees ik leiden tot een categorie
16
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 16
Leidt het gedifferentieerd opleiden tot te
ver gedifferentieerde chirurgen met een
sterk academisch profiel, zonder algemeen
chirurgische vaardigheden of interesses?
Alle AIOS moeten er naar streven om na
4 jaar een goed algemeen chirurg (nog
in opleiding) te zijn, waarna ze zich kunnen richten op hun differentiatie. Wat we
daarnaast ook vaak zien binnen de differentiaties GE en ONCO is dat veel AIOS
zich willen laten registreren als differentiant
ONCO én GE om zich daarmee dus juist
heel breed te willen blijven oriënteren. Als
je kunt laten zien dat je breed bent opgeleid, heb je meer kans om in de maatschap
te komen. Vanuit mijn eigen ziekenhuis
zijn de laatste twee fellows/CHIVO’s direct
naar een maatschapsplaats doorgestroomd,
juist omdat ze breed waren opgeleid en ook
de algemene chirurgie bleven uitoefenen.
De te ver doorgedifferentieerde chirurg
is denk ik meer een probleem van de fellow in de academie, waar je in een niche
terecht kunt komen, zoals alleen de HPB
of alleen de upper GI. Als je vervolgens
alleen dat werk gedurende twee jaar doet,
ben je voor zeer veel ziekenhuizen niet
meer aantrekkelijk, omdat je je algemene
en meer bredere focus bent verloren en
daardoor ook binnen je differentiatie niet
meer breed en goed inzetbaar bent.
Wordt er voor de opleiding ten aanzien
van de algemene chirurgie naar ons omringende landen of de VS gekeken?
De algemene heelkunde in het buitenland is
vaak te verdeeld of totaal anders ingedeeld,
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
denk bijvoorbeeld maar aan de fractuurchirurgie, die vaak bij de orthopedie zit. Het zou niet
goed zijn voor onze opleiding in de breedte om
daar naar te kijken. Wij hebben in Nederland
een goed doordacht plan ontwikkeld en kunnen uitgaan van onze eigen kracht.
Zal met het onderverdelen van de kleine
kaart bij de subverenigingen de algemene chirurgie voor de opleiding behouden blijven?
De term kleine kaart is overboord gegooid.
Binnen de opleiding moet op dit moment
iedereen aan het eind van zijn 4e jaar de
algemene chirurgie beheersen. Binnen de
ziekenhuizen moet je daarnaast heldere
afspraken maken met je collega’s over hoe je
de algemene chirurgie verdeelt. Dan is het
voor iedereen duidelijk wie voor welk deel
van de algemene heelkunde eindverantwoordelijk is in het ziekenhuis.
Moet iedere chirurg een galblaas en een
appendix beheersen?
En een spoedlaparotomie? Of een heup?
Het is lastig deze vraag te beantwoorden. In het
JBZ doen in principe de traumachirurgen en
de vaatchirurgen geen galblazen, appendix of
spoedlaparotomie meer. De triage van traumapatiënten gebeurt wel door de traumachirurg,
maar de GE/ONCO komt in principe in huis
voor de buikoperaties bij reumapatiënten.
Maar je moet niet alles willen gaan verbieden
of vastleggen. Soms breekt nood ook wet en
moet een vaatchirurg of een traumachirurg een
buik opereren, of een ouderejaars AIOS even
helpen bij een lastige appendix. Wat ’s avonds
en ’s nachts niet hoeft, kan beter overdag door
een gecertificeerd chirurg gebeuren, dat geldt
ook voor de heupchirurgie.
Keyprocedures opleidingsjaar 2 en 4
Differentiatie
Subgroep
Y2
BASIS
Hoofdgroep
Klieven peesschede
C
Y4
E
BASIS
Groot wondtoilet, debridement,
C
E
huidtransplantatie
BASIS
Lies, femoraalbreuk volwassene open
C
E
BASIS
I + D abces
D
E
BASIS
Ingegroeide nagel
D
E
BASIS
Dorsale ganglion
D
E
BASIS
Locale en regionale anaesthesie
E
E
BASIS
Vasculaire toegang (veneus)
C
E
Appendectomie
B
D
KINDER
Chirurgie bij kinderen
KINDER
Chirurgie bij kinderen
Fracturen operatief (Prevot en K-draden)
-
C
GE/ONCO
Colorectaal
(laparoscopische) appendectomie
C
D
GE/ONCO
Colorectaal
Hemicolectomie rechts
-
C
GE/ONCO
Colorectaal
Sigmoidresectie
-
C
GE/ONCO
Proctologie
Niet complexe perianale problematiek
D
E
B
D
- abcesdrainage
GE/ONCO
Proctologie
Niet complexe perianale problematiek
- heorroidectomie of -pexie, intersfincterische fistel
GE/ONCO
HPB
Lap chol
B
D
GE/ONCO
Mamma
Locale excisie (+/- localisatie)
C
D
GE/ONCO
Mamma
Sentinel node procedure
B
C
TRAUMA
Primaire opvang en behandeling (multi)trauma patiënt
Veiligstellen ademweg
C
D
TRAUMA
Primaire opvang en behandeling (multi)trauma patiënt
Beoordeling ventilatie en uitvoeren
C
D
C
D
C
D
D
thoraxdrainage
TRAUMA
Primaire opvang en behandeling (multi)trauma patiënt
Beoordeling circulatie, initieele bloedingscontrole, creeeren toegangsweg
TRAUMA
Letsels van het steun- en bewegingsapparaat
Onbloedige repositie en immobilisatie
fractuur/luxatie
TRAUMA
Letsels van het steun- en bewegingsapparaat
Beoordeling/verzorging handletsel
B
TRAUMA
Letsels van het steun- en bewegingsapparaat
Herstel achillespeesruptuur
B
D
TRAUMA
Letsels van het steun- en bewegingsapparaat
Osteosynthese/prothese proximale femur
-
C
TRAUMA
Letsels van het steun- en bewegingsapparaat
Osteosynthese enkelfractuur
-
C
VAAT
Extremiteit
Extremiteit operatief / vrijleggen lies
B
C
VAAT
Toegangsweg
Toegangsweg Veneuze toegang - overige
C
E
VAAT
Veneus
Veneus Varices - invasief primair
B
D
VAAT
Amputatie
Amputatie Boven- of onderbeen
B
D
VAAT
Amputatie
Amputatie Overig
B
D
fractuur
Key procedures (zie voor de volledige lijst: www.heelkunde.nl/werk en opleiding/opleiding/opleidingseisen/opleidingsplan)
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 17
17
22/02/14 4:31 AM
“General surgeons in Germany are a
dying species”
Wat doen de collega’s in het buitenland met de algemene chirurgie? Is er bij hen
nog een common trunk in de opleiding? Wie doet de galblaas? De appendix? De
liesbreuk? De heupfractuur? Chirurgen uit Duitsland, Denemarken, Kenya en de
V.S. aan het woord.
Door: Willem Wisselink
Prof. dr. Jan Brunkwall, Klinik
und Poliklinik für Gefäßchirurgie
und Endovaskuläre Chirurgie,
Universitätkliniken, Köln
“True general surgeons are getting fewer
and fewer in Germany and can be found
in very small hospitals only. In surgical
training, there is still a common trunk, but
the rotation is minimal! The GE-surgeons
do the gallbladders, appendix, inguinal
hernias. Trauma surgeons do the hip fractures. And varicose veins: everybody who
has a knife!
The German Surgical Society is run
by the old General surgeons (now
mostly GE surgeons), but every once
and a while there is somebody outside
that will be a President of the society.
Vascular Surgery had a President
20 years ago I guess.
occasion. General surgery in Sweden is suffering, with the subspecialties taking over,
like in the US.”
Nathalie Grootenboer, sinds april
2013 in opleiding tot vaatchirurg
in Rigshospitalet, Kopenhagen,
Denemarken
“Denemarken kent al lang geen ‘algemene’
chirurgie meer. Wat belangrijk is om te
weten is dat toen er nog wel ‘algemene’ chirurgie was, dat hier abdominale chirurgie
was. Denemarken heeft sinds 1918 zelfstandige ‘orthopedic surgeons’ (het best te
vergelijken met de Nederlandse traumachirurgen). Dus ook de ‘algemene’ chirurgen
van 30 jaar geleden hebben nooit een
pols dan wel een heup geopereerd. Deze
‘algemene’ chirurgie is ook al weer jaren
geleden gesplitst in Urologie, Vaatchirurgie
I think general surgery in Germany cannot be split much further as there is
alomst nothing left to split in the near
future. General Surgery, in my own opinion, is not a real specialty anymore even
though I am fortunate to have had this
education myself. I suppose that a better
rotation for the common trunk would
serve the patients but this is not a reality
anymore.
In Sweden, my home country, there is
the Swedish Surgical Society with a yearly
meeting. All subspecialties take part but
there is no interference from “big brother”
and all specalties develop their own programme. They live in peace. No general
surgeons are doing any vascular procedures
anymore except for varicose veins, on
18
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 18
Nathalie Grootenboer
en Maag-darm-chirurgie. Er zijn hier dus
geen chirurgen die alles doen. Er is dus
ook in geen van de opleidingen een common trunk. De galblaas/appendix/liesbreuk
wordt gedaan door de ‘maag-darm’-chirurg,
en de heupfractuur dus altijd door de
Deense orthopeed. Sinds 10 jaar is er geen
algemene-chirurgievereniging meer maar
heeft ieder zijn eigen vereniging.
De algemene chirurgie bestaat dus niet in
Denemarken (zover ik weet is Denemarken
het enige land in Europa dat dat zo geregeld
heeft). Noorwegen heeft bijv. nog wel een
common trunk, maar streeft het Deense
model na. Denemarken heeft zeven vaatcentra, die de zorg leveren aan de 5.5 miljoen
Deense inwoners, alsmede de inwoners van
Groenland en de Faroer eilanden. Al 20 jaar
wordt hier alle vaatchirurgie gedaan door
vaatchirurgen en doen vaatchirurgen niets
anders dan vaatchirurgie. In het begin was
het zeker wennen, amputaties (afgezonderd
van tenen/voorvoeten) worden hier door de
‘orthopedic surgeons’ gedaan. Als je een leasie van de darm aantreft (iatrogeen danwel
ischemisch) dan bel je de maag-darmchirurg die het dan verzorgt. Er is overigens
niets dat je verhindert om een colectomie
dan wel een onderbeensamputatie zelf uit te
voeren, maar als er complicaties optreden of
wat dan ook, dan heb je wel een probleem
bij het tuchtcollege....... In de praktijk doet
iemand dus zelden iets buiten zijn vakgebied (noodgevallen uitgezonderd).
Ik vind het vak met ‘alleen maar’ vaatchirurgie doen niet saai worden. Alle
subgroepen (Vaat, GE, trauma) zijn breed
genoeg om op eigen benen te staan. Je
moet er alleen voor zorgen dat je alles
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
(diagnose, therapie en follow-up) betreffende de zorg van je patiënten zelf doet en
niets/niet te veel uit handen geeft. De vaatchirugie is erg breed met zowel veneuze als
arteriële problemen. Verder met het uitbreiden van de endovasculaire technieken is er
nog meer dan genoeg te leren (vooral hier
heb je veel ingrepen/aantallen nodig om
de technieken onder de knie te krijgen en
efficiënt (tijd) te zijn. Dat kan mijns inziens
alleen als je alleen maar vaatchirurgie doet.
Om de breedte van het vak hier in het
Rigshospital te tonen, wij doen AAA-operaties,
open en EVAR; carotischirurgie; bypass
operaties; Gecombineerde ingrepen: PTA +
liesdesobstructies, PTA + crossovers etc; Pure
PTA-ingrepen, iliacaal, femoraal, cruraal;
fistelchirurgie; trombectomiën; actilyse en
venolyse, mesenterieel ischemie operaties:
bypass dan wel endovasculair (dit nog wel
door de radiologen, we zijn het enige centrum
in Denemarken dat mesenterieel ischemie
behandelt); ‘kleine’ amputaties; varicesoperaties/laser/etc (andere locatie maar behoort ook
tot het Rigshospitalet, hier verblijven we een
tijd gedurende de opleiding); Verder scannen
(echoen) we al onze polipatiënten zelf, alsmede
de verdenking geruptureerde AAA’s in het
traumacentrum, dus we leren ook aardig echoen. Ze hebben in Denemarken dus weinig uit
handen gegeven aan bijv. de radiologen, het
vaatlab en ga zo door.
Ik denk dat je wel vijf jaar nodig hebt om
al het bovenstaande goed onder de knie te
willen krijgen, maar patiënten krijgen op
deze ‘Deense’ gecentraliseerde manier de
meest optimale zorg.”
Dr. Dan Raburu, General surgeon
in het Jaramogi oginga odinga
teaching and referral hospital
JOOTHR), Kisumu Kenya
“I am fully employed, 8 hrs a day; have
private practice, average 3-4 hrs a day. I do
gastrointestinal surgery, everything in the
abdomen. Almost no whipple’s patients
come too late: advanced disease. I do a lot of
thyroid surgery, a lot of bone trauma. There
is only one orthopedic surgeon in this 500
bed hospital. General surgery is strong and
will be there for a long time. Many rural
areas have no surgeons at all. Urologists do
general surgery first and then specialize.
>90% of surgeons in Kenya are general
surgeon. This is good. They can serve the
community better than any subspecialized
surgeon.”
Dr. Jeffrey A. Singer, MD, FACS.,
one of the original founders of
Valley Surgical Clinics, Ltd., US
“Depending upon the region of the US,
there still are some “true” general surgeons
left. First, in rural areas, where subspecialty
services are less available, the general surgeons
tend to have a more diverse practice. Some
rural surgeons even perform orthopedic and
gynecologic procedures. Second, different
urban areas have different customs and
“mores” regarding practice boundaries. In
newer, Western cities such as Phoenix, AZ, for
example, general surgeons commonly perform
complex colorectal procedures, endocrine
surgeries, trauma surgery, breast and oncologic surgery, peripheral vascular surgeries, and
hepatobiliary surgeries - even though there
are surgeons in the same community who
subspecialize in those areas. The older general
surgeons tend to have more diverse practices,
in these urban settings, mainly because they
were performing these diverse procedures
in the community well before the arrival of
surgical subspecialists, and feel comfortable and up-to-date with these procedures.
And the subspecialists tend to respect
their knowledge and experience with these
procedures, so they don’t tend to challenge
the fact that they continue to do these procedures. Younger surgeons, who are more
recently trained, are less comfortable working in these subspecialty areas, and limit
their scope much more than do the more
mature general surgeons. Other urban
areas, particularly on the East Coast, tend
to be more subspecialized. In these areas,
general surgeons only rarely perform colorectal, endocrine procedures, breast cancer
or oncologic surgical procedures.
The trend is increasingly for specialties to
train their own from the start. We are seeing
this with ENT, ophthalmology, and orthopedics. There still is a common trunk when
it comes to surgical oncology, traumatology,
cardiovascular/thoracic, peripheral vascular,
endocrine, transplant surgery.
In urban settings (all regions of the US)
general surgeons do the gallbladders, appendix, inguinal hernias, and orthopedists do
the hip fractures. In some rural settings,
general surgeons might still do hip fractures,
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 19
although it is rare these days to see rural
settings that do not have the services of an
orthopedist available - and if they do, then
an orthopedist would do the hip fracture.
The American College of Surgery is still
going strong and has the most political
clout nationally. However, the subspecialty societies are growing in clout and
are occasionally (uncommonly) taking
positions that differ with the American
College of Surgeons. General surgery is
becoming increasingly crowded out by
the subspecialties, as well as interventional
radiology and gastroenterology. Soon, they
will be relegated to only caring for hernias,
gallbladders, small bowel obstructions, and
appendectomies. Almost everything else
will be taken over by subspecialists or other
specialties. I don’t think like this at all. The
retreat of general surgery’s portfolio leads
to a diminution in the professional gratification and challenge that heretofore has
been offered by the field of general surgery,
as well as a marked drop off in earning
opportunities. It will lead to the gradual
disappearance of the specialty. As it does,
the surgical services will become increasingly fragmented, resulting in poorer
coordination and continuity of care, and
rising costs of the delivery of the services.
The more doctors that are needed to take
care of a single complex problem, the more
the expense to the patient and the system.”
Ralf R. Kolvenbach
Head of Department Vascular
Centre Catholic Clinics Düsseldorf
“General surgeons in Germany are a
dying species. There is a clear decline.
They were replaced by what we call
visceral surgeons and as far as Trauma
is concerned orthopedic surgeons. In
a few years from now there will be no
General surgeons left.. There is a common trunk but this is diluted because all
specialities have the right to offer common trunk training to their residents.
gallbladders, hernias, colorectal etc. are
done by visceral surgeons. fractures by
orthopedic surgeons who a few years ago
started taking over Trauma. The German
Society of General Surgery is definitively
being replaced by the speciality societies,
General Surgery is on the decline and will
most probably vanish completely over
time.”
19
22/02/14 4:31 AM
NIEUW
Nu ook in Nederland
“In de OK moet iedere handeling kloppen.
Veiligheid heeft de hoogste prioriteit.”
High Performance DIN EN 13795
OK-setsystemen van L&R
Dankzij de jarenlange ervaring in de OK-praktijk is L&R een van de belangrijkste producenten en
leveranciers van setsystemen en hygiëneproducten voor de OK.
Kitpack operatiecomponentensets leveren aanzienlijke tijdsbesparing op en zorgen voor meer veiligheid
in de OK.
Raucodrape operatieafdekkingen en Sentinex OK-kleding voldoen aan de hoogste eisen en beperken
infectierisico’s.
Ons aanbod wordt aangevuld met specifiek op de OK afgestemde en praktijkgerichte trainingen.
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 20
2000311 0114 nl
Met de nieuwe Sentinex scrubs heeft u dagelijks frisse en hygiënisch veilige kleding.
22/02/14 4:31 AM
Een rondje langs de velden
Omdat de ontwikkelingen rond de algemene chirurgie alle leden aangaan,
hebben wij vele chirurgen, uit zowel academische, STZ- als perifere klinieken
kort gevraagd naar hun mening. Aan het woord komen in alfabetische volgorde:
Sjef van Baal (ZGT, Almelo/Hengelo), Michiel van den Berg (Scheperziekenhuis,
Emmen), Jaap Bonjer (VUmc, Amsterdam), Esther Consten (Meander MC,
Amersfoort), Maarten van der Elst (Reinier de Graaf, Delft), Joost Heikens
(Rivierenland, Tiel), Willem Hueting (Diaconessenhuis, Leiden), Barbara
Langenhoff (TweeSteden, Tilburg), Martijn Möllers (Sionsberg, Dokkum), Peter
Plaisier (Albert Schweitzer, Dordrecht) en Tim van Sprundel (OZG, Delfzijl/
Winschoten).
Door: Hidde Kroon en Victor Kammeijer
gedelegeerd aan PA’s en NP’s. Alle maten
doen op locatie dienst. De vaatchirurgie
hebben we geconcentreerd op één locatie. De zwaardere GE willen we ook op
één locatie concentreren. Ik ben een wat
oudere chirurg en ben nog heel breed
opgeleid. Het doet me verdriet dat we zo
gedifferentieerd bezig zijn. Ik zie natuurlijk de kwaliteitsvoordelen ervan in, maar
je verliest het overzicht wel.
Sjef van Baal Vaatchirurg en opleider in
het ZGT; door verschillende fusies tussen
Almelo, Hengelo en Hardenberg is er een
maatschap van 25 chirurgen; men biedt vaatchirurgie, traumachirurgie en GE-chirurgie
en slokdarmchirurgie binnen volledig gedifferentieerde diensten.
Algemene chirurgie?
Ik ben niet perse erg gelukkig met de volledig gedifferentieerde diensten. Ik denk
dat je toch een klein algemeen deel moet
houden voor alle chirurgen. Toch leidt
het over het algemeen niet tot problemen,
omdat we altijd met drie chirurgen dienst
doen. Daarnaast hebben we vrij veel werk
Toekomst van de algemene chirurgie in
uw praktijk?
Veel is goed onder te brengen bij de differentiaties, maar de problemen ontstaan
bij patiënten met multi-pathologie en bij
de chronische patiënten. Ik vrees dat als je
de eilanden te veel optuigt, dat de patiënten
die tussen die eilanden komen te zwemmen, zullen verdrinken. Waar de problemen
ontstaan, is waar het schort aan de communicatie tussen diverse behandelaren van
patiënten met meerdere problemen. Daar
zal in de toekomst veel vanaf hangen. Ik
denk daarom dat we toch terug moeten
naar een basischirurg die het overzicht
houdt en de weet heeft van de vele onderdelen van het vak. Als je de algemeen chirurg
van even grote waarde laat zijn als de superspecialist, dan kom je er wel uit. Toch blijf
ik mijn zorgen houden over de toekomst
van ons vak. Er is steeds minder opleidingstijd, we worden heel erg gedifferentieerd, en
door allerlei kwaliteitseisen zijn we veel tijd
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 21
kwijt aan het bijhouden van onze administratie. Er blijft niet veel tijd over om het vak
uitgebreid en goed te leren. Daar maak ik
me wel zorgen over.
Is er vandaag de dag nog plaats voor de
algemeen chirurg?
Sommige mensen zeggen dat een deel
van ons werk naar de huisarts moet, maar
daar heb ik geen vertrouwen in. Ik denk
dat ons grote probleem de logistiek is. De
verzekeraar wil steeds meer zaken bij de
eerste lijn onderbrengen. Ik denk dat wij
als ziekenhuis veel intensiever moet gaan
samenwerken met de eerste lijn, maar dat
moet wel bekostigd worden. We moeten
proberen elkaar halverwege te ontmoeten.
Michiel van den Berg Chirurg (Vaat,
Long) in het Scheperziekenhuis Emmen;
maatschap van 16 chirurgen; subspecialismen: vaatchirurgie, chirurgische oncologie,
GE-chirurgie, traumatologie en longchirurgie; hebben gedifferentieerde diensten.
21
22/02/14 4:31 AM
Algemene chirurgie?
Alle maten doen de algemene chirurgie,
wat bij ons neerkomt op: sinus pil, abces,
appendicitis, cholecystitis.
Toekomst algemene chirurgie in uw
praktijk?
Er zal steeds verder gedifferentieerd worden. We voorzien daar problemen mee
in de regio. Er is wat mij betreft vandaag
de dag nog altijd plaats voor de algemeen
chirurg, maar men kan beter spreken van
een algemene dienst waarin elke chirurg
kan participeren. Als eerste opvang in de
dienst, dus als “triage chirurg” voor de
verschillende differentiaties. De patiënt
wil volgens mij het liefst naar het algemene ziekenhuis dichtbij, mits van goede
kwaliteit.
Jaap Bonjer Chirurg in het VUmc. De
vakgroep heelkunde omvat de vaatchirurgie
(5 chirurgen), traumachirurgie (5 chirurgen),
de gastro-intestinale en oncologische chirurgie (7 chirurgen waaronder het afdelingshoofd) en spoedeisende geneeskunde
(1 chirurg en 4 SEH-artsen).
Beoefenen al uw vakgroepleden de
algemene chirurgie?
De algemene chirurgie; dat vraagt om
een toelichting. We zijn allemaal opgeleid
in de algemene chirurgie en dat is een
groot goed dat we moeten koesteren.
Daarmee zeg ik niet dat we allemaal alles
moeten blijven doen. Maar daarmee doel
ik op de holistische, de integrale benadering van de patiënt. De chirurgen zijn
ondanks de differentiatie, die zeker nodig
is om op topniveau te kunnen functioneren, verbonden gebleven, in de dagelijkse
praktijk én binnen de beroepsvereniging.
Daarmee behouden we, en onderhouden
we het complete zicht op de chirurgische
22
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 22
patiënt. En dát is van onschatbare waarde. De patiënt is immers geen geïsoleerde
diagnose - een fout die de verzekeraar
ook met regelmaat maakt - maar een
individu met een unieke eigen medische
en persoonlijke context.
Door de interactie tussen de verschillende
differentiaties van de heelkunde leren we
van elkaar, kunnen we elkaar gemakkelijk
vinden als de zorg voor een patiënt dat
behoeft én houden we elkaar scherp door
vragen te stellen. Want als je ergens wat
verder vanaf staat, kun je zaken soms met
een verrassend verfrissende blik benaderen. Wat mij betreft zou de interactie
met andere chirurgische specialismen
zoals de orthopedie, de gynaecologie,
de urologie en de plastische chirurgie,
om er enkele te noemen, geïntensiveerd
mogen worden met dezelfde argumenten. En dan als laatste: de Nederlandse
Vereniging voor Heelkunde is invloedrijk
vanwege het grote aandeel dat haar leden
leveren aan de zorg. Dat schaalvoordeel
moeten we behouden en zou vergroot
kunnen worden door een sterkere band
te realiseren met de andere snijdende
beroepsverenigingen.
Wat verstaat u onder algemene
chirurgie?
Bij algemene chirurgie denk ik aan verschillende zaken. Ik denk dat het goed is
om stil te staan bij de verschillende groepen patiënten.
Laten we beginnen met de galblaasoperaties, zo’n 15.000 per jaar in Nederland.
Deze vallen in VUmc onder de gastrointestinale en oncologische chirurgie.
Betekent dat dat in geen enkel ander
ziekenhuis in Nederland een galblaasoperatie door een traumachirurg of een
vaatchirurg mag worden uitgevoerd?
Absoluut niet, dat wordt bepaald door
de grootte van de maatschap en de verdeling van de taken. Het is heel goed
voorstelbaar dat een traumachirurg ook
galblaasoperaties en liesbreukoperaties
verricht.
De appendectomie, de meest voorkomende acute chirurgische ingreep, 16.000 per
jaar in Nederland. En dan te bedenken
dat een nog veel groter aantal patiënten
op de SEH komt met een verdenking op
appendicitis.
Liesbreukoperaties worden jaarlijks bij meer
dan 30.000 patiënten in Nederland uitgevoerd. En de littekenbreukenoperaties, tussen
de 3.000 en 4.000 per jaar in Nederland.
Een lastige is het panaritium. De
aantallen zijn gering. Snelle herkenning en behandeling zijn essentieel
om een goede functie van de hand te
preserveren. De panaritia moeten duidelijk belegd worden. Mijns inziens
bij de traumachirurgen die immers de
meeste kennis hebben van het steun- en
bewegingsapparaat.
De huid- en nagelafwijkingen zoals
lipomen, atheroomcysten en unguis
incarnatus. Ik pleit ervoor om deze
pathologie te behouden voor de chirurgische praktijk, enerzijds vanuit
het oogpunt van service aan de patiënt
en huisarts, anderzijds vanwege de
opleiding.
En dan als laatste edoch van belang voor
de heelkunde: de chirurgie van schildklier,
bijschildklieren en bijnieren.
“EEN PATIËNT IS
GEEN GEÏSOLEERDE
DIAGNOSE - EEN FOUT
DIE DE VERZEKERAAR
GEREGELD MAAKT”
Wat is de toekomst van de algemene
chirurgie in uw praktijk?
De bovengenoemde ingrepen zijn ‘veilig geland’ binnen de differentiaties in
VUmc, waarmee de toekomst is gezekerd. Inzet van minimaal twee chirurgen
en behoud van een kritiek volume zijn
natuurlijk van belang.
Is er vandaag de dag nog plaats voor
de algemeen chirurg? Welke rol kunnen academische ziekenhuizen hierin
spelen?
Dat is een vraag die verschillende nuances kent. Een duidelijke positionering
van de aandoeningen die we kwalificeren als ‘algemene chirurgie’ binnen de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
differentiatiegebieden is van eminent
belang om de kwaliteit, voortgaande ontwikkeling en evaluatie van bijvoorbeeld
de liesbreukchirurgie te garanderen. En
daar ligt dus ook een hele belangrijke rol
voor de academische ziekenhuizen want
die hebben als taak om de innovatie en
evaluatie te faciliteren en te coördineren,
in nauwe samenwerking met de geaffilieerde ziekenhuizen in de regio. Daarnaast
moeten we met het loslaten van de term
‘algemene chirurgie’ de verbondenheid
van de verschillende chirurgische differentiaties én de integrale benadering van
de patiënt behouden en zelfs versterken
door betere aansluiting met andere snijdende vakken op te zoeken.
Hoe moet dat dan met de certificering?
Een heel goed proces dat echter gepaard
gaat met numerieke en administratieve
complexiteit. Ik pleit ervoor om de
gastro-intestinale chirurgie en de oncologische chirurgie samen te voegen,
aangezien ik een organische inbedding
van de chirurgie in oesofagus/maag,
lever/galwegen/alvleesklier, colorectaal
en mamma meer voor de hand vind liggen dan een verdeling langs de lijnen
van maligne en benigne pathologie. De
galblaas-, appendix-, buikwand-, huidafwijkingen- en endocriene chirurgie zou
heel goed kunnen worden gepositioneerd
in deze gecombineerde gastro-intestinale
en oncologische vereniging (die dan
mogelijk een andere naam verdient). En
de panaritia in de traumachirurgische
vereniging. Dat resulteert voor de GE/
onco in accreditatie binnen een vrij
breed gebied. Echter, wel een forse stap
voorwaarts uitgaande van de huidige
zeer generieke registratie als algemeen
chirurg. Verdere verfijning van certificering is een voortgaand proces, waarin de
complementaire rol van getallen én de
rol van academische afdelingshoofden,
voorzitters van vakgroepen en regionale
netwerken verder zullen moeten worden
uitgewerkt.
Wat wil de patiënt volgens u? Naar een
gespecialiseerd liesbreukcentrum ver
weg, of geopereerd worden in het algemene ziekenhuis dichtbij?
De patiënt wil zorg van hoge kwaliteit
geleverd door een goed samenwerkend
team dat helder, snel en persoonlijk communiceert met de patiënt.
Maarten van der Elst Chirurg (Trauma,
Opleider) te Delft; maatschap van 11 met 1
chef; we bieden traumachirurgie, vaatchirurgie, GE-chirurgie, endocriene chirurgie en
mammachirurgie.
Esther Consten Chirurg (GE/Onco) in
MeanderMC Amersfoort; zit met 11 chirurgen in de maatschap; subspecialismen Vaat,
GE/Onco, Trauma, Long; doen gedifferentieerde diensten
Toekomst algemene chirurgie in uw
praktijk?
Dekking van de eerste dienst en dus met
name (perianale, weke delen) abcessen,
achillespeesruptuur, maagperforatie,
beklemde (lies)breukchirurgie, diabetische voet, amputaties, reposities onder
narcose, appendectomiëen. Er is naar
mijn mening vandaag de dag nog plaats
voor de algemeen chirurg, als triage voor
de achterwachten en voor het uitvoeren
van de hiervoor genoemde taken. Ik verwacht geen problemen in onze regio bij
verdergaande differentiatie.
“IK VERWACHT GEEN
PROBLEMEN IN ONZE
REGIO BIJ VERDERE
DIFFERENTIATIE”
Wat wil de patiënt volgens u? Naar een
gespecialiseerd liesbreukcentrum ver
weg, of geopereerd worden in het algemene ziekenhuis dichtbij?
Gewoon dichtbij en netjes geopereerd
worden voor hoogvolume, laagcomplexe
operaties, zoals liesbreukchirurgie is. De
motivatie om te centreren is mijns insziens voornamelijk financieel gedreven.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 23
Algemene chirurgie?
Wij kennen eigenlijk geen algemene chirurgie meer, maar acht maten verrichten
abcesdrainages en appendectomieën.
De vaatchirurgen doen uitsluitend
vaatchirurgie.
Toekomst van de algemene chirurgie in
uw praktijk?
Regionale diensten en regionale
expertisedeling zijn al in verregaande ontwikkeling in de Haagsche regio.
Is er vandaag de dag nog plaats voor de
algemeen chirurg?
Er is behoefte aan chirurgen die naast
hun differentiatie ook nog een ander specifiek interessegebied beoefenen. Zo werk
ik ook in de liesbreukstraat en doe daar
de open- en de endoscopische liesbreukcorrecties met plezier. Er is mijns inziens
geen toekomst voor chirurgen die alleen
maar één ingreep doen, dat is te saai en te
eentonig.
Wat wil de patiënt volgens u? Naar een
gespecialiseerd liesbreukcentrum ver
weg, of naar het algemene ziekenhuis
dichtbij?
Veel jonge internettende, kritische consumenten willen naar het liesbreukcentrum,
maar de oudere persoon zonder auto wil
dichtbij geholpen worden door iemand
die aandacht aan hem of haar besteedt en
er voldoende expertise in heeft.
23
22/02/14 4:31 AM
Joost Heikens Chirurgisch oncoloog
(voornamelijk bezig met colorectale chirur-
gie, bij voorkeur op laparoscopische wijze,
multi-port en single-port) in het Rivierenland ziekenhuis te Tiel; maatschap van 6 op
deze locatie, binnenkort uitbreiding naar
7; bieden: vaatchirurgie, traumachirurgie,
longchirurgie, diafragmachirurgie voor
functionele stoornissen, gastro-intestinale en
oncologische chirurgie; doen gedifferentieerde diensten. De dienstdoende chirurg heeft
een algemene voorwachtfunctie naast zijn
eigen specialisme. Naast deze voorwacht is er
altijd een gedifferentieerde vaat-, trauma- en
GE/Onco chirurg die achterwacht heeft.
drainages en verrichtingen op de poliklinische operatiekamers.
Beoefenen al uw maten de algemene
chirurgie?
Ja, alle maten doen o.a. chirurgie van
de galblaas, appendix, hernia, abces
Moet er een differentiatie algemene
chirurgie komen?
Ja, er is veel aandacht voor midden- en
hoogcomplexe chirurgie. Toch is het
Zal de algemene chirurg van de
toekomst een gamma-nagel mogen
plaatsen en een laparotomie uitvoeren?
Er is gekozen om de chirurg van vandaag
de dag minder divers op te leiden. Het is
dan ook een logisch gevolg dat de chirurg
minder verschillende ingrepen zal doen
en mogen doen dan voorheen.
Cartoon
24
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 24
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
grootste deel van de chirurgische pathologie laagcomplex. Ook deze chirurgie
moet op een hoogwaardige wijze worden
uitgevoerd en er moet iemand verantwoordelijk zijn voor deze pathologie. We
vinden het logisch om gespecialiseerde
chirurgen te hebben voor hoogcomplexe
ingrepen, dan toch ook voor de laagcomplexe ingrepen?
Zal de algemene chirurg van de
toekomst een gamma-nagel mogen
plaatsen en een laparotomie
uitvoeren?
Ja, als er maar genoeg aantoonbare vaardigheid en ervaring in is. Kwaliteit moet
leidend zijn. Dat geldt overigens voor
alle algemene ingrepen, zowel electief als
acuut.
Wat wil de patiënt: naar een gespecialiseerd liesbreuk centrum ver weg, of
naar het algemene ziekenhuis dichtbij?
Een patiënt wil graag goed geholpen
worden. Als dit in een ziekenhuis dichtbij zijn woonomgeving kan gebeuren, zal
de patiënt daar vaak voor kiezen. Zeker
als het een ingreep betreft waarmee hij
dezelfde dag of de dag erop alweer naar
huis kan.
Moet er een differentiatie algemene
chirurgie komen?
Ja, maar de exacte invulling daarvan
weet ik nog niet. Ik zou me bijvoorbeeld
kunnen voorstellen dat iedere volgens
SCHERP opgeleide chirurg na de opleiding gecertificeerd wordt als algemeen
chirurg en dan na 5 jaar zich zou moeten herregistreren. Zo kan de kwaliteit
behouden blijven. De algemene chirurgie
is nu vaak het ondergeschoven kindje,
maar wordt overal het meest gedaan en
neemt binnen de chirurgie een belangrijke plaats in.
Zelfde vraag voor de ziektekostenverzekering en voor de politiek?
De zorgverzekeraars en de politiek
maken afspraken met zorgaanbieders
mede gebaseerd op kosten. Uiteraard
zeggen ze zorgaanbieders te selecteren
op basis van kwaliteit. Echter, hiermee
dwingen ze patiënten om verder te
reizen. Vaak heeft de patiënt met een
liesbreuk ook diabetes of andere comorbiditeit die al in het ziekenhuis in zijn of
haar regio wordt behandeld. Ze kennen
het ziekenhuis en willen niet naar een
ander ziekenhuis voor iets dat ook in
hun eigen ziekenhuis goed verzorgd kan
worden. Voor hoogvolume - laagcomplexe ingrepen gaat wat mij betreft de
patiënt naar het ziekenhuis in de regio.
Werkt u samen met ziekenhuizen in de
buurt? En zo ja, op welke manier?
Ja, de maatschap chirurgie van het
Ziekenhuis Rivierenland is in 2013
gefuseerd tot een regiomaatschap met
de chirurgenmaatschap van het Zuwe
Hofpoort Ziekenhuis te Woerden en
de chirurgenmaatschap van het St
Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein.
Op deze manier willen we, mede door
de groeiende specialisering van de chirurg in dit dynamische tijdperk, alle
chirurgische zorg kwalitatief op hoog
niveau blijven aanbieden in onze regio.
Een interessante tijd met veel kansen en
mogelijkheden.
Willem Hueting Chirurg in het Diaconessenhuis, Leiden; aandachtsgebieden:
Gastro-intestinale chirurgie: laparoscopische anti-refluxchirurgie, hernia diafragmatica en colorectaal, bekkenbodem, proctologie en algemene chirurgie; maatschap van
4 + 2 chefs.
Welke subspecialismen biedt uw
maatschap?
Oncologie: colorectaal, mamma, melanoom, schildklier.
Gastro-intestinale / laparoscopische chirurgie: anti-reflux, hernia diafragmatica,
buikwandhernia, colorectaal, proctologie
en bekkenbodem.
Vaatchirurgie: veneuze en perifere arteriële vaatchirurgie, diabetische voet en
wondzorg. Centrale vaten en carotischirurgie op locatie in het Rijnland.
Traumatologie: basale traumatologie, o.a.
heupfracturen, enkel, tibia, olecranon
en pols.
Chirurgie bij kinderen.
“JE MOET EEN
AANTAL SPEERPUNTEN KIEZEN”
Doet u gedifferentieerde diensten?
Ja, er is een vaatachterwacht. Niet voor
de andere subspecialismen.
Beoefenen al uw maten de algemene
chirurgie? En wat verstaat u hier
onder?
Ja, in de niet-acute zorg: Liesbreuk,
navelbreuk, sinus pilonidalis,galblaas,
etc.
En in de acute zorg: appendectomie,
cholecystitis, collumfracturen, etc.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 25
Wat wil de patiënt: naar een gespecialiseerd liesbreuk centrum ver weg, of
naar het algemene ziekenhuis dichtbij?
Met differentiatie kunnen de kwaliteit
en de kosten ook gewaarborgd worden
in het ziekenhuis in de buurt. Er is op
een gegeven moment geen verschil in
kwaliteit of kosten tussen het ziekenhuis
dichtbij dat 200 liesbreuken doet of een
ziekenhuis ver weg dat er 1000 per jaar
doet. Hetzelfde geldt voor mamma- en
colonzorg. Bij voldoende ervaring is het
ziekenhuis in de buurt beter voor de patient, vooral in het kader van de follow up,
maar ook bij klachten van seroom, drains
of bij stomaproblemen. Van belang is
dat de ziekenhuizen een goede kwaliteitsregistratie leveren om de kwaliteit te
kunnen objectiveren.
Hoe houdt een ziekenhuis als dat van
u stand in deze tijd van getallen en
centralisatie?
Je moet een aantal speerpunten kiezen
en ook de algemene chirurgie blijven
bieden. Als je een aantal complexere
ingrepen blijft bieden weten de huisartsen en de regio waar je voor staat. Als je
alleen de laagcomplexe zorg biedt, zal de
motivatie dalen, met mindere kwaliteit
tot gevolg.
25
22/02/14 4:31 AM
Werkt u samen met ziekenhuizen in de
buurt?
Ja, met de chirurgen in het Rijnland
ziekenhuis zullen we op korte termijn
fuseren en we zijn nu ook in gesprek
met Gouda. Verder werken we ook nauw
samen met het LUMC voor de tertiaire
verwijzing en consultatie, bij wetenschappelijk onderzoek en ook voor de
opleiding van coassistenten en AIOSheelkunde, die in ons ziekenhuis een
stage komen doen. Zo bieden wij nu een
differentiatiestage colorectaal/laparoscopie voor de 5e en 6e jaars AIOS en een
stage algemene Heelkunde voor de 3e en
4e jaars.
Barbara Langenhoff Chirurg (GE waaronder Bariatrie, Colorectale, Bekkenbodem
en Oesofaguschirurgie) te Tilburg; maatschap van 19 + 2 in dienst van de maatschap;
subspecialismen: Long, Vaat, GE, Onco,
Trauma, Bariatrie; gedifferentieerde diensten:
vaten/trauma/GE, waarbij op beide locaties
iemand de voordienst doet, wat inhoudt dat
die chirurg de algemene chirurgie beoefent.
Algemene chirurgie?
Ja, iedereen bij ons beoefent de algemene
chirurgie, maar per individu varieert de
breedte van het palet. Overigens wordt
in de huidige dienststructuur door de
vaatchirurgen géén voordienst meer
gedaan, ter compensatie van de frequentere vaatdiensten. De discussie gaat bij
ons bijvoorbeeld nog over of de galblaas
algemene chirurgie is of niet. Bij de
laparotomie verschilt per chirurg of deze
de ingreep wel of niet doet, maar als er
sprake is van een coloncarcinoom, dan
doet de GE-chirurg deze.
26
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 26
Toekomst algemene chirurgie in uw
praktijk?
Ik voorzie dat er steeds verdere differentiatie komt en helaas een afnemende
bereidheid de algemene klussen te klaren.
Voor de differentiatie in de regio voorzie
ik geen grote problemen. We zijn bijvoorbeeld juist gestart met longdiensten
gezamenlijk met Den Bosch te doen.
Is er vandaag de dag nog plaats voor de
algemeen chirurg?
In principe wel, maar dan naar mijn idee
in dienst van maatschap. Er moet althans
zorg gedragen worden dat de gedifferentieerde ziekten ook adequaat behandeld
kunnen worden.
Martijn Möllers Chirurg (Trauma, GE,
Onco) in ziekenhuis de Sionsberg, Dokkum;
vakgroep met 4 algemeen chirurgen, met
verschillende subspecialismen. Er wordt zeer
intensief samengewerkt met de maatschap
Chirurgie van fusiepartner Nij Smellinghe,
Drachten (6 chirurgen); bieden: traumatologie, gastro-intestinale chirurgie, chirurgische
oncologie, chirurgie bij kinderen, vaatchirurgie (via fusieziekenhuis Nij Smellinghe);
doen geen gedifferentieerde diensten, maar
hebben wel een achterwachtconstructie, met
name voor traumatologie en gastro-intestinale chirurgie.
Beoefenen al uw maten de algemene
chirurgie? Welke ingrepen wel/niet?
Jazeker, bij ons zijn dat: Kleine verrichtingen, galblazen, appendixen, (proef )
laparotomie (o.a. ileus, overhechten
maagperforatie, Hartmann), varices,
buikwandbreuken, sinus pilonidalis,
proctologie, laag-complexe traumatologie
(o.a. heup, enkel, olecranon, antebrachii bij kinderen). De vaatchirurgie,
GE-chirurgie, oncologische chirurgie,
traumatologie, transplantatiechirurgie en
longchirurgie vallen er niet onder.
Wat is de toekomst van de algemene
chirurgie in uw praktijkvoering?
In onze vakgroep beschouwen wij de
algemene chirurgie als een volwaardig
subspecialisme. Zoals bij ieder subspecialisme streven wij ernaar om onszelf en onze
praktijkvoering ook wat betreft de algemene chirurgie steeds verder te verbeteren.
Hiermee hopen wij ons vak, onze praktijk
en ons ziekenhuis ook in de toekomst aantrekkelijk te houden. Voor onszelf en voor
eventuele opvolgers, maar zeker voor onze
patiënten.
“HET LEGT EEN
POTENTIËLE BOM
ONDER DE HUIDIGE
INFRASTRUCTUUR”
Voorziet u problemen in uw regio bij
verdergaande differentiatie?
Ja, de fysieke afstanden tussen de Friese
ziekenhuizen zijn relatief groot. Het is
voor patiënten van essentieel belang dat
er dichtbij basiszorg beschikbaar is. Een
vakgroep chirurgie met daarin voldoende
algemeen chirurgen is hierbij in mijn ogen
noodzakelijk. Indien de algemene chirurgie
zou verdwijnen en opgedeeld zou worden
tussen de overige subspecialismen, ontstaat
er een groot probleem voor vakgroepen/
maatschappen in streekziekenhuizen. Met
name als het gaat om het aanbieden van een
breed zorgpallet met voldoende inhoud, het
waarborgen van continuïteit van zorg en
het volhouden van een volwaardig dienstenrooster binnen de bestaande formatie. Het
legt een potentiële bom onder de huidige
infrastructuur. Veel maatschappen/vakgroepen, maar ook ziekenhuizen en patiënten
zullen daar naar mijn mening de dupe van
worden.
Is er vandaag de dag nog plaats voor de
algemeen chirurg?
Absoluut! Naar mijn mening zijn generalisten, zoals huisartsen in de eerste lijn
en algemeen chirurgen (of internisten) in
de tweede lijn, een essentieel onderdeel
van de zorgketen rond een patiënt. Zeker
in de kleinere perifere ziekenhuizen. Juist
als je je volledig bewust bent van je eigen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
mogelijkheden en beperkingen (door
lokale faciliteiten of volumenormen) is het
van belang voldoende kennis te hebben van
verschillende aandoeningen en/of behandelingsmogelijkheden. Daarnaast is een breed
netwerk van collega-specialisten (binnen en
buiten eigen ziekenhuis) noodzakelijk om je
patiënt daarmee optimaal van dienst te kunnen zijn. Een patiënt komt immers zelden
met een panklare diagnose het ziekenhuis
binnen. Juist een algemeen chirurg kan bij
iedere individuele patiënt maatwerk leveren
en de gids zijn die de patiënt in het huidig
zorglandschap nodig heeft om uiteindelijk
de juiste behandeling op de juiste plaats te
krijgen: dichtbij als dat kan, verder weg als
dat moet.
Wat wil de patiënt volgens u? Naar een
gespecialiseerd liesbreukcentrum ver weg,
of naar het algemene ziekenhuis dichtbij?
Dit verschilt per patiënt is mijn ervaring. De
meesten willen in een algemeen ziekenhuis
dichtbij geopereerd worden, omdat dat
praktisch is en vertrouwd. Er zijn echter ook
patiënten die geen genoegen nemen met
‘minder’ dan een gespecialiseerd liesbreukcentrum, los van het feit of dat bewezen beter
is of niet. En zolang er geen onoverkomelijke
kwaliteits- of kostenverschillen bestaan, moet
de patiënt in mijn ogen deze keuzevrijheid
hebben. Bereikbaarheid en beschikbaarheid
zijn immers ook belangrijke aspecten die bijdragen aan kwaliteit van zorg.
Peter Plaisier Chirurg (Onco, GE, Long)
te Dordrecht; maatschap van 15 + 1 chef; alle
subspecialismen; gedifferentieerde diensten.
Algemene chirurgie?
Alle maten, minus één die exclusief
mammachirurgie doet. Daaronder valt
alles wat niet expliciet en duidelijk een
subspecialisme is. In de praktijk levert
dat toch soms problemen op: is een achillespeesruptuur nou trauma of algemeen?
En: moet in een kliniek waar de ‘lap chol’
als algemeen wordt beschouwd en door
lokale omstandigheden voornamelijk
door niet-GE-chirurgen wordt gedaan, de
acute galblaas nu daadwerkelijk uitsluitend door een GE-chirurg gebeuren?
“DAT PLAATST HET
VERLANGEN NAAR
EEN ZIEKENHUIS IN
JE ACHTERTUIN
IN PERSPECTIEF”
Toekomst algemene chirurgie in uw
praktijk?
Het beslaat een groot deel van het
dagelijks werk en de opleiding, en genereert bovendien een groot deel van de
inkomsten. De algemene chirurgie zullen we ‘dus’ belangrijk blijven vinden.
Op termijn zal of ieder zijn deel doen
(zoals nu) of wellicht zullen er chirurgen
exclusief voor de algemene chirurgie
komen, al dan niet als deel van de maatschap of in dienst van de maatschap. Bij
verdergaande differentiatie voorzie ik wel
problemen in onze regio.
Is er vandaag de dag nog plaats voor de
algemeen chirurg?
Ik denk van wel, maar weet niet precies
in welke vorm. Veel hangt toch ook af
welke richting de NVvH en de subverenigingen op willen. Het ‘annexeren’ van een
stuk algemeen door de traumachirurgen,
zoals ze zelf recent hebben voorgesteld,
heeft niet mijn voorkeur, maar het zou
ook een oplossing kunnen zijn.
Tim van Sprundel Chirurg Ommelander
Ziekenhuis Groep, Delfzijl en Winschoten; aandachtgebieden: gastro-intestinale
chirurgie en oncologische chirurgie met een
voorkeur voor laparoscopische chirurgie.
Daarnaast verricht hij binnen de maatschap
mede de (laser)behandeling voor varices.
Wat wil de patiënt volgens u? Naar een
gespecialiseerd centrum ver weg, of
naar het algemene ziekenhuis dichtbij?
Bij mij in de meterkast hangt, opgeplakt door de vorige eigenaars, nog een
sticker “Behoud het ziekenhuis voor
Zwijndrecht”, dat zegt alles, lijkt me.
Daarbij zij wel opgemerkt dat de sticker al
weer 20 jaar oud is en het in die zin ook
een op termijn verdwijnend sentiment
zal zijn. Ik had in mijn onderzoekstijd
Welke subspecialismen zijn in uw
maatschap vertegenwoordigd?
Vaatchirurgie, oncologische chirurgie, gastro-intestinale chirurgie en
traumachirurgie.
We werken nu op twee locaties. Over
twee jaar zal de nieuwbouw afgerond
zal zijn, waarbij we dan op één locatie
komen te werken. Verder zal de komende
jaren er een verdere intensivering van
de samenwerking met het UMCG gaan
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 27
het genoegen een keer de Mayo Clinics te
mogen bezoeken. Die liggen in Rochester,
in de middle of nowhere dus, je moet er
heen vliegen. In het vliegtuig zat ik tussen patiënten met rolstoelen, krukken en
mappen met röntgenfoto’s onder de arm.
Die stapten dus twee decennia geleden
‘al gewoon’ voor een second (of third)
opinion het vliegtuig in! Dat plaatst het
Nederlandse verlangen om een ziekenhuis in je achtertuin te hebben toch wel
weer een beetje in perspectief. Daarnaast
denk ik dat de verzekeraars, en dus niet
de patiënten, bepalen waar er behandeld
gaat worden. Die macht hebben ze van de
politiek (en dus onszelf ) ook gekregen...
27
22/02/14 4:31 AM
plaatsvinden. Zo werkt de recent aangetreden vaatchirurg al 50% academisch.
Voor wat betreft de hoog-complexe,
laag-volume ingrepen wordt al primair
doorverwezen naar het UMCG. In de
praktijk gaat het dan om oesophagus-,
pancreas-, maag- en leverchirurgie. Ook
de multi-trauma’s worden primair gepresenteerd in het academisch centrum.
Wat ziet u als de algemene chirurgie?
Ik vind de term ‘algemene’ chirurgie verwarrend. Ik beschouw mezelf als chirurg
met een differentiatie, waarbij er binnen
de maatschap afspraken zijn wie wat
verricht. In wezen beschouw ik dan de
‘algemene chirurgie’ als de fundamentele
basisvaardigheden van het vak, waaruit
de differentiatie voortkomt. Mocht je
toch een onderverdeling naar ingrepen
willen maken, dan denk ik aan de lap
cholecystectomie, herniachirurgie, appendectomie, weke delen infecties en de
poliklinische verrichtingen van huid en
subcutis. Ook de basale traumatologie en
opvang zou je hieronder kunnen scharen,
mits je er affiniteit mee hebt.
Is er toekomst voor de algemene
chirurgie?
Ik denk dat in de toekomst de behandeling van de hiervoor geschetste
‘algemene’ chirurgie onderverdeeld
gaat worden onder de verschillende
differentiaties, waarbij er regionaal of
binnen grotere samenwerkingsverbanden
afspraken worden gemaakt wie wat doet.
28
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 28
Het is overigens erg typisch om alles in
hokjes te willen plaatsen. Ik denk dat we
moeten voorkomen een diversiteit aan
deelcertificaten over ons uitgestort te
krijgen. Met behulp van auditing, zoals
dit nu al gebeurt, kun je de kwaliteit
waarborgen. Je gaat anders grenzen stellen die er niet zijn. Daar kan een patiënt
de dupe van worden als hij niet in een
‘hokje’ past.
“IK HEB HET IDEE
DAT PATIËNTEN IN
MIJN REGIO EERDER
ZULLEN AFZIEN
VAN ZORG”
Beoefenen al uw maten de algemene
chirurgie?
Op dit moment hebben we nog geen
gedifferentieerde diensten. Wel hebben we de ingrepen onderverdeeld naar
differentiatie. De traumachirurgen
verrichten bijvoorbeeld met name de
handchirurgische ingrepen, maar opereren bijvoorbeeld ook de galblazen en
appendices. Wel is het zo dat we laagdrempelig overleggen of mee-opereren
als het een meer gedifferentieerd probleem behelsd. Een cholecystitis wordt
in de regel dan ook door de GE-chirurg
geopereerd. Een heupfractuur wordt wel
bijna door iedereen van ons geopereerd;
een kop-hals prothese alleen nog maar
door de traumachirurg of orthopeed.
De vaatchirurgen doen eigenlijk alleen
nog vaatchirurgische ingrepen; zij opereren bijvoorbeeld al geen liesbreuken
meer.
Ziet u ruimte voor algemene ziekenhuizen in de toekomst en wat zouden
de nadelen zijn van verdere differentiatie in uw regio, zowel voor patiënt als
voor zorgverleners?
Oost-Groningen is een vergrijzende
krimpregio, waar veelal oudere patiënten
wonen uit een lagere sociaal-economische
klasse met veel co-morbiditeit. Wat me
ook met name vanuit het oncologisch
gezichtspunt opvalt, is dat er een groot
‘patient delay’ is. Door bijscholing, publicatie en andere vormen van preventie
proberen we dit wel te ondervangen, maar
in de praktijk zie ik hierdoor wel vaker
carcinomen in een hoger stadium voorbij
komen dan ik in het westen gewend was.
De politiek in de regio is erg betrokken
en wil de zorg hier graag behouden. Met
name ouderen zijn ook erg gehecht aan
de regio. Zij vinden het vervelend om ver
van huis opgenomen te liggen, ook omdat
zij met name erg afhankelijk zijn van
mantelzorgers en familie voor de mogelijkheid tot reizen. Ik heb het idee dat
patiënten in mijn regio eerder zullen afzien
van zorg als dat niet meer in de regio
geboden wordt. In de audits zie je dat
de algemene ziekenhuizen het zeker niet
slecht doen en vanuit deze terugkoppeling kun je de kwaliteit waarborgen door
regionaal of in andere samenwerkingsverbanden afspraken te maken.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
IS ALEXIS REEDS DE
STANDAARD TIJDENS UW PROCEDURES?
MAXIMALE SPREIDING, HANDS-FREE RETRACTIE, VOORKOMT UITDROGING
Verhouding van POWI Reductie
Alexis® Wond Protector/Retractor
22.7%
(15/66)
Standaard Retractor
P = 0.004
14.6%
(7/48)
79%
RR
RR*
P = 0.02
P = 0.0021
89%
100%
RR
RR*
8.1%
4.69%
(3/64)
Reid, et al. 1
1.6%
Lee, et al. 2
Om de Alexis in uw ziekenhuis te implementeren, kunt u onderstaande
website bezoeken www.appliedmedical.com/implementalexis
Of neem contact op met Laura Stolwijk
[email protected] | 0646751705
RR
RR*
(9/110)
0%
Horiuchi, et al. 3
Scan voor
meer informatie
Bezoek
stopwoundinfection.com
Voor meer informatie over
WOND PROTECTORS/ RETRACTORS
preventie van postoperatieve
wondinfectie
©2013 Applied Medical, the Applied Medical logo and Alexis are U.S. registered trademarks of Applied Medical Resources Corporation. 1612AD1113
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 29
22/02/14 4:31 AM
Opinie
Van traumachirurg naar
fractuurchirurg naar spoedchirurg?
Door mijn werk in zowel Nederland, Zuid Afrika als Duitsland heb ik ervaring kunnen
opdoen met de verschillende gehanteerde traumasystemen. Vooral in het buitenland
hoor ik steeds meer over de invloed van Europese richtlijnen op deze systemen en
de opleiding tot (trauma)chirurg. Zo zal dit in Oostenrijk onder druk van de overheid
op zeer korte termijn leiden tot ingrijpende veranderingen in de huidige opleidingen
chirurgie en orthopedie1. In het licht van de huidige discussie over de (spoedeisende)
algemene heelkunde, een eventuele “spoedchirurg”2,3,4 en de toekomst van de
traumachirurgie, kan een blik naar de rest van Europa interessant zijn.
Barbara Kreis, traumachirurg; Krankenhaus Maria-Hilf Stadtlohn, Duitsland
Allereerst is een definiëring van begrippen van belang. Behalve
in een aantal landen zoals Nederland en Duitsland, is er sprake
van een scheiding tussen de zogenaamde weke-delen-traumachirurgie (bijvoorbeeld thorax-, abdominaal- en vasculair letsel
t.g.v. schot- en steekwonden) en de behandeling van fracturen,
waarbij de laatste groep uitsluitend door orthopedisch chirurgen wordt uitgevoerd. Synoniemen voor de beide begrippen
zijn:
1. weke-delen-traumachirurgie = traumasurgery = chirurgisch
trauma
2. fractuurchirurgie = orthopedic trauma = orthopedisch trauma.
Het Nederlandse begrip ‘traumachirurgie’ omvat dus beide groepen en is niet vergelijkbaar met wat over het algemeen in de wereld
onder ‘traumasurgery’ verstaan wordt. Ik zal voor de duidelijkheid
in het vervolg dus bovengenoemde indeling aanhouden en het
begrip traumachirurgie zo veel mogelijk vermijden.
Duitsland
Van oorsprong is het Duitse systeem vergelijkbaar met het
Nederlandse systeem. Sinds juli 2008 zijn de vakgroepen
orthopedie en traumachirurgie echter samengevoegd tot een
gezamenlijk specialisme, verenigd in “die Deutsche Gesellschaft
für Orthopädie und Unfallchirurgie”5, dat volledig los staat
van de overige (algemene) heelkunde. In de praktijk blijkt dat
veel van de oudere generatie Unfallchirurgen vaak nog een
brede algemene opleiding hebben gehad en momenteel de hele
behandeling van een (poly-) traumapatiënt op zich nemen. Dit
is inclusief de (operatieve) behandeling van chirurgisch trauma,
soms ook inclusief thoraxletsels en de intensieve zorg (IC).
30
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 30
Dit brede palet ontbreekt echter bij de jongere generatie die
momenteel wordt opgeleid tot puur fractuurchirurg. Om toch
de coördinatie en verantwoordelijkheid te kunnen dragen bij de
behandeling van (poly-) traumapatiënten kan men na de specialisatie een extra opleiding volgen: “Spezielle Unfallchirurgie”6.
Daar er echter nog steeds geen sprake is van een algemeen chirurgische opleiding dreigt mijns inziens het gevaar dat de zorg
toch steeds meer versnipperd zal worden als de oudere generatie
“generalisten” verdwijnt.
“HET IS VAN BELANG OVER DE
GRENZEN VAN DE VAKGEBIEDEN
HEEN TE KIJKEN VOOR EEN
BETERE PATIËNTENZORG”
Dit verdwijnen van de generalist uit zich in een discussie
over de noodzaak van het creëren van een nieuw specialisme
analoog aan de bekende Amerikaanse “Emergency Physician”
of het verder specialiseren van medisch specialisten in spoedgeneeskunde. Aan de ene kant staat de DGINA (Deutsche
Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin), die
een nieuw specialisme (Fachkunde Notfall- und Akutmedizin)
willen vormen7. Aan de andere kant staat de DIVI
(Deutsche Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin), die vertegenwoordigers heeft uit de anesthesie,
IC, chirurgie, interne geneeskunde, neurologie, neurochirurgie, radiologie en kindergeneeskunde. Zij vinden dat de aparte
vakgebieden hier al voor uitgerust zijn, maar willen wel een
extra opleiding aanbieden: “Interdisziplinäre Notfallmedizin”8,9.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
Het doel is een superspecialist die de plek zal innemen op alle
(grotere) eerste hulpen en die een coördinerende rol heeft9.
In Nederland is deze situatie vergelijkbaar met bijvoorbeeld
de discussie over een ‘spoedinternist’ en de verdere verdieping
van de opleiding tot SEH-arts10,11 naar Europese maatstaven.
Concluderend lijken er in Duitsland steeds meer verschillende
specialisaties te komen die de versnippering van zorg alleen
maar zullen doen toenemen.
Oostenrijk
Ook in Oostenrijk doet zich momenteel een situatie voor die interessant kan zijn voor ons. Tot op heden heeft Oostenrijk vrijwel
hetzelfde systeem als wij in Nederland hebben. De overheid heeft
echter opdracht gegeven een nieuw opleidingssysteem te vormen in
navolging van “Chapter 6” van de Charter on Training of Medical
Specialists in the European Community van de UEMS (European
Union of Medical Specialists)12,13 naar EU-Richtlijn 93/16. In tegenstelling tot wat in Duitsland gebeurd is, wil men echter niet de beide
vakgebieden zomaar samenvoegen, omdat de opvatting heerst dat de
vakken in specialisatie te ver uiteen liggen. In de praktijk blijkt echter
dat er steeds minder zwaargewonden zijn en dat traumatologie steeds
vaker neerkomt op fractuurchirurgie. Daarom hebben steeds meer
traumachirurgen zich toegelegd op onder andere prothesiologie12.
Na een onderzoek onder de leden van de Oostenrijkse Vereniging
voor Traumachirurgie (der ÖGU) bleek dan ook dat de meeste
traumachirurgen zich meer verbonden voelden met orthopedisch
dan met algemeen chirurgen. Hun doel is om gemeenschappelijk
met de orthopeden een nieuw (afzonderlijk) vak te ontwikkelen, dat de
basis van beide vakgebieden omvat: een goede opleiding in conservatieve en operatieve orthopedie en orthopedisch trauma. De opvang
en behandeling van polytraumapatiënten en chirurgisch trauma
wordt dan een apart vak of een superspecialisatie. De nieuwe opleiding zal al in 2014/15 van start gaan12,1.
“WE ZIJN DOOR ONZE
GESCHIEDENIS EN OPLEIDING
UNIEK IN DE WERELD”
Deze scheiding van de twee vakgebieden binnen de traumachirurgie
verschilt uiteindelijk niet zo heel veel van het al gehanteerde systeem
in de rest van de wereld. Alleen is onduidelijk hoe, net zoals in
Duitsland, de behandelaar van polytraumapatiënten en chirurgisch
trauma zijn brede opleiding en expertise zal behouden.
Spoedchirurgie
Maar wat kunnen we hier nu mee in Nederland? Moeten we überhaupt iets met de Europese richtlijnen? Feit is dat de opleiding
tot chirurg verandert en dat de opeenvolgende veranderingen snel
gaan. Binnen de verschillende deelspecialisaties worden domeinen
bepaald en er wordt in wisselende mate aansluiting gezocht met
Europese registratiesystemen. De acute chirurgie neemt hierin een
speciale positie in. Het hoeft niet vanzelfsprekend te zijn dat alle
acute zorg gekoppeld blijft aan geplande zorg. Gedachten over de
potentiële meerwaarde van de scheiding tussen acute en geplande
zorg middels een apart specialisme “de spoedchirurg” zijn al eerder
geuit2,3,4,14. In de Verenigde Staten is een soortgelijk specialisme
bekend als de “Acute Care Surgery” dat zowel chirurgisch trauma
als ook de IC en spoedchirurgie tot zijn domein rekent2,3,15. Wat
er allemaal precies onder het aandachtsgebied valt, hangt af van
lokale omstandigheden, maar zou ook aspecten van damage control procedures van thorax en abdomen, de fractuurchirurgie, de
neurochirurgie en basis-interventieradiologie kunnen omvatten16.
Ook dit lijkt natuurlijk weer een apart specialisme, maar om de
ervaring en expertise hoog genoeg te kunnen houden is het combineren van spoedchirurgie en de huidige traumachirurgie misschien
helemaal geen slecht idee.
Barbara Kreis
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 31
In Nederland hebben we het voordeel en de unieke situatie dat
de huidige generatie traumachirurgen niet alleen kennis heeft van
de zorg van zwaargewonden en orthopedisch trauma, maar ook
van de algemene chirurgie. Het samenvoegen van de zorg voor
zowel trauma- als niet-trauma-gerelateerde, acute chirurgische
zorg zou niet alleen een groot logistiek voordeel op kunnen leveren, maar ook een vooruitgang kunnen betekenen in de kwaliteit
31
22/02/14 4:31 AM
en continuïteit van zorg. Beide patiëntengroepen hebben een vergelijkbare complexe pathofysiologie, waarbij een breed overzicht,
herkenning van prioriteiten en een gedegen kennis van resuscitatie
technieken noodzakelijk is15,16,3. Het zou jammer zijn als we deze
kennis verliezen als ook bij ons de traumachirurgie steeds meer neigt
naar puur orthopedische traumabehandeling.
te houden en niet te laten versnipperen. Of er genoeg draagvlak is onder chirurgen om een dergelijke scheiding in acute en
niet-acute zorg te maken, zou in een enquête onderzocht kunnen worden, net zoals in Oostenrijk. Dan zou ook meteen de
aansluiting tussen orthopeden en traumachirurgen betreffende
orthopedisch trauma getoetst kunnen worden.
Immers, wij zijn door onze geschiedenis en opleiding uniek
in de wereld; in conflictgebieden zijn Nederlandse traumachirurgen zeer gewaardeerde, heelkundige specialisten vanwege
onze brede inzetbaarheid. Hier zijn we terecht trots op. Laten
we deze positie gebruiken om ons vakgebied verder te specialiseren en te profileren. Het kruispunt waar we nu op staan
met een verdeling van alle chirurgische pathologie onder de
verschillende subspecialisaties geeft misschien juist wel de kans
om een stap vooruit te maken in de zorg voor de acuut-zieke,
chirurgische patiënt. Het is van belang om deze zorg bij onszelf
Mogelijk leidt dit dan ook bij ons tot het ontstaan van een nieuw
vak. Beperkte aantallen patiënten en daardoor niet-toereikende
exposure aan patiënten met ernstige en acute pathologie, is in
de nabije toekomst een potentieel probleem voor het behouden
van de expertise, ondanks het samenvoegen van de spoedchirurgie en de traumachirurgie. Hiervoor is centralisatie17 en
regelmatige (internationale) opleiding en training noodzakelijk.
Concluderend, het is in mijn ogen van belang om over de huidige grenzen van vakgebieden heen te kijken voor een betere
patiëntenzorg en invulling van ons mooie vak in de toekomst.
Literatuur
1. Die Sicht der Unfallchirurgen. Jana Ehrhardt-Joswig interviewt Dr. Andreas Pachucki. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. August 2013; 410-411.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Acute Care Surgery: A new concept about an old need. Velmahos GC. Lezing chirurgendagen 2013. http://www.trauma.nl/acute-care-surgery-new-concept-about-old-need.
Spoedchirurgie, een mogelijke richting in de heelkunde? Kreis RW. Ned tijdschrift voor heelkunde 2006;15(4): 80-81.
Pleidooi voor een nieuw type algemeen chirurg. CHR Bosman. Ned tijdschrift voor Heelkunde 2013;22(5):33.
O-und- U-power im Tiergarten-Tower. Editorial. Niethard FU. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013; 233-234.
Leitbild spezielle Unfallchirurgie.
Stellungnahme der DGINA zum Statement der DIVI vom 24.Juli 2013. Medieninformation 26. Juli 2013.
Qualifizierte Fortbildung für Notfallmediziner. Andreas Seekamp. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013; 273-275.
Statement der DIVI: Für die Einführung einer Zusatzweiterbildung “Interdisziplinäre Notaufnahme”. Deutsche Interdisziplinäre Vereiniging für Intensiv- und Notfallmedizin.
www.divi-org.de. 24. Juli 2013.
Opleiding SEH-arts toe aan vakverdieping. Gaakeer M, Brand C van den, Lieshout J van, Patka P. Medisch Contact 2013;68(6):334-336.
‘Spoedinternist’ kan acute zorg versterken. Schouten IWEM, Dekker D, Diepeveen SHA. Medisch Contact 2013;68(14):734-736.
Die Zeit ist reif für einen neuen Facharzt?! Jana Ehrhardt-Joswig interviewt Prof. Dr. Stefan Nehrer. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013;
268-270.
Chapter 6 UEMS (European Union of Medical Specialists): Training Requirements for Trauma & Orthopaedics. Charter on Training of Medical Specialists in the European
Community (www.uems.net).
Welke toekomst heeft de traumatologie in Europa? Rommens PM. Ned Tijdschrift v Heelkunde 2012;21(1):15-21.
From trauma to acute care surgery: with an eye to the future. Tang AL, Inaba K. Scand J Surg 2010; 99:61-63.
The Academic Trauma Centre is a model for the future trauma and acute care surgeon. Ciesla DJ et al. J. Trauma 58,4:657-662.
Ernstig trauma beter in een centrum. Leenen L, Holtslag H. Medisch Contact 2013; 1922-3.
32
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 32
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
De tuchtzaak
Appendicitis volgens de richtlijn
Hoe goed kent u de richtlijn? Ondanks de beste intenties is een klacht helaas
zó binnen. De volgende tuchtzaak illustreert hoe een richtlijn een waterdichte
verdediging van ons handelen kan zijn, maar doet tegelijk beseffen dat het ook
makkelijk nét verkeerd uit had kunnen pakken.
Door: Sarah Woltz
De vader van een 19-jarige jongen klaagt
een chirurg aan vanwege het – volgens
vader – onjuist en niet volgens de richtlijn
handelen. De jongen kwam aan het eind
van de middag naar de spoedeisende hulp
met sinds die ochtend buikpijn die begonnen was rond de navel maar nu naar rechts
onder in de buik was gemigreerd. Hij werd
daar gezien door een ANIOS heelkunde
die een half jaar in dienst was en die telefonisch overlegde met haar achterwacht
– de beklaagde chirurg. De patiënt was
niet misselijk, had wel vervoerspijn en had
pijn bij hoesten. Hij was daarbij niet ziek
met een temperatuur van 37.6. De buik
was drukpijnlijk ter plaatse van McBurney
met défence musculaire zonder loslaatpijn
en het psoassign werd ‘matig positief ’
genoemd. Het lab toonde een leucocytengetal van 12.2 en een CRP van 4. In de
status concludeert de ANIOS: ‘Buikpijn,
dd appendicitis’. In overleg met de chirurg
wordt besloten de patiënt de volgende dag
nuchter terug te zien voor herbeoordeling.
De volgende dag bleek op echo sprake te
zijn van een appendicitis, waarop de jongen werd opgenomen om geopereerd te
worden. Echter, in de loop van de ochtend
verergerden zijn klachten fors. Toen hij
rond 12:00 een appendectomie onderging,
was zijn appendix geperforeerd.
De klacht
Vader is het niet eens met deze gang van
zaken en dient een klacht in: hij vindt dat
de chirurg meteen die avond een echo
had moeten maken, of op zijn minst had
moeten zorgen dat de jongen de volgende
ochtend als eerste op het operatieprogramma terecht kon. Overigens klaagt vader
de chirurg óók aan voor het in zijn ogen
matig afhandelen van zijn klacht door de
klachtencommissie van het ziekenhuis en
het inadequaat handelen van de verpleging.
Uiteraard stelt het tuchtcollege de chirurg
hiervoor per definitie niet verantwoordelijk,
maar het geeft wel aan hoe veel algemene
onvrede er vaak speelt in een dergelijke
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 33
situatie. Voor een klager is er niet iets fout
gegaan, maar álles.
Het oordeel
Het oordeel van het tuchtcollege is in
het voordeel van de chirurg: de klacht
wordt ongegrond verklaard. Bij de afweging wordt zorgvuldig gekeken naar de
richtlijn appendicitis acuta, die stelt dat
de kans op een appendicitis klein is als
er geen peritonitis of verhoogde infectieparameters zijn. Het college stelt dat er
inderdaad geen sprake was van de twee
bovengenoemde zaken, en dus dat de chirurg conform richtlijn gehandeld heeft.
Deze zaak leert ons hoe belangrijk een
richtlijn is en hoe nauw het kan luisteren.
Uiteindelijk worden beslissingen vaak
genomen op basis van hoe de patiënt zich
presenteert, maar juist dat is voor het tuchtcollege moeilijk terug te halen. Dus zeker als
je telefonisch beslissingen neemt, kun je maar
beter de richtlijn aan je zijde hebben.
33
22/02/14 4:31 AM
Keur de cursus
Stralingshygiëne
Een officieel voorbehouden handeling volgens de wet BIG is het omgaan met
ioniserende straling – röntgen dus. Ook voor dat ene fotootje met de mini C-boog
zodat de hele OK kan zien hoe volstrekt anatomisch je de fractuur gereduceerd
hebt, moet je als verantwoordelijke opdrachtgever officieel bevoegd zijn. Hoe?
Door de cursus Stralingshygiëne te volgen.
Door: Sarah Woltz
Inmiddels is de cursus Stralingshygiëne
een verplicht nummer in de opleiding,
maar omdat dit niet altijd zo is geweest,
is er naast AIOS een krimpend aantal
chirurgen dat zich losscheurt uit de
kliniek om twee volle dagen natuurkundige verhandelingen over straling
aan te horen. En dan bedoel ik ook echt
twee vólle dagen: van 9:00 tot 22:00
vinden de heren stralers niet meer dan
gepast. Dit alles wordt afgesloten met
een heus examen (waarbij je zelfs geacht
wordt een rekenmachine mee te nemen).
Gelukkig is er wifi en krijgen we meer
eten dan je ooit voor mogelijk hield ter
compensatie.
Met de buik moet je voorzichtig
zijn
Allereerst wordt ons op doeltreffende
wijze het nut van de cursus duidelijk
gemaakt: met stemkastjes beantwoorden we vragen als: wie weet hoeveel
straling hij jaarlijks krijgt, hoe het
röntgenapparaat staat ingesteld, wie de
stralingshygiënist van het ziekenhuis is,
enzovoort. Het antwoord is duidelijk:
niemand. In de twintig uren die volgen
wordt de werking van een röntgenapparaat uitgelegd – vrij interessant aangezien
ik stiekem niet eens zeker wist welke kant
van de C-boog nu eigenlijk straalt. We
leren alles over de biologische effecten van
straling, en dat je van een zwangere vrouw
34
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 34
prima van alles af kunt beelden – met die
buik moet je voorzichtig zijn, maar de
schadelijkheid van bijvoorbeeld een zwangere CT-thorax blijkt verwaarloosbaar.
En we leren – hulde – dat dat vervelende
schildklierbefje helemaal niet zo ontzettend nodig is.
hoef je geen straling te tellen want medische
indicatie weegt altijd zwaarder; en bijna alle
stralingsmedewerkers blijven ruim onder de
jaarlijks toegestane limiet van 20mSv. Alleen
heel sommige interventieradiologen en -cardiologen die ultra veel ingrepen doen (of heel
langzaam werken) komen soms in de buurt.
De docenten zijn verrassend energiek en
toegewijd, en laten zich niet uit het veld
slaan door behoorlijk stupide vragen uit
het publiek. De toehoorders zijn overigens
nogal gemêleerd; behalve AIOS en klaren
Kortom, uiteindelijk wordt het hele nut
van de cursus – en vooral de intensiteit
ervan – weer ontkracht: ik heb vooral
geleerd dat het allemaal wel meevalt.
Zolang je zoet je schortje draagt en logisch
TWEE VOLLE DAGEN NATUURKUNDIGE VERHANDELINGEN
OVER STRALING AANHOREN
van de meeste snijdende vakken, stikt het
er van de cardiologen, die ik er lichtelijk
van verdenk iets meer alfa-georiënteerd te
zijn dan voor deze cursus goed is. In plaats
van hup de reciproke kwadratenwet er
doorheen jassen, voelen sommigen meer
voor eindeloos en vrij conclusieloos discussiëren. Tot ergernis van de rest.
Zolang je zoet je schortje draagt
De belangrijkste drie conclusies van het
geheel zijn: bij diagnostisch onderzoek is
de kans op schade door straling zowel bij
patiënt als bij de arts nihil; bij een patiënt
na blijft denken, gaat er niet zo veel fout.
De cursus is interessant en goed opgezet,
wordt vakkundig gegeven en hoewel enige
basiskennis van straling natuurlijk noodzakelijk is, zijn de verhoudingen scheef: dat
er in het landelijke cursuscurriculum in de
eerste twee jaar van de opleiding evenveel
aandacht voor straling is als bijvoorbeeld
voor traumaopvang (ATLS is ook twee
dagen met een examen), is toch op zijn
minst opmerkelijk. Een tijdelijk probleem:
met steeds verdergaande differentiaties zal
deze cursus heus geen verplicht onderdeel
blijven van de algemene opleiding.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
Snijden zonder grenzen
Traumastages in Kaapstad tijdens de
opleiding
Een buitenlandstage is niet standaard opgenomen in de opleiding tot chirurg. De
meerwaarde van een dergelijke stage kan groot zijn, maar wordt nog niet door
elke opleider als waardevol gezien. Het werken in een ander land, een “kijkje in
andermans keuken” en de vaak frequentere en uitgebreidere pathologie verbreden
de horizon, kennis en ervaring.
J.M. van Buijtenen, AIOS heelkunde, VUMC Amsterdam; H.P.A.M. Poos, AIOS heelkunde, UMC Groningen
Met de invoering van de differentiatie volgens plan SCHERP
dreigt de Nederlandse trauma-differentiant minder vaak in
aanraking te komen met abdominale chirurgie. Daarbij is de
ervaring met penetrerende thoracale- en abdominale letsels
in Nederland beperkt. Damage Control Surgery blijft daarom
dan ook niet zelden slechts bij theoretische kennis opgedaan
van de DSTC-cursus en het Top Knife-boek. Naast deze dreigende ervaringslacune in abdominale traumachirurgie is ook de
ervaring met de opvang en behandeling van ernstig gewonde
kinderen in Nederland beperkt.
Gezien bovengenoemde redenen besloten Jesse van Buijtenen
(6e-jaars) en Jeroen Poos (5e-jaars) om zelf een traumastage te
organiseren in Kaapstad, Zuid-Afrika. Hier worden in civiele
setting traumapatiënten gezien en behandeld met een incidentie
die grenst aan die van een oorlogssituatie. Jesse volgde een stage
‘Visceral Trauma’ in het Groote Schuur Hospital en Jeroen een
kindertraumachirurgiestage in het Red Cross War Memorial
Childrens Hospital. Deze drie maanden durende stages werden
gevolgd tijdens de differentiatieperiode en vormden een officieel
onderdeel van de opleiding.
bijgehouden worden. Via deze methode wordt het opleidingssalaris vanuit de rugzak doorbetaald.
Hoewel de bovengenoemde methode in het UMCG ook mogelijk is, besloot Jeroen Poos een door hem bedachte constructie
toe te passen, waarmee hij de stage ‘in eigen tijd’ kon volgen
met behoud van 80% van het salaris. Het voordeel is dat deze
stageperiode wordt toegevoegd aan de opleidingstijd en er
dus geen opleidingstijd verloren gaat in Nederland. Op eigen
verzoek werkte Jeroen gedurende een jaar van zijn opleiding
in Nederland parttime, maar in de praktijk fulltime. Hierdoor
“spaarde hij dagen” wat hem drie maanden betaald verlof opleverde en kon hij naar het buitenland met behoud van 80%
salaris tijdens de stageperiode1.
“TIJDENS VRIJWEL ELKE
NACHTDIENST WERDEN
PATIËNTEN MET SCHOT- EN
STEEKWONDEN GEOPEREERD”
Voorbereidingen
Er zijn twee manieren om de stage te organiseren tijdens de
opleiding. De eerste is om na goed overleg met opleider en collegae AIOS, drie maanden hiervoor in te plannen in de reguliere
opleidingstijd. Tijdens de afwezigheid moeten de diensten en
taken uiteraard opgevangen of overgenomen kunnen worden. Na
goedkeuring van het RGS kan de stage officieel worden geïmplementeerd en kan in deze periode ook het digitale portfolio
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 35
Jesse (r) en collega Ernst Möller na spoedthoracotomie en DPL op de eerste
hulp
De voorbereidingen voor de stage vergen echter veel tijd. Met
name de inschrijving in het Afrikaanse artsenregister, de Health
Professions Council of South Africa (HPCSA) is een tijdrovende procedure. Er zijn vele, soms zelfs notarieel gewaarmerkte
documenten nodig om de noodzakelijke vergunningen rond
35
22/02/14 4:31 AM
findings’ zoals hemodynamische instabiliteit, groeiende hematomen, souffles, neurovasculaire uitval. Steekwonden in de hals
(zone 2) worden bijvoorbeeld bij ‘soft clinical findings’ initieel
behandeld met opgeblazen Foley-blaaskatheters. Na 48 uur kon
het overgrote deel probleemloos verwijderd worden zonder verdere noodzaak tot chirurgische interventie2.
“IN ZUID-AFRIKA WORDEN
GIPSEN UITSLUITEND DOOR
DOKTERS AANGELEGD”
De stage bestond uit één verplichte maand op de eerste hulp
en twee maanden operatieve werkzaamheden. Op de eerste
hulp worden patiënten getrieerd en daarna geplaatst naar één
van de daarmee correspondeerden onderzoekruimtes (Green/
Yellow/Red). Ernstige gewonde patiënten worden volgens het
ATLS-protocol opgevangen op de shockroom, welke bestaat uit
negen bedden met mobiele beademingsmachines. Opvallend
is dat de assistent chirurgie hier zelf intubeert, beademt en
FAST-echografieën verricht. Daarnaast verricht de assistent
handelingen zoals het plaatsen van thoraxdrains, onbloedige
reposities onder propofol en spoedthoracotomieën.
Damage control surgery met Prof. Andrew Nicol na schotverwonding
abdomen
te krijgen. De tijd die hiervoor benodigd is, bedraagt ongeveer
een jaar. Het afleggen van een examen in de Engelse taal is niet
verplicht. Huisvesting kan tegenwoordig eenvoudig via internet
geregeld worden, evenals een huurauto.
Enorme exposure in het Groote Schuur Hospital
Het Groote Schuur Hospital (GSH) is het grootste universitaire traumacentrum van het zuidelijk halfrond en telt bijna
900 bedden. Het is wereldwijd bekend geworden na de eerste
geslaagde harttransplantatie in 1967 door dokter Barnard. Het
beschikt tegenwoordig over vrijwel alle moderne faciliteiten als
CT- en MRI-scanners en functioneert als tertiair verwijscentrum in de regio.
Na de eerste maand volgden twee maanden als ‘Cutting Registrar’.
Na de ochtendvisite op afdelingen en intensive cares werden de
electieve ingrepen uitgevoerd. Acute laparotomieën en thoracotomieën werden met name tijdens de dienst verricht. Tijdens vrijwel
elke nachtdienst werden patiënten met schot- of steekwonden in
buik en/of thorax geopereerd. Door deze enorme exposure leert
de AIOS in korte tijd zelfstandig en volgens het DSTC-principe
te opereren. In deze twee maanden verrichtte Jesse 65 ingrepen
waarvan 20 spoedlaparotomieën, 5 thoracotomieën, 1 sternotomie,
verschillende vaatanastomosen en 10 pericardluikjes3.
Elk jaar 10.000 patiëntjes
Het Red Cross War Memorial Childrens Hospital is in 1956
opgericht uit fondsen ter nagedachtenis aan de slachtoffers uit
de Tweede Wereldoorlog. Momenteel telt het ziekenhuis 400
Elke maand worden hier ruim 1200 traumaslachtoffers behandeld, waarvan er ongeveer 80 geopereerd worden. De meeste
patiënten komen uit de naburige townships waar conflicten
vaak met messen en vuurwapens beslecht worden, veelal onder
invloed van drugs (TIC) of alcohol. Hoewel het overgrote deel
van de patiëntenpopulatie schot- en steekwondenslachtoffers
betrof, werden ook regelmatig verkeersslachtoffers en zogenaamde ‘community assaults’ (publieke vergeldingen, vaak door
stokslagen of steniging) behandeld.
Gezien het enorme aanbod aan patiënten heeft het GSH zich
door de jaren heen moeten bekwamen in effectieve, conservatieve behandelingen. Men maakt daarom een duidelijk
onderscheid tussen ‘soft clinical findings’ en ‘hard clinical
36
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 36
De ingang van het Red Cross War Memorial Children’s Hospital: a.u.b.
pistolen thuislaten!
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
voorbereiding zoals de Advanced Pediatric Life Support Course
(APLS) is dus wenselijk.
In drie maanden tijd heeft Jeroen 64 zelfstandige operaties verricht,
waarvan het merendeel bestond uit operatieve stabilisatie van fracturen van de bovenste en onderste extremiteiten. Daarnaast deed hij
twee keer per week een fracturenpoli waarbij in een ochtend 40-60
kinderen gezien werden. Opvallend genoeg worden in Zuid-Afrika
gipsen uitsluitend door de dokter aangelegd; van onderarmsspalk
tot spica-gipsbroek. Dit geeft een goede verdieping in conservatieve
fractuurbehandeling. Gedurende zijn stage heeft Jeroen uitgebreide
ervaring opgedaan met de acute opvang, conservatieve en operatieve
behandeling van enkel- en meervoudig gewonde kinderen.
Jeroen met collega Jimmy Kauta op OK bij een polytrauma patiëntje
bedden en is daarmee het grootste kinderziekenhuis in de SubSahara. Het ziekenhuis beschikt over een toegewijde Trauma
Unit met een aparte spoedeisende hulp voor traumapatiënten
en is onder andere uitgerust met twee beademingsbedden,
twee goed geoutilleerde operatiekamers en een medium care
verpleegafdeling met 15 bedden. De Trauma Unit ziet per jaar
10.000 patiëntjes (allen jonger dan 13 jaar) waarvan 2000
opnames en ongeveer 1000 trauma-gerelateerde operaties. Naast
de trauma-unit beschikt het ziekenhuis ook over een brandwondencentrum met 22 bedden4.
Tijdens zijn stage kindertraumachirurgie deed Jeroen dienst voor de
spoedeisende hulp, medium-care-afdeling en orthopedie. De meest
voorkomende traumatische letsels die gezien werden, zijn eenzijdige
letsels door een val (21%), verkeersongevallen (13%), brandwonden
(8%), stomp trauma (10%), corpus alienum (4%), scherp trauma
(4%) en mishandeling (3%).2 Net als in het GSH is de dienstdoende
assistent tijdens resuscitaties verantwoordelijkheid voor de volledige
ABCDE: Beademen, FAST-echografie en ECG-interpretatie van
kinderen behoren ook hier tot de werkzaamheden. Een gedegen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 37
Tijdens de stages volgden Jesse en Jeroen ook de DSTC-cursus. Deze
wordt in het GSH aangeboden voor slechts 370 euro. De faculty
bestaat uit zeer ervaren stafleden uit het GSH en perifere ziekenhuizen. Naast de DSTC bezochten zij nog enkele lokale orthopedische
congressen en was Jeroen ATLS-instructeur op een cursus in
Bloemfontein. Beide AIOS hebben we een zeer leerzame tijd gehad
in Kaapstad. Wij hopen dat de meerwaarde van een buitenlandstage
tijdens de opleiding door meer opleiders zal worden erkend en gestimuleerd.
Voor vragen: [email protected] / [email protected]
Literatuur
1. Poos HPAM, Mastboom WJB, van As AB, van Ginkel RJ, Heineman E. de
Aios Sabbatical, toch buitenlandse stage tijdens de opleiding. Voordracht
Assistenten symposium NvT. 31 januari 2014.
2. Van Waes OJ, Cheriex KC, Navsaria PH. et al. Management of penetrating
neck injuries. Br J Surg. 2012 Jan;99 Suppl 1:149-54.
3. Hommes M, Nicol AJ, van der Stok J et al. Subxiphoid pericardial window to
exclude occult cardiac injury after penetrating thoracoabdominal trauma. Br J
Surg. 2013 Oct;100(11):1454-8.
4. Van As AB, Rode H. The history of paediatric trauma care in Cape Town.
SAMJ. 2006 sep;96(9):874-78.
37
22/02/14 4:31 AM
Proefschrift
Over wonden en breuken
Onlangs promoveerden Gabriëlle van Ramshorst (Wound failure in laparotomy)
en Hasan Eker (Abdominal wall hernia) aan het Erasmus MC.
Door: Victor Kammeijer
Gabriëlle van Ramshorst’s proefschrift is
gericht op wondcomplicaties na laparotomie, en met name op fasciedehiscentie
(‘Platzbauch’). Het proefschrift bevat
onder meer artikelen gericht op identificatie van risicofactoren voor fasciedehiscentie
bij kinderen en volwassenen, een prospectieve studie naar het genezingsproces van
buikwonden, een review van de behandelingsopties, en langetermijn-follow-up
studies van patiënten met en zonder littekenbreuken. Het laatste deel is gericht
op preventie van wondcomplicaties. Een
experimentele studie naar het gebruik van
kleine steken en onderzoek in Sundsvall,
Zweden, vormde de basis voor het onderzoeksprotocol van de STITCH-studie
(Suture Techniques to reduce the Incidence
of The inCisional Hernia), waarvan de
resultaten op de laatste Najaarsvergadering
zijn gepresenteerd.
Het proefschrift van Hasan Eker behelst
een overzicht van buikwandchirurgie in
de breedste zin des woords en bestaat uit
drie delen. Het eerste deel beschrijft de
incidentie van buikwandbreuken gemeten
in verschillende grote, prospectieve cohort
studies. Het tweede deel is een beschrijving
van verschillende chirurgische technieken
om buikwandbreuken te behandelen. In
twee multicenter gerandomiseerde studies
wordt de laparoscopische techniek vergeleken met conventionele open technieken
voor lies- en littekenbreuken. Tevens
EKER: “EEN
ONERVAREN CHIRURG
HEEFT TOT 50 MAAL (!)
MEER RECIDIEVEN NA
EEN TEP-PROCEDURE
DAN EEN ERVAREN
CHIRURG”
wordt in het eerste en tweede deel van het
proefschrift aandacht besteed aan buikwandchirurgie bij een zeer kwetsbare groep
patiënten met levercirrose en ascites. Het
derde deel van het proefschrift bestaat uit
gerandomiseerde studies naar kwaliteit van
leven, cosmetische resultaten en buikwandfunctie na buikwandchirurgie.
Van Ramshorst en Eker promoveerden 7 januari 2014 aan het Erasmus
MC. Promotor: prof. dr. J.F. Lange, copromotor: prof. dr. J. Jeekel.
Stellingen
Van Ramshorst
1. Diabetes mellitus en obesitas zijn geen onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van fasciedehiscentie.
2. Kleine steken met kleine afstanden tussen de hechtingen leidt tot minder trekkracht op
het weefsel dan grote steken met grote afstanden tussen de hechtingen.
3. De uitvinding van de wasmachine is één van de grootste katalysatoren geweest voor de
emancipatie van de vrouw.
Eker
1. Een laparoscopische liesbreuk correctie verricht door een onervaren operateur leidt significant vaker tot een recidief, in vergelijking met een ervaren operateur.
2. Het overgrote deel van patiënten met een littekenbreuk zijn symptomatisch.
3. Patiënten die voor een levertransplantatie een subcostale laparotomie ondergaan zijn
een nieuwe hoog-risico groep voor het krijgen van een littekenbreuk.
4. Minds are like parachutes, they only function when they’re open. (Lord Byron)
38
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 38
Tot welke nieuwe inzichten leidde de
uitkomsten?
Hasan: “In tegenstelling tot eerdere literatuur blijkt meer dan 80% van de patiënten
met een littekenbreuk hier klachten van te
ondervinden. Patiënten die een levertransplantatie ondergaan hebben 40% kans op
het ontwikkelen van een littekenbreuk en
vormen daarmee een nieuwe hoogrisicogroep. Patiënten met een navelbreuk die
levercirrose en ascites hebben, kunnen
in gespecialiseerde centra veilig worden
behandeld aan hun buikwandbreuk.
Laparoscopisch en open littekenbreukherstel leiden tot vergelijkbare resultaten.
Een onervaren chirurg heeft significant
(tot 50 maal!) meer recidieven na een
TEP-procedure dan een ervaren chirurg.
De buikwandfunctie na open littekenbreuk
herstel lijkt beter te zijn dan na laparoscopisch herstel.
Wat vond de commissie goed aan jullie
onderzoeken?
Gabriëlle: “De commissie was tevreden
over het aantal gepubliceerde artikelen en
de variatie in onderwerpen, waarbij alle
invalshoeken relevant voor fasciedehiscentie ruimschoots werden belicht.”
Hasan: “Men was tevreden over de manier
waarop ook onderbelichte onderwerpen
binnen de herniachirurgie, als kwaliteit van
leven, pijn, cosmetiek en buikwandfunctie,
op een transparante manier werd belicht.”
Hoe verliep het onderzoekproces?
Gabriëlle: “Als onderdeel van onze prospectieve studie heb ik met veel hulp van
medisch studenten bijna twee jaar lang
het genezingsproces van duizend patiënten
met laparotomiewonden – 7 dagen per
week – volgens een vast protocol gescoord
en gefotografeerd. Dit is arbeidsintensief
geweest, maar heeft mede dankzij een
goede korte- en langetermijn-follow-up
geleid tot een hoop nieuwe inzichten.
Naast het ontwerpen en starten van
nieuwe studies, heb ik parallel aan de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:31 AM
opleiding Heelkunde ook veel artikelen
geschreven op basis van de tijdens de
onderzoeksperiode verzamelde data.”
Hasan: “Het opzetten, uitvoeren, analyseren en publiceren van multicenter
gerandomiseerde studies is een proces
dat jaren in beslag neemt. Ik ben veel
dank verschuldigd aan collega-onderzoekers die mij voor zijn gegaan in het
vele voorwerk dat ze voor mij hadden
verricht. Het verrichten van follow-up
controles van letterlijk meer dan duizend
patiënten was een zeer leerzaam maar
intensief proces.”
Wat kan de chirurg in de praktijk met deze
inzichten?
Gabriëlle: “Gebruik voor het sluiten
van de buikwand een draad die minimaal 4 maal langer is dan de wond
(draadlengte-wondlengte ratio 4:1),
anders lever je (te) veel treksterkte in.
Als je grote steken gebruikt, leidt elke
punt daling in ratio tot 61% afname
van treksterkte. Let bij de beoordeling
van buikwonden naar het wijken van de
wondranden, de hoeveelheid wondvocht
en wondbeslag, aanwezigheid van riekende wondgeur en mate van granulatie.
Het gebruik van abdominale breukbanden na het ontstaan van fasciedehiscentie
VAN RAMSHORST: “ALS
JE GROTE STEKEN
GEBRUIKT, LEIDT ELKE
PUNT DALING IN RATIO
TOT 61% AFNAME VAN
TREKSTERKTE”
heeft geen bewezen nut en zou daarom
mijns inziens ontraden moeten worden
om discomfort van patiënten en pulmonale complicaties te voorkomen.”
Hasan: “Enerzijds geeft het proefschrift inzicht in de omvang van de
problematiek. Een incidentie van
20% littekenbreuken na abdominale
chirurgie, tot zelfs 30-40% in hoogrisico-groepen (obesitas, aneurysma,
levercirrose met ascites). Anderzijds
bieden de resultaten van de gerandomiseerde studies naar open versus
laparoscopisch lies- en littekenbreukherstel inzicht in de voor- en nadelen van de
verschillende technieken.”
Welke volgende onderzoeksvraag zou
kunnen volgen uit jullie bevindingen?
Hasan Eker en Gabriëlle van Ramshorst tijdens hun verdediging
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 39
Gabriëlle: “Bij voorkeur zou ik de wondfactoren die van belang bleken bij het
beoordelen van buikwonden als wondprotocol testen in verschillende ziekenhuizen.
Is het goed toepasbaar voor verpleegkundigen? Leidt het tot een snellere (betere?)
behandeling van wondinfectie en fasciedehiscentie? Daarnaast is het van belang
dat de verschillende behandelingen voor
fasciedehiscentie prospectief (gerandomiseerd) met elkaar vergeleken gaan worden,
aangezien de resultaten en bewijskracht
van behandelingen beschreven in de literatuur zeer mager zijn.”
Hasan: “De antwoorden die in het proefschrift zijn gegeven roepen weer evenveel
vragen op voor het verrichten van vervolgonderzoek. Bijvoorbeeld de leercurve die
zo duidelijk effect heeft op de uitkomsten
na liesbreukchirurgie. Zou die net zo sterk
gelden voor littekenbreukherstel?”
39
22/02/14 4:32 AM
Enquête
Nederlandse Richtlijn Proctologie:
bespreking enquête behandeling van
haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani
Samenvatting
De ontwikkelingen van verdere differentiatie heeft er toe geleid dat in november 2011 de Werkgroep Coloproctologie (WCP)
in Nederland is opgericht om de belangen van coloproctologische georiënteerde chirurgen te behartigen. Recent is een commissie opgericht voor het opstellen van richtlijnen omtrent de behandeling en diagnostiek van haemorrhoïden, fistulae ani en
fissura ani. Vanuit deze werkgroep is een enquête gehouden onder colorectale chirurgen met aandachtsgebied proctocologie
ter inventarisatie van knelpunten omtrent de behandeling van deze proctologische casuïstiek. De verscheidenheid van behandelingen blijkt groot en er zijn veel vragen door de respondenten gesteld. Er is behoefte aan consensus voor de behandeling
van haemorrhoïden, fistula ani en fissura ani. De verwachte publicatiedatum van de nieuwe richtlijn is maart 2015.
Namens de Nederlandse Richtlijnen Commissie Proctologie1: dr. O. Van Ruler chirurg in opleiding, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum; dr. M.S.
Dunker, colorectaal chirurg, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar; dr. N.A.T. Wijffels, colorectaal chirurg, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden.
Introductie
Voortschreidende differentiatie van chirurgen in Nederland heeft eind 2011
geleid tot de oprichting van de Werkgroep
ColoProctologie (WCP) Nederland. Deze
werkgroep is opgericht onder de auspiciën van de NVGIC en de NVCO en
behartigt de belangen van Nederlandse
coloproctologische chirurgen. Inmiddels is
de WCP gelieerd aan de European Society
of Coloproctology. De werkgroep heeft
onder andere als doel een wetenschappelijk
platform te bieden voor verdere verdieping
in zowel de functionele als ook de oncologische coloproctologie.
Recentelijk is op initiatief van de WCP
een commissie samengesteld die richtlijnen
gaat ontwikkelen voor de behandeling van
haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani.
In het kader van deze richtlijn is er vanuit
de commissie een enquête onder chirurgen
in Nederland gehouden. Deze enquête
adresseert de wel of niet aanwezige consensus in behandelingen van haemorrhoïden,
fistulae ani en fissura ani en biedt tevens
een platform voor het stellen van vragen die
de behandelaars beantwoord zouden willen
hebben. De resultaten van deze enquête
worden gebruikt ter ondersteuning in het
tot stand komen van de richtlijn.
Figuur 1. Behandeling van graad 1 en 2 haemorrhoïden (n=63).
Resultaten
In mei 2013 is een online enquête
gehouden onder leden van de WCP.
Vrijwel alle respondenten (n=63) waren
colorectaal chirurg (79%). Het resterende percentage respondenten bestond
uit CHIVO’s, GE-differentianten en
algemene chirurgen met proctologische
interesse.
Rectaal bloedverlies
Veel patiënten met rectaal bloedverlies
worden met vermeende haemorrhoïden
naar het proctologisch spreekuur verwezen.
In het geval er geen á priori verhoogde
kans is op een colorectaal carcinoom,
blijkt er geen consensus te bestaan m.b.t.
de leeftijd waarop endoscopie verricht zou
1
Commissie: dr. M.S. Dunker, colorectaal chirurg,
Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar (voorzitter);
dr. N.A.T. Wijffels, colorectaal chirurg, Zuwe
Hofpoort Ziekenhuis, Woerden (vice voorzitter); dr.
P.G. Doornebosch, colorectaal chirurg, IJsselland
ziekenhuis, Rotterdam (lid); dr. D.D.E. Zimmerman,
colorectaal chirurg, Twee Steden en Elisabeth
Ziekenhuizen, Tilburg (lid); M.T. Bousema,
dermatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
(lid); dr. M. Lahaye, abdominaal radioloog, Maastricht
Universitair Medisch Centrum, Maastricht (lid); dr.
R. Felt-Bersma, Maag Darm Lever arts, VU Medisch
Centrum, Amsterdam (lid); dr. L.E. Mitalas, chirurg
in opleiding, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
(lid); dr. O. van Ruler, chirurg in opleiding, Tergooi
Ziekenhuis, Hilversum.
40
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 40
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Figuur 2. Hoe vaak wordt rubberband ligatie herhaald bij persisterend rectaal bloedverlies (n=63).
Figuur 3. Tijdsduur waarna effect RBL geëvalueerd wordt (n=63)
een hoge verdenking is op een colorectaal
carcinoom, het bloedverlies persisteert na
behandeling van haemorrhoïden of fissuren, of bij afwezigheid van een evidente
anatomische proctologische oorzaak.
Zevenenzestig procent vraagt een colonoscopie aan en 33% een sigmoïdoscopie.
Een CT-colonoscopie wordt bij 68% alleen
aangevraagd in het geval van een onvolledige colonoscopie en bij 27% nooit, mede
omdat het onderzoek niet voor handen
is. Het onderzoek wordt slechts in 5%
van de ziekenhuizen standaard verricht
bij oudere patiënten of bij een verhoogde
ASA-classificatie.
Haemorrhoïden
Figuur 4. Behandeling gethromboseerd hemorrhoid (n=63).
De behandeling van graad 1 en 2 haemorrhoïden bestaat in Nederland voornamelijk
(81%) uit rubberband-ligatie (figuur 1).
Gemiddeld wordt de behandeling 2 tot 3
keer herhaald. Dertien procent herhaalt
de behandeling tot het rectaal bloedverlies
niet meer optreed (figuur 2). Echter, op de
vraag of en, zo ja, wanneer de behandeling
wordt geëvalueerd, is weinig eenduidigheid
(figuur 3). Het getromboseerde haemorrhoïd wordt in het acute stadium door
circa de helft van de respondenten geïncideerd en gedraineerd (figuur 4). Nadat
het getromboseerde haemorrhoïd tot rust
is gekomen, behandelt tweederde van de
respondenten patiënten ter preventie van
een recidief met een invasieve methode
(d.w.z. met RBL, transanale gestapelde
mucosectomie (PPH/ EEA) of haemorrhoïdectomie; figuur 5). Respondenten
geven aan behoefte te hebben aan een
wetenschappelijk onderbouwd behandelalgoritme ten aanzien van de diverse
chirurgische behandelingen (haemorrhoïdectomie vs. transanale gestapelde
mucosectomie vs. haemorrhoïdopexie
volgens Pakravan vs. haemorrhoidal artery
ligation (HAL)).
Fistula ani
moeten worden, ondanks de meestal protocollair gehanteerde leeftijd van 50.
Zestig procent van de respondenten verricht standaard een endoscopie boven
het 50e levensjaar, 19% boven het 45e
levensjaar, 5% boven het 40e levensjaar
of ongeacht de leeftijd (5%). Anderen
(11%) verrichten enkel een endoscopie
op indicatie wanneer er anamnestisch
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 41
Met betrekking tot de behandeling van
de fistula ani is in de enquête enkel uitgevraagd wat te doen bij een peri-anaal
abces. Als een peri-anaal abces geïncideerd
en gedraineerd wordt, vindt 56% van de
respondenten dat er nooit gezocht moet
worden naar een verbinding met het anale
kanaal (fistel), 21% vindt dit aangewezen
als het een recidief abces betreft en 24%
zoekt naar een verbinding met het anale
41
22/02/14 4:32 AM
Figuur 5. Als een patiënt een “getromboseerde aambei” heeft doorgemaakt, behandelt u de patiënt
invasief (met RBL, sclerosans, laser, PPH/EEA, haemorrhoïdectomie) ter voorkoming van een recidief
(n=63)?
Respondenten geven aan behoefte te
hebben aan een wetenschappelijk onderbouwd algoritme met betrekking tot
conservatieve en chirurgische behandeling.
Moeten patiënten met een hoge rustdruk
anders behandeld moeten dan patiënten
met een lage tot normale rustdruk? Wat is
de optimale dosering van Botuline-toxine
en hoe vaak kan een injectie hiermee
herhaald worden? Wat is de rol van bekkentherapie? Hoe groot is het risico op
incontinentie nu daadwerkelijk als een
partiële LIS door ervaren handen wordt
uitgevoerd en speelt daarbij het geslacht
van de patiënt een rol?
Discussie en conclusie
Figuur 6. Behandeling van fissura ani: lokalisatie Botuline toxine injectie ten aanzien van het
sphinctercomplex (a) en fissuur (b) (n=48).
kanaal ongeacht of het een recidief betreft
of niet. Indien er bij exploratie een interne
opening wordt gevonden, plaatst 42%
standaard een seton, 58% handelt naar
bevinden afhankelijk van het verloop van
de fistel (seton vs. fistulotomie).
Respondenten geven aan dat de indicatie
voor het verrichten van en de diagnostische
waarde van de magnetic resonance imaging
(MRI)-scan in de richtlijn dient te worden
opgenomen. Er bestaat onduidelijkheid
over hoe lang je een seton (minimaal) moet
handhaven tot het overgaan naar een definitieve chirurgische oplossing en vervolgens
wat de beste definitieve oplossing is.
Fissura ani
Met betrekking tot de behandeling van
fissura ani blijkt een grote diversiteit te
42
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 42
bestaan. Indien conservatieve therapie
(isosorbidedinitraat, Diltiazem, Botulineinjectie) faalt, zal een groot deel (ongeveer
80%) van de respondenten hun patiënten
verder chirurgisch behandelen. Van diegenen die kiezen voor een chirurgische
behandeling kiest 25% in eerste instantie
voor fissurectomie alleen, 40% voor fissurectomie met Botuline-toxine-injectie en
25% kiest direct voor een laterale interne
sphincterotomie (LIS) (waarvan enkelen
dit alleen bij mannen doen en in het geval
van een vrouwelijke patiënt kiezen voor
een fissurectomie). Tien procent van de respondenten kiest voor een anoplastiek. Als
patiënten behandeld worden met intramusculaire botuline-injectie, bestaat er verschil
m.b.t. de plaats van de injectie ten opzichte
van de interne en externe sphincter en ten
opzichte van de fissuur (figuur 6).
Door de verregaande deelspecialisatie en
kwaliteitsnormen is er meer behoefte aan
evidence voor ‘best practice’ binnen de
proctologie. Hierbij moet de ontwikkeling en toepassing van nieuwe technieken
worden meegenomen. Met behulp van de
beoogde richtlijnen voor haemorrhoïden,
fistulae ani en fissura ani hopen wij de
behandelaars in de praktijk te ondersteunen en zo ook voor onze patiënten een
uniforme behandeling toe te passen. Uit de
enquête blijkt dat er inderdaad een groeiende behoefte is aan een goed algoritme
voor zowel diagnostiek als behandeling
voor deze veel voorkomende proctologische aandoeningen. Dergelijke goede
algoritmen ontbreken in bestaande richtlijnen. Op initiatief van de WCP is een
richtlijnencommissie opgesteld die, mede
namens de NVvH, voor bovengenoemde
proctologische aandoeningen richtlijnen
gaat ontwikkelen aan de hand van de
huidige literatuur. De verwachte publicatiedatum is maart 2015.
Lid worden van de Werkgroep
ColoProctologie Nederland?
De werkgroep nodigt u graag uit om lid te
worden. U wordt op de hoogte gehouden
van lopende studies, nieuwe (wetenschappelijke) ontwikkelingen en congressen op
colorectaal en proctologisch gebied. Tevens
worden er regionaal-wetenschappelijke en
casuïstiekbijeenkomsten georganiseerd waaraan u kunt deelnemen. Meer informatie
kunt u vinden op www.werkgroepcoloproctologie.nl, of u kunt zich aanmelden via
email ([email protected]).
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Casus
Necrotische wond na trauma
Samenvatting
Chirurgische debridement is de standaardbehandeling van een necrotische wond, er zijn echter uitzonderingen. Bij bepaalde
aandoeningen, zoals pyoderma gangrenosum, moet een alternatieve toenadering worden gekozen en manipulatie van de wond
zoveel mogelijk worden voorkomen. Een 62-jarige vrouw ontwikkelt na een trauma een grote necrotische wond op haar rechter
onderbeen. Aanvankelijk bestaat de behandeling uit amoxicilline en lokale wondtherapie, welke echter niet het gewenste resultaat
bewerkstelligen. De wond bereidt zich verder uit en na verder laboratorium en pathologisch onderzoek wordt per exclusionum de
diagnose pyoderma gangrenosum gesteld. Door behandeling met prednison herstelt patiënte zich snel. Conclusie: Het is belangrijk
de diagnose pyoderma gangrenosum tijdig te stellen, om verdere morbiditeit te voorkomen en de juiste therapie te kunnen starten.
Pathergie en verdere morbiditeit moet worden voorkomen door niet de standaardbehandeling, debridement, in te zetten.
Marianne H.B.C. Stenstra, coassistent; Sanne Kleinveld, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; Frans H.J. Koedijk, dermatoloog,
St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; dr. J.M.M. Heyligers, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.
Inleiding
De standaard en beste behandeling van een
necrotische wond is chirurgische debridement. Er zijn echter aandoeningen waarbij
een andere toenadering is geïndiceerd,
aangezien debridement alleen maar meer
schade aan zal richten. Een voorbeeld hier
van is de zeldzame huidaandoening pyoderma gangrenosum. Dit is een neutrofiele
dermatitis, die chronisch en recidiverend
is, zonder aanwezigheid van een infectie of
geassocieerde vasculitis1. Het is een lastig
te stellen diagnose, die essentieel is en niet
gemist mag worden om verdere morbiditeit of mortaliteit te voorkomen.
Casus
Een 62-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis myelodysplastich syndroom, meldt
zich bij de spoedeisende hulp. Zij heeft
zich vijf dagen geleden tijdens het tuinieren
met een hark verwond aan haar rechter
onderbeen. Aanvankelijk zijn de drie opgelopen rode wondjes na twee dagen door de
Figuur 1: Bij aankomst op SEH: Necrotische
huid met drie wondjes met sereuze uitvloed.
Rondom de laesie oedeem en niet scherp
begrensd erytheem.
huisarts behandeld met Amoxicilline en
Aquacel, echter zonder gewenst resultaat.
Er is nu zelfs sprake van uitbreiding van
de wonden en er wordt zwarte verkleuring
van de huid gezien. De patiënte geeft geen
klachten van koorts of malaise aan en
wordt doorgestuurd naar de SEH.
Op de spoedeisende hulp wordt bij
lichamelijk onderzoek pretibiaal, aan het
rechter been, een pijnlijk defect gezien
van ongeveer 15 bij 15 cm necrotische
huid met drie wondjes met sereuze uitvloed. Rondom de wond is er sprake van
oedeem en niet scherp begrensd erytheem
(figuur 1). Er zijn goede perifere pulsaties
aanwezig en de voet lijkt goed gecirculeerd. Van veneuze insufficiëntie is geen
sprake. Aanvullend laboratorium onderzoek toont:
Omdat wordt gedacht aan een geïnfecteerde, traumatische wond met secundaire
cellulitis, is het aanvankelijke beleid om
peroperarief debridement en necrotectomie
te verrichten en intraveneus antibiotisch te
behandelen. Patiënte geeft echter aan dat
zij veel gelijkenis ziet met doorgemaakte
problemen na excisie van multipele BCC’s
op de bovenarm in 2010 wat destijds als
pyoderma gangrenosum geduid is. Hierop
wordt de dermatoloog in consult gevraagd.
Patiënte wordt opgenomen na het afnemen van wondkweken. Er wordt gestart
met antibiotica, 4dd 1200 mg Augmentin
intraveneus.
Gedurende de opname is er progressie
van het erytheem en ontwikkelt patiënte
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 1 - februari 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 43
koorts tot 39.2 C. De wondkweek laat
echter geen groei zien en er wordt nu
door de dermatoloog een biopt genomen
uit de erythemateuze wand. Behandeling
wordt ingezet met prednison 40 mg per
dag. Hierop herstelt patiënte snel, de
laesie wordt kleiner, de zwelling neemt af
en de pijn wordt minder (figuur 2). Uit
pathologisch onderzoek van het huidbiopt
blijkt er sprake te zijn van een ulcererende
ontsteking welke kan passen bij pyoderma
gangrenosum. Nadat er ook geen infiltratie
van bacteriën, schimmels of parasieten
kan worden aangetoond en vasculitis ook
wordt uitgesloten, wordt de diagnose
PG gesteld. Uiteindelijk geneest de laesie
volledig met minimale restverschijnselen
(figuur 3).
Beschouwing
Epidemiologie
De incidentie is niet zeker, maar de aandoening is zeldzaam. Voorkomend in iedere
leeftijdsklasse, met een piekincidentie rond
de 25-54 jaar, waarschijnlijk iets vaker
voorkomend bij vrouwen1. 50% van de
gevallen kan geassocieerd worden met een
onderliggende systemische ziekte, meest
voorkomend inflammatory bowel dissease
(IBD) (30%), arthritis (25%), hematologische maligniteiten en paraproteinemie2,3,4.
Pathofysiologie
De pathofysiologie is nog niet duidelijk. Wel is bekend dat het gaat om een
dysregulatie in het immuunsysteem,
meer specifiek alternatieve neutrofiele
chemotaxis als primair proces. Dus een
43
22/02/14 4:32 AM
Biochemie
Waarde
Referentie waarde
Hemoglobine
4.9 mmol/l
7.5-10.0 mmol/l
Hematocriet
0.23 l/l
0.35-0.45 l/l
MCV
99 fl
80-100 fl
Erytrocyten
2.30 10E12/l
4.00-5.00 10E12/l
Leukocyten
4.0 10E9/l
4.0-10.0 10E9/l
Trombocyten
57 10E9/l
150-400 10E9/l
CRP
176 mg/l
0-10 mg/l
LD
301 U/l
0-247 U/l
BSE
niet bepaald
verergerde en ongecontroleerde inflammatoire response op non-specifieke stimuli4.
Klinische presentatie
Kenmerkend voor PG is een zeer pijnlijke
ulcus met een verheven, erythemateuze rand
en een necrotisch centrum, de novo ontstaan
of na trauma. Deze ulceratie kan zich snel
of langzaam uitbreiden en is soms diep,
zodat pezen en spieren zichtbaar kunnen
zijn4. De wondranden zijn typisch paarsrood
of livide-grijs (‘gunmetal’), ondermijnd
en irregulair. De laesies kunnen overal op
het lichaam voorkomen, maar hebben een
voorkeur voor de onderste extremiteiten en
parastomale lokalisatie5. Er is geen sprake van
lymfadenopathie of lymfangitis. Vaak is er
bij een acute onset sprake van koorts, echter
systemische symptomen kunnen ook afwezig
zijn4.
Anamnestisch moet aandacht worden gegeven aan pijn, progressie, trauma of huid
laesie voorafgaand aan het ulcus, en tenslotte
symptomen van onderliggend lijden (denk
aan IBD, arthritis of maligniteit). Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op
kenmerken van de ulcera, aantal, lokalisatie
en grootte en diepte. Om andere diagnoses
uit te kunnen sluiten moet een biopt worden
genomen. Ook histologisch onderzoek en
bloedonderzoek zijn geïndiceerd, evenals
screening op micro-organismen1.
Diagnostiek
Behandeling
PG is een klinische diagnose, maar voordat
deze gesteld kan worden, moeten eerst
alternatieve diagnoses worden uitgesloten.
Gebleken is dat bij ongeveer 10% van de
gevallen onterecht de diagnose PG is gesteld.
De behandeling bestaat uit lokale wondtherapie en systemische therapie5. De voorkeur
wordt gegeven aan systemische therapie, die
bestaat uit hoge dosering corticosteroïden
(oraal of intraveneus) of ciclosporine1,4,5.
Deze wordt naar geleide van afname laesies
en pijn afgebouwd, wat een aantal weken
kan duren3. Chirurgische interventie moet
goed worden overwogen, dit in verband
met het risico op een pathergische reactie.
Differentiaal diagnose:
- Vasculaire occlusieve of veneuze ziekte
- Vasculitis
- Maligniteit
Figuur 2: Na twee weken: Gehyperpigmenteerde laesie met enkele
crustae en hyperkeratose.
44
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 44
- Infectieus
- Exogene weefsel schade, insectenbeten
- Andere inflammatoire aandoeningen
- Medicamenteus1,2
Figuur 3: Na vijf maanden: Milde hyperpigmentatie ter plaatste
van laesie zonder verdere restverschijnselen.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
De truc
Dit is het fenomeen waarbij na trauma of
chirurgische interventie een ulcus of wond
ontstaat die zich steeds verder uitbreidt.
Naar schatting komt dit onder 30% van de
patiënten voor6. Eventuele ondersteuning in
de vorm van systemische therapie met steroiden kan nodig zijn4,6. Behandeling van het
onderliggend lijden is vaak de beste behandeling en geeft de grootste kans op genezing
van PG2,4,5,7.
Prognose
De prognose is over het algemeen goed,
maar in sommige onderzoeken is een
mortaliteit tot 30% aangetoond1,2,4.
Recidieven zijn niet ongewoon maar wel
onvoorspelbaar, waardoor chronische
therapie niet terecht is in de meeste
gevallen1. Recidieven kunnen voorkomen
tijdens een exacerbatie van de onderliggende ziekte, maar kunnen ook spontaan
optreden4.
Conclusie
Pyoderma gangrenosum is een diagnose
per exclusionem. Aanvullend onderzoek
is geïndiceerd om op PG-gelijkende
huidaandoeningen uit te kunnen sluiten. Doe altijd gericht onderzoek naar
eventueel aanwezig onderliggend lijden.
Debridement van necrotisch weefsel
moet in dit geval dus juist worden vermeden, daar dit de aandoening juist zal
doen verergeren middels pathergie.
Literatuur
1. Conrad C, Truëb RM: Pyoderma
Gangrenosum. JDDG 2005,3:334-342.
2. Wollina U: Pyoderma gangrenosum – a
review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007,
2:19.
3. Dabade TS, Davis MDP: Diagnosis and
treatment of the neutrophilic dermatoses
(pyoderma gangrenosum, Sweet’s syndrome). Dermatologic Therapy 2011, 24:273-284.
4. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG, et al:
Pyoderma Gangrenosum: an updated review.
JEADV2009, 23:1008-1017.
5. Miller J, Yentzer B, Clark A, et al: Pyoderma
gangrenosum: A review and update on
new therapies. J Am Acad Dermatol 2010,
62:646-54.
6. Saigal R, Singh Y, Mittal M, et al: Pyoderma
Gangrenosum. JAPI 2010, 58:378-383.
7. Litvak D, Kirsner RS, Pakdaman NN,
Federman DG: Pyoderma Gangrenosum and
Myelodysplastic Syndrome. Southern Medical
Journal 2000, 93:9.
De stip van Wouters
Eindelijk bieden we weer ruimte voor het
“ambachtelijke” opereren - waar het in ons vak immers
werkelijk om draait. In deze nieuwe rubriek “De truc”
krijgt u maar liefst één pagina om uw collegae een
handigheidje bij te brengen. De foefjes mogen zeer
pluriform van aard zijn: van een veeg met de vinger
tot een heel stappenplan, al zijn wij zeer gecharmeerd
van het adagium Less is More. Zie hiervoor ons kickof-stuk, waarbij ‘De stip van Wouters’ een wel heel
simpele truc is om ons het laparoscopische opleiden
weer wat makkelijker te maken. Heeft u ook een truc
of wilt u iemand aanmelden voor deze rubriek? Mailt
u dan naar [email protected]
Roderick Wouters, AIOS Heelkunde; Jeroen Poos, AIOS Heelkunde; Henk ten Cate Hoedemaker, abdominaal chirurg, UMCG Groningen.
Om een opleidingsassistent tijdens een
laparoscopische ingreep te coachen kan het
handig zijn bepaalde weefselstructuren of
vlakken aan te duiden, of richting te geven
waar er geprepareerd moet worden. De in
ons centrum gebruikte laparoscoop (Karl
Storz, H1) heeft net als de meeste scopen
softwarematig geen functie om een stip of
pointer op het scherm te plaatsen, om met
bewegen van de laparoscoop de gewenste
structuren aan te kunnen wijzen. Een
whiteboard marker blijkt hiervoor uitermate geschikt. Met een whiteboard marker
(afneembaar) kan een stip midden op het
videoscherm worden gezet en als de laparoscoop bewogen wordt, kan heel gemakkelijk
een weefselstructuur of een dissectievlak worden aangewezen (zie YouTube filmpje).
Foto A: Peroperatief tijdens laparoscopische cholecystectomie zonder stip.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 45
45
22/02/14 4:32 AM
In de literatuur wordt benadrukt dat
feedback door een instructeur tijdens de
procedure bij complexe taken, zoals het
uitvoeren van een laparoscopische cholecystectomie, een positief effect heeft
op de trainee. Er kan direct vooruitgang
zichtbaar gemaakt worden, correcties
danwel tips kunnen gegeven worden en
bij correcte en continue feedback wordt
ertoe bijgedragen dat de trainee geen foute
gewoontes aanleert. Dit moet niet tot
gevolg hebben dat de trainee de taak zelf
niet kan uitvoeren bij continue instructies
door de instructeur1,2.
‘De stip van Wouters’ is een simpel en
gemakkelijk toepasbaar ‘trucje’ om weefselstructuren of dissectievlakken aan te
wijzen tijdens laparoscopische ingrepen
en heeft een positief effect op de trainee.
Deze techniek wordt nu regelmatig in ons
ziekenhuis met succes toegepast.
Link naar YouTube filmpje: http://www.
youtube.com/watch?v=Yu8Zd5eusRE
Foto B: Peroperatief tijdens laparoscopische cholecystectomie met stip.
Literatuur
1. Strandbygaard J, Bjerrum F, Maagaard M, et al. Instructor feedback versus no instructor feedback on performance in a laparoscopic virtual reality simulator: a randomized trial. Ann Surg. 2013;257:839-44.
2. Spruit EN, Band GPH, Hamming JF. Feedback bij het aanleren van laparoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd.
2013;157:A6354.
Cartoon
46
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 46
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
De complicatie
Een zeldzame, maar ernstige
complicatie van het laparoscopisch
plaatsen van een CAPD-katheter
In dit nummer trapt het NTvH af met een nieuwe rubriek waarin telkens een
complicatie van een anoniem blijvende lezer zal wordt belicht en geanalyseerd.
Insteek is om collega’s op bepaalde risico’s te wijzen en te attenderen op tips &
tricks, zodat deze complicatie in de toekomst kan worden voorkomen. Wilt u ook
een complicatie met ons delen, stuurt u uw casus in naar [email protected].
U kunt op een discrete behandeling van uw stuk rekenen.
Casus
Het betreft een 51-jarige patiënte met
een ernstige congenitale hartafwijking
met chronisch atriumfibrilleren en een
cardiogene levercirrhose. Patiënte heeft
recent een pulmonalisklepvervanging, een
vervanging van de rechter AV-klep, een
arteria pulmonalisplastiek links en een
aorta-ascendensvervanging ondergaan.
Deze procedure werd gecompliceerd met
excessief bloedverlies en postoperatief
is patiënte nierinsufficiënt geworden,
waarvoor dialyse via een ongetunnelde
jugularislijn. Aangezien peritoneaal
dialyse minder haemodynamische consequenties geeft en minder risico op
infectie van de kunstklep, is besloten
tot het laparoscopisch plaatsen van een
CAPD-katheter.
Operatie
Ruim 10 weken na de cardiothoracale
ingreep wordt de CAPD-katheter laparoscopisch geplaatst. Subumbilicaal wordt
open toegang verkregen tot de peritoneaalholte, welke stomp wordt geopend.
Een blunttip trocar wordt geplaatst en
na insufflatie een 30-graden laparoscoop
en a vue een tweede trocar linksonder.
De operatietafel wordt in Trendelenburgpositie gebracht vanwege onvoldoende
overzicht over Douglas, waarin het dunnedarmpakket ligt. Hierna wordt de
katheter ingebracht. Het lukt niet de
katheter goed te positioneren en de voerdraad wordt opnieuw opgeschoven. Bij het
terugtrekken van de katheter blijkt dat de
voerdraad uit één van de sideholes van de
katheter is geraakt (zie figuur 1). Hierop
wordt de voerdraad extra-peritoneaal
opnieuw in de katheter opgeschoven. Bij
inspectie van het darmpakket worden geen
afwijkingen gezien. Via een extra werktrocar rechtsonder wordt met een klem het
dunnedarmpakket volledig uit het kleine
bekken geschept. De tip van de katheter
wordt goed gepositioneerd en de katheter
wordt subcutaan getunneld en uitgeleid.
Bij testen functioneert de katheter goed.
De trocars worden onder zicht verwijderd.
Na desufflatie worden de fascie en de huid
gesloten.
Postoperatief beloop
Eén dag postoperatief geeft patiënte wat
pijn aan in het abdomen bij mobiliseren;
in rust heeft zij geen pijn. Ze is haemodynamisch stabiel, de buik is iets bol, maar
soepel.
Complicatie
Figuur 1. De voerdraad van de katheter is door
één van de zijgaatjes naar buiten gestoken.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 47
De tweede postoperatieve dag heeft patiënte hypotensieve periodes tijdens het begin
van de dialyse met een diffuus gevoelige,
iets bolle buik, zonder peritoneale prikkeling. Een thoraxfoto en buikoverzichtsfoto
laten geen aanwijzingen zien voor postoperatieve complicaties. Aan het eind van de
dialyse is patiënte echter fors hypotensief
en tachycard. Zij heeft verhoogde infectieparameters (L 11.8x10E9/l, CRP 257)
en een lactaat van 15. Patiënte wordt op
de IC opgenomen en is fors vullings- en
inotropiebehoeftig. Bij spoelen via de
PD-katheter komt darminhoud terug.
Hierop wordt een laparotomie verricht.
Halverwege het dunnedarmpakket wordt
een kleine perforatie aan mesenteriale zijde
gevonden, met diffuus dunnedarminhoud
intraperitoneaal. Patiënte raakt op dat
moment in een reanimatiesetting, waarop
de perforatie als dubbelloops stoma uitgeleid wordt. Na een gift adrenaline heeft
patiënte weer eigen output. De buik wordt
gesloten. Op de IC blijkt echter sprake
van een irreversibele en therapieresistente
septische shock, waarop besloten wordt de
behandeling te staken. Op de derde postoperatieve dag komt patiënte te overlijden.
Het is zeer waarschijnlijk dat er een iatrogene darmperforatie is veroorzaakt door de
voerdraad welke accidenteel via een zijgat
van de CAPD-katheter in de vrije buikholte is geweest. Een darmletsel als gevolg
van de introductie van de trocars of het
47
22/02/14 4:32 AM
Casus
Vervolg pagina 47
wegscheppen van het dunnedarmpakket
uit Douglas wordt minder waarschijnlijk
geacht. Bij deze patiënte met zeer uitgebreide comorbiditeit heeft dit helaas geleid
tot het overlijden van patiënte.
Discussie
Iatrogeen darmletsel is een zeldzame, maar
zeer ernstige complicatie van laparoscopische chirurgie (incidentie 0.05-0.3 %)1,2,3.
Zeer vaak leidt dit tot conversie naar een
laparotomie of vindt er een re-interventie
plaats. Perforatie van de dunne darm is het
meest frequent. In tweederde van de gevallen is het letsel veroorzaakt bij introductie
van de trocars of als gevolg van diathermie.
De mortaliteitsratio die gepaard gaat met
darmletsel als gevolg van laparoscopie ligt
rond de 3-4%4.
Take home messages
Bovenstaande casus is gemeld als calamiteit
en is beoordeeld door de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Wij hebben hierop ons
protocol voor het laparoscopisch plaatsen
van een CAPD-katheter aangepast.
1. Patiënten dienen op een korrelmatras te worden geplaatst met extra
schoudersteunen, zodat extreme
Trendelenburg-positie mogelijk is en
er adequaat zicht op het kleine bekken kan worden verkregen.
2. De voerdraad van de katheter dient
bij problemen altijd buiten de buik te
worden opgevoerd.
3. Bij een niet-standaard postoperatief
beloop dient laagdrempelig gespoeld
te worden over de CAPD-katheter om
een darmletsel snel te herkennen.
Literatuur
1. Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am
Coll Surg. 2001 Apr;192(4):478-90
2. Hashizume M, Sugimachi K. Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan.
Surg Endosc. 1997 Dec;11(12):1198-201.
3. Larobina M, Nottle P. Complete evidence
regarding major vascular injuries during laparoscopic access. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2005 Jun;15(3):119-23.
4. Van der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ.
Bowel injury as a complication of laparoscopy.
Br J Surg. 2004 Oct;91(10):1253-8.
48
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 48
Zeldzame oorzaak
perforatie ileostoma
Samenvatting
Een 74-jarige man bekend met T3N0M1 rectumcarcinoom heeft een Low Anterior
Resectie (LAR) met intra-operatieve radiotherapie ondergaan, met aanleg van
een ontlastend dubbelloops ileostoma. Drie weken na de operatie wordt patiënt
in verband met algehele malaise en gewichtsverlies opgenomen. De CT-scan laat
insufficiëntie van de aanvoerende lis van het stoma zien met contrastlekkage in
de subcutis, echter zonder vloeistofspiegels. Er volgt een mediane laparotomie,
waarbij ter hoogte van de fascie van het stoma een perforatie gevonden wordt op
basis van de verpakking van medicatie.
C.L. Deijen, arts-assistent chirurgie, Medisch Centrum Alkmaar; dr. M.S. Dunker, chirurg,
Medisch Centrum Alkmaar
Casus
Een 74-jarige man wordt gediagnosticeerd
met een obstruerend rectumcarcinoom en
daarbij een levermetastase (T3N0M1). In
zijn voorgeschiedenis heeft hij chronische
nierinsufficiëntie en status na cryo-ablatie
van een accessoire hartbundel. Na aanleggen van een dubbelloops colostoma wordt
hij neoadjuvant behandeld middels chemoradiatie (bestraling 28 keer tot 50.4 Gray
gecombineerd met orale Capecitabine).
Tevens wordt zijn levermetastase behandeld middels ‘Radio Frequency Ablation’
(RFA). Uiteindelijk ondergaat hij een Low
Anterior Resectie (LAR) met intra-operatieve radiotherapie en het aanleggen van
een dubbelloops ileostoma.
Drie weken na ontslag elders wordt patiënt
opgenomen in ons ziekenhuis in verband
met algehele malaise en gewichtsverlies.
Anamnestisch heeft hij verder geen klachten van pijn in de buik en is het ileostoma
productief. Bij lichamelijk onderzoek
zagen wij een niet zieke man met tekenen
van dehydratie. Er wordt bloed afgenomen, dat de volgende uitslagen laat zien:
CRP (C-reactief proteïne) 24 mg/l, leukocyten 9.1 x 109/l, kreatinine 150µmol/l,
GFR (glomerulaire filtratie snelheid) 42
ml/min, kalium 4.6 mmol/l, hemoglobine
7.4 mmol/l. Onder de diagnose algehele
malaise wordt patiënt opgenomen en
krijgt een infuus met NaCl 0.9% om te
rehydreren.
Twee dagen later heeft patiënt toenemende
buikpijn en een verminderde stomaproductie. Hij heeft klachten van nausea maar
geen klachten van vomitio. Bij lichamelijk
onderzoek wordt een grauwe man gezien
(T38°C p108 RR84/53 saturatie 98%
ademfrequentie 17/minuut) met drukpijn
rond het stoma, zonder verder afwijkingen
zichtbaar rond het stoma. Opnieuw wordt
bloed afgenomen, waaruit een verbeterende nierfunctie blijkt, maar stijging van
het CRP naar 121 mg/l en leukocyten
naar 12.1 x 109/l. De buikoverzichtsfoto
toont verspreid matig gedilateerde dunnedarmlissen, hetgeen goed kan passen
bij een beginnende ileus. Aanvullend
wordt een CT-abdomen verricht, waarop
subcutaan lucht en vetinfiltratie rondom
het ileostoma worden gezien, zonder
vloeistofspiegels. Het colon toont normale
contrastering tot aan de rectumnaad,
zonder lekkage. Het beeld is passend bij
een subcutaan parastomaal abces, echter
zonder vochtcollectie. Derhalve volgt een
expectatief beleid.
Een dag later heeft patiënt een temperatuur van 38.4°C, is het CRP 310 mg/l en
de leukocyten 12.0 x 109/l. De verdenking
op een abces craniaal van het stoma blijft
bestaan en er wordt een proefpunctie
gedaan. Hierbij wordt echter geen vocht
of pus gepuncteerd. In verband met klinische achteruitgang van patiënt wordt
onder de diagnose infiltraat rond het stoma
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
in overleg met de medisch microbioloog
gestart met ceftriaxon 2 gram intraveneus
1 maal daags en clindamycine 600 mg
intraveneus 3 maal daags. In de middag
wordt nog een CT-scan gemaakt met contrast via het stoma, waarbij insufficiëntie
van de aanvoerende lis van het stoma
wordt gezien met contrastlekkage vanuit
het stoma de subcutis in.
Patiënt wordt dezelfde dag nog aangemeld
voor exploratie op de operatiekamer.
Er vindt een mediane laparotomie
plaats door het oude litteken. Er wordt
adhesiolyse verricht, een aantal dunnedarmlissen gefixeerd tegen de buikwand
in de bovenbuik, worden ongemoeid
gelaten. Vervolgens wordt de stomaopening omsneden. Aan de craniale zijde en
naar lateraal ontlast zich veel foetide pussig materiaal, dat wordt weggezogen. Het
stoma wordt geheel vrijgeprepareerd vanuit
de huid en intra-abdominaal. Wanneer het
stoma geheel vrij is, wordt de perforatie
in de aanvoerende lis aan de craniale zijde
gevonden. De perforatie blijkt te berusten
op basis van de verpakking van een tablet
(Figuur 1, 2, 3 en 4).
Vervolgens wordt nog een necrotectomie
van de fascie en de subcutis verricht, maar
er blijft een zeer slechte fascie over aan
de rechter zijde van het stoma. Er wordt
besloten het eindstandig ileostoma op de
linker buikhelft te plaatsen. Ter plaatse
van het slechte deel fascie wordt een
vicrylmat ingehecht, de rest van de fascie
wordt gesloten en de huid opengelaten.
Postoperatief wordt patiënt antibiotisch
behandeld.
Na de operatie bekent meneer soms wat
moeite te hebben om zijn medicijnen uit
de verpakking te krijgen. Het is dus goed
mogelijk dat patiënt postoperatief na zijn
LAR toch enige vorm van verwardheid
danwel een delier heeft doorgemaakt of in
minder bewuste toestand zijn medicatie
heeft genomen. Zelf kon hij zich geen
moment bedenken waarop dit heeft kunnen gebeuren. Na een langdurig herstel
knapte patiënt goed op zonder re-interventie. Psychisch werd patiënt ondersteund
door medisch maatschappelijk werk.
Figuur 1: Perforatie in de aanvoerende lis aan de craniale zijde
Figuur 2: Verpakking van een tablet
Figuur 3: Verpakking zichtbaar op CT-scan
(eerder niet opgemerkt)
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 49
Figuur 4: Contrastlekkage vanuit het stoma de
subcutis in
49
22/02/14 4:32 AM
Casus
Een gecompliceerde proximale falanx
fractuur van de hallux
Samenvatting
Halluxfracturen komen frequent voor. Meestal betreft het een ongecompliceerde fractuur van de distale falanx, welke conservatief
behandeld kan worden. Er is weinig bekend over de behandeling en het langetermijnresultaat van open proximale halluxfracturen. De hallux heeft een belangrijke biomechanische functie en complicaties van open halluxfracturen, zoals wondinfectie, osteïtis
en posttraumatische artrose kunnen patiënten ernstig beperken. Adequate behandeling gericht op preventie van infectie en herstel van functie is essentieel. Wij presenteren en bespreken de behandeling van een patiënt met een proximale halluxfractuur met
ernstig weke-delenletsel, welke behandeld is met K-draad fixatie, debridement, spoelen en approximerend sluiten.
D.E. Doomernik, ANIOS chirurgie, Rijnstate Arnhem; L.N. Palmen, ANIOS orthopedie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen;
dr. E.C.T.H. Tan, militair traumachirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Inleiding
De incidentie van halluxfracturen is relatief
hoog, voornamelijk gedurende de zomermaanden wanneer men in open schoeisel
de hallux stoot. Het merendeel betreft een
ongecompliceerde distale falanxfractuur
en geneest zonder problemen1. Proximale
falanxfracturen daarentegen, ontstaan door
stoten in volledige flexie van het interfalangeale gewricht of als crushletsel. Dit zijn vaak
multifragmentaire, gedisloceerde, intra-articulaire fracturen. Symptomen van proximale
falanxfracturen zijn pijn, zwelling, verminderde beweeglijkheid van het interfalangeale
en metatarsofalangeale gewricht en ecchymosen2. Open halluxfracturen zijn meestal het
resultaat van een hoog energetisch trauma en
gaan vaak gepaard met weke delenletsel. Op
basis van het weke-delenletsel worden open
fracturen geclassificeerd volgens Gustilo et
al3. Het grootste gevaar van een open fractuur
is het risico op (wond)infectie en osteïtis door
contaminatie van de wond3. In de huidige
literatuur is weinig bekend over behandeling
en langetermijnresultaat van gecompliceerde
open proximale halluxfracturen.
De fractuur werd geclassificeerd als Gustilo
graad IIIa. De capillaire refill was vertraagd
en de sensibiliteit van de linkervoet en -hallux was gestoord. Aanvullend onderzoek
(X-thorax, X-wervelkolom, echo abdomen
en X-linkervoet) toonde geen ander letsel
behoudens een multifragmentaire intraarticulaire fractuur van de basisfalanx van de
linkerhallux (figuur 2). Op de operatiekamer
werd de fractuur uitgebreid genettoyeerd,
gedebrideerd en gespoeld met de pulse
lavage (500cc NaCl 0.9%). Losse avitale
botfragmenten werden verwijderd. Gekozen
werd de fractuur te stabiliseren met twee
Kirschnerdraden (K-draden), als snelste en
minst invasieve stabilisatie t.o.v. een fixateur
externe (figuur 3).
Figuur 2: Multifragmentaire intra-articulaire
fractuur van de basisfalanx van de linker hallux
Casus
Een 17-jarige patiënt werd 45 minuten
na een motorongeval op de spoedeisende
hulp opgevangen met een crushletsel van
de linkervoet. Bij opvang was patiënt
ABCD-stabiel. Bij lichamelijk onderzoek
werd een open wond van 8 bij 6 cm aan de
dorso-mediale zijde van de linkervoet gezien
(figuur 1). Twee gram cefazoline antibioticaprofylaxe intraveneus werd toegediend.
50
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 50
Figuur 3: Stabilisatie van de fractuur met een
tweetal Kirschner draden
Figuur 1: Open wond aan dorso-mediale zijde
van de linker voet
Er werden twaalf gentamycinekralen achtergelaten om lokaal een hogere dosering
antibiotica te bewerkstelligen. De wond werd
geapproximeerd over de gentamycinekralen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
en verbonden met een drukverband. Patiënt
kreeg 24 uur cefazoline. De derde postoperatieve dag werd begonnen met het verwijderen
van de gentamycinekralen, één kraal per dag.
In verband met een wondinfectie op dag zes
werd blind gestart met breedspectrum antibiotica 3dd 600mg clindamycine intraveneus
gedurende vijf dagen. De tekenen van infectie
verdwenen en patiënt werd op dag elf postoperatief ontslagen. Antibiotische behandeling
werd gedurende één week oraal gecontinueerd
en het aanhalen van de gentamycinekralen
werd vertraagd tot één kraal om de dag.
Poliklinische wondcontrole op dag 17 postoperatief toonde geen tekenen van infectie; de
resterende kralen werden onder lokale verdoving verwijderd. Een controle X-linkervoet
vijf weken postoperatief toonde geen tekenen
van osteïtis . De sensibiliteit en vascularisatie
waren volledig hersteld. De K-draden werden
onder lokaalanesthesie verwijderd. Na 12
weken was de wond volledig genezen en kon
patiënt weer pijnvrij mobiliseren (ROM:
IP-hallux links 10° flexie) (figuur 4).
Figuur 4: Postoperatieve controle na 12 weken
Discussie
De hallux heeft een belangrijke biomechanische functie. Langetermijncomplicaties van
open halluxfracturen kunnen het functioneren van de patiënt beperken4. Een adequate
behandeling van halluxfracturen, gericht op
functieherstel, is daarom essentieel. Wonden
van open fracturen zijn meestal gecontamineerd met micro-organismen. Ter preventie
van wondinfectie en osteïtis wordt vaak
profylactisch antibiotica voorgeschreven.
De richtlijn profylactische antimicrobiële
therapie bij open fracturen5 adviseert start
van systemisch antimicrobiële therapie binnen 3 uur na het ongeval voor de duur van
72 uur. De combinatie van systemische en
lokale antimicrobiële therapie met een aminoglycoside (zoals gentamycine) verlaagt het
infectierisico verder5.
Adequate wondbehandeling is de belangrijkste factor in de preventie van wondinfecties.
Het doel van nettoyage is het verwijderen
van necrotisch en lichaamsvreemd materiaal,
het verminderen van de bacteriële load en
verbeteren van antibiotische penetratie6. Het
doel van fractuurrepositie en -stabilisatie is
het herstellen van de anatomische stand en
gewrichtscongruentie met als doel functiebehoud. Een gestabiliseerde fractuur beschermt
de weke delen tegen verdere beschadiging
door losse botfragmenten. Wanneer gesloten
repositie met gipsimmobilisatie onvoldoende
resultaat oplevert, is er plaats voor open
repositie met interne fixatie2. Bij ernstig wekedelenletsel kan ook gekozen worden voor
externe fixatie (mini-fixateur externe). Externe
fixatie is minimaal invasief, geeft adequate
stabiliteit, uitstekende wondverzorgingsmogelijkheden, minder infectie en non-union7.
Belangrijk is het doel van wondbedekking
voor ogen te houden; het voorkomen van
weefseluitdroging, het optimaliseren van
antibioticapenetratie, patiëntcomfort en het
afsluiten van de wond van de buitenwereld.
Afhankelijk van de weke delen kan gekozen
worden voor primair sluiten, approximeren,
open laten of direct starten met negatieve
druktherapie om bot en omliggend weefsel te
beschermen en de kans op infectie en slechte
uitkomst te verkleinen8.
Terugkijkend op de casus kunnen enkele
factoren bijgedragen hebben aan de infectie postoperatief. Er is 24 uur antibiotica
gegeven in plaats van 72 uur. Er zijn geen
kweken afgenomen, waardoor mogelijk niet
alle micro-organismen gedekt werden door
het gehanteerde antibioticabeleid. Aangezien
de weken delen goed beoordeeld konden
worden is in eerste instantie gekozen om
blind met breedspectrum antibiotica te starten gericht tegen de meeste voorkomende
verwekkers van een osteitis, en niet de wond
opnieuw te spoelen. De wond is geapproximeerd bij een matige conditie van de
weke delen. De gentamycinekralen werden
geleidelijk teruggetrokken, wat mogelijk kan
resulteren in een fistelkanaal. Tenslotte is
gekozen voor interne fixatie middels K-draad
fixatie. De twee K-draden kruisen op het
zwakste punt van de fractuur (figuur 3),
waardoor ze biomechanisch niet voor optimale stabilisatie en fractuurgenezing kunnen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 51
zorgen. Daarbij persisteert de destructie
van het interfalangeale gewricht, waardoor
patiënt een verhoogd risico heeft op het
ontwikkelen van posttraumatische artrose.
De patiënt zal daarom langdurig poliklinisch
vervolgd worden en wellicht in de toekomst
een halluxartrodese nodig hebben.
Conclusie
Bij een fractuur van de hallux is een adequate
behandeling, gericht op functieherstel, essentieel. De fractuur dient gestabiliseerd te worden
met intern of extern fixatiemateriaal. Bij een
open fractuur start je met een breedspectrum
antibiotica binnen 3 uur na het ongeval voor
de duur van maximaal 72 uur, eventueel aangevuld met een aminoglycoside. Daarnaast
zijn een adequate wondbehandeling middels
nettoyage en primaire of secundaire wondbedekking belangrijk in de preventie van
wondinfecties en osteïtis.
Literatuur
1. Van Vliet-Koppert AT, Cakir H, Van Lieshout
EMM, De Vries MR, Van Der Elst M,
Schepers T. Demographics and functional
outcome of toe fractures. J Foot Ankle Surg
2011;50(3);307-310.
2. Perlman, MD. Fractures of the proximal phalanx
of the hallux: The use of plates with displaced
multifragment fractures. J Foot Surg. 1992
May-Jun;31(3):260-7.
3. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint
Surg 1976;58A:453-458.
4. Hatch RL, Hacking S. Evaluation and
management of toe fractures. American Family
Physician. 2003;68;12:2413-2418
5. Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac
WC. East Practice Management Guidelines
Work Group: update to practice management
guidelines for prophylactic antibiotic use in open
fractures. J Trauma. 2011;70(3):751-4.
6. Hughes SP. Antibiotic penetration into bone in
relation to the immediate management of open
fractures: a review. Acta Orthop Belg
1992; 58(1):217-21.
7. Chandran P, Puttaswamaiah R, Dhillon MS, Gill
SS. Management of complex open fracture injuries of the midfoot with external fixation. J Foot
Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5):308-15.
8. Brandi C, Grimaldi L, Nisi G, Silvestri A, Brafa
A, Calabrò M, D’Aniello C. Treatment with
vacuum-assisted closure and cryo-preserved
homologous de-epidermalised dermis of complex traumas to the lower limbs with loss of
substance, and bones and tendons exposure.
J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2008 Dec;61(12):1507-11.
51
22/02/14 4:32 AM
Onderzoek
De invloed van endoveneuze lasertherapie op klachten van de onderste
extremiteit bij patiënten met varices
Samenvatting
Spataderen (varices) komen zeer frequent voor in de Westerse wereld. Naast het feit dat varices cosmetisch niet fraai
zijn, worden zij verantwoordelijk gehouden voor een scala aan klachten aan de onderste extremiteit. Het doel van dit
onderzoek is om aan te tonen in hoeverre endoveneuze lasertherapie van varices effectief is in het verminderen van
een groot aantal subjectieve klachten die ervaren worden door patiënten met oppervlakkige veneuze insufficiëntie.
Door middel van de Short-Form 36 Questionnaire (SF-36), de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) en het
meten van VAS-scores van de klachten van de onderste extremiteit, konden we het effect van de behandeling op
meerdere gebieden vervolgen in de tijd. De SF-36 scores toonden alleen een significante verbetering op het gebied
van pijn na 12 maanden. De AVVQ-scores, die ziektespecifieke kwaliteit van leven meten, waren significant verbeterd
12 maanden na de ingreep. De VAS-scores van ‘Pijn’, ‘nachtelijke krampen’, ‘jeuk’, ‘tintelingen’, ‘ontsierende varices’,
‘zichtbare varices’, ‘bloedende varices’, ‘rusteloze benen’, ‘pijn bij staan die verdwijnt bij lopen’, ‘huidverkleuringen’
toonden allen een significante verbetering na 12 maanden. Van deze klachten mag na behandeling middels EVLT een
significante verbetering verwacht worden.
V.P. Sluiters, ANIOS, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp; dr. J. van den Bremer, chirurg, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp
Inleiding
Spataderen (varices) zijn een veelvoorkomend probleem in de Westerse wereld.
De prevalentie, zoals die in recente studies is vastgesteld, ligt tussen de 6,8%
en 39,7% voor mannen en tussen de
27,7% en 42,0% voor vrouwen.1,2 Naast
de cosmetische aspecten kunnen varices
verantwoordelijk zijn voor aanzienlijke vermindering in kwaliteit van leven. De meest
voorkomende klachten die door patiënten
genoemd worden zijn: zware of vermoeide
benen, zwelling van het onderbeen, pijn,
rusteloze benen, nachtelijke krampen,
jeuk en tintelingen in de benen. Van deze
klachten is niet met zekerheid te zeggen
of er een oorzakelijk verband is tussen het
ervaren van de klachten en het hebben
van varices. Bovendien zijn de precieze
effecten van behandeling op deze klachten
nog onvoldoende duidelijk. Ondanks deze
onzekerheden zijn deze klachten toch vaak
een zwaarwegende reden voor patiënten
om zich te laten opereren.3
Pathofysiologie en behandelopties
In de onderste extremiteit zorgen een
diep en een oppervlakkig systeem voor
52
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 52
de afvloed van het veneuze bloed richting het hart. Zowel het diepe als het
oppervlakkige systeem bevatten kleppen
om een unidirectionele bloedstroming te
garanderen. Varices worden veroorzaakt
door een stase van veneus bloed in het
oppervlakkige systeem als gevolg van
gebrekkige klepfunctie in het oppervlakkige systeem of in perforerende venen.1,4
De crossectomie is tot voor kort de meest
gebruikte behandeling van varices. Bij een
crossectomie worden alle takken die van
uit de crosse ontspringen onderbonden
om zo de flow van bloed volledig door het
diepe systeem te laten verlopen. Het strippen van de vene is aan de behandeling
toegevoegd om het aantal recidieven door
neovascularisatie in het operatiegebied
terug te brengen.5,6
Minimaal invasieve technieken
Bij de zogenaamde endoveneuze laser
therapie (EVLT) wordt een laser fiber
geïntroduceerd in de VSM onder de
knie en opgevoerd tot in de lies, over dit
traject wordt warmte afgegeven door de
laser. Er bestaan verschillende theorieën
over de precieze wijze van warmte-afgifte
van de laser, maar waarschijnlijk spelen de
vorming van stoom, de directie-absorptie
van het laserlicht door het bloed en direct
contact van de laserfiber met de vaatwand
allen een rol in de uiteindelijke trombosering van de vene.6-9 De golflengte van
de gekozen laser lijkt van ondergeschikt
belang voor de effectiviteit van EVLT.10
Eerdere onderzoeken hebben de
betrouwbaarheid en de veiligheid van
EVLT inmiddels aangetoond. Zo ligt het
technisch succespercentage (occlusie) na
EVLT tussen de 87,8 en 100%. Voor de
chirurgische behandeling wordt een succespercentage beschreven tussen de 91,7
en 100%. Ernstige complicaties zoals
diepe veneuze trombose of longembolie
waren niet significant verschillend tussen beide groepen en het voorkomen
van deze complicaties was zeer zeldzaam,
0 tot 0,3% van alle behandelde benen.
De dagen na de operatie rapporteerden
patiënten met EVLT significant minder pijn en minder beperkingen in het
dagelijks functioneren in vergelijken
met patiënten die een crossectomie
ondergingen.11-14
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
EVLT heeft in de afgelopen jaren een
duidelijke plaats verworven in de behandeling van varices door de veiligheid,
grote patiënt tevredenheid en gemakkelijke implementatie in Nederlandse
ziekenhuizen. Toch blijft er veel onduidelijkheid bestaan over de precieze invloed
van EVLT op het uitgebreide scala van
klachten van de onderste extremiteit
die patiënten met varices rapporteren.
Het doel van dit onderzoek is om aan
te tonen in hoeverre endoveneuze lasertherapie van varices effectief is in het
verminderen van een groot aantal subjectieve klachten die ervaren worden door
patiënten met oppervlakkige veneuze
insufficiëntie.
Materiaal en methode
Toestemming ethische commissie
Voor dit prospectieve cohortonderzoek
was geen toestemming nodig van de
lokale ethische commissie omdat de
behandeling niet afwijkt van de standaardbehandeling in dit ziekenhuis en
omdat de patiënten zelf kunnen bepalen
of zij meedoen aan het onderzoek of niet,
zonder verdere consequenties voor de
behandeling.
Inclusie- en exclusiecriteria
Bij alle patiënten die EVLT kregen in de
periode van maart 2011 tot september
2011 in het Rijnland ziekenhuis werd
onderzocht of zij geschikt waren voor
deelname aan het onderzoek.
De inclusiecriteria waren: Patiënten met
symptomatische varices, C3-C6 volgens
de CEAP classificatie, enkel of dubbelzijdig, die door middel van EVLT
geopereerd werden in de periode tussen maart 2011 en september 2011. Bij
duplexonderzoek moest een aantoonbare
reflux aanwezig zijn in de VSM, ongeacht
de diameter van de VSM. De exclusiecriteria waren: EVLT van de VSP of
van zijtakken van de VSM, EVLT aan
de onderste extremiteit voor een andere
reden dan symptomatische varices, bijvoorbeeld bij persistente flebitis.
Vervolgens werden de weefsels rondom
de VSM tumescent gemaakt door middel van injectie van fysiologisch zout
0,9% NaCl. Endoveuze laserenergie
werd opgewekt met een 980-nm diode
laser (Biolitec. Jena, Duitsland). Deze
zorgde voor een energie-afgifte van 70 J/
cm. Na EVLT werd er indien nodig een
convolutectomie volgens Muller verricht.
Postoperatief droegen de patiënten de
eerste week 24 uur per dag een steunkous
en de tweede week alleen overdag.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat van dit
onderzoek is het verloop van een
groot aantal klachten aan de onderste
extremiteit gemeten door middel van
VAS-scores. Om dit verloop in kaart te
brengen kregen de patiënten voor de
operatie een aantal vragenlijsten toegestuurd. Ten eerste een lijst waarop
patiënten op een VAS-schaal konden
aangeven in hoeverre zij last hadden van
een aantal veel genoemde klachten van
de onderste extremiteit bij patiënten
met varices. De tweede lijst was een
Nederlandse vertaling van de ShortForm-36-vragenlijst. Deze lijst scoort de
algemene kwaliteit van leven op grond
van 36 vragen die zijn ingedeeld in 8
domeinen en is internationaal gevalideerd.15 De laatste vragenlijst is een
Nederlands vertaling van de Aberdeen
Varicose Vein Questionnaire (AVVQ).
Deze vragenlijst geeft een maat voor de
ziekte specifieke kwaliteit van leven bij
patiënten met varices.16 De patiënten
kregen deze vragenlijsten voor de operatie en 2,4 en 12 maanden na de operatie.
De vragenlijsten werden door de patienten zelf onafhankelijk ingevuld en
geretourneerd aan het ziekenhuis.
Data-analyse
De data werden verzameld in SPSS-versie
17.0 (2008, SPSS Inc. Chicago, Illinois).
Normaalverdeelde data werden vergeleken
met one-way Anova-tests.
Resultaten
In het totaal werden 33 patiënten geïncludeerd. De karakteristieken van deze
groep zijn afgebeeld in tabel 1. Al deze
patiënten hebben de vragenlijsten voor
de operatie volledig ingevuld en geretourneerd. 67% (22 van de 33) van de
patiënten hebben ook de vragenlijsten 2
maanden na de operatie volledig ingevuld
en geretourneerd. 4 Maanden na de operatie was dit percentage 52% (17 van de
33) en 12 maanden na de operatie 94%
(31 van de 33).
VAS
De VAS-scores van veel voorkomende
klachten bij varices waren significant
verbeterd na de operatie bij de volgende
klachten: ‘Moe/zwaar gevoel’ (p<0,001),
‘nachtelijke krampen’ (p<0,001), ‘ontsierende varices’ (p<0,05), ‘zichtbare
varices’ (p<0,001), ‘pijn bij staan die
verdwijnt bij lopen’ (p<0,05) en ‘enkel
zwelling’ (p<0,05). Voor de klacht ‘moe/
zwaar gevoel’ was deze verbetering na 4
maanden ook nog significant ten opzichte
van pre-operatief (p<0,05). Echter bij
‘nachtelijke krampen’, ‘pijn bij staan’
en ‘vocht vasthouden’ was er alleen een
significante verbetering te zien bij 2
maanden post-operatief en niet meer na
4 maanden post-operatief ten opzichte
van pre-operatief. Wat betreft de klacht
‘jeuk’ is er 2 maanden post-operatief
geen significante verbetering zichtbaar
(p=0,094), echter na 4 maanden is er wel
een significante verbetering van de klacht
Aantal geincludeerde patiënten
33
Aantal geopereerde benen
42
Gemiddelde leeftijd
56,5 jaar
Man/vrouw verhouding
15/18
Pre-operatieve vragenlijsten ingestuurd
33
+2 mnd vragenlijsten ingestuurd
22
De ingreep
+ 4 mnd vragenlijsten ingestuurd
17
Een katheter werd echogeleid net onder
de knie ingebracht in de VSM en opgeschoven tot de crosse van de VSM.
+ 12 mnd vragenlijsten ingestuurd
31
Tabel 1: Groepskarakteristieken
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 53
53
22/02/14 4:32 AM
1
2
3
4
Pre-op
+2 mnd
+4 mnd
+12 mnd
P(1-2)
P(1-3)
P(1-4)
Moe/zwaar gevoel
5.81(3.60)
2.55(2.95)
3.64(3.67)
2,18(2,88)
.000*
.038**
.000#
Pijn
3.14(3.32)
2.28(3.24)
2.45(3.70)
1,13(1,68)
.621
.838
.015#
Nachtelijke krampen
3.67(3.73)
0.41(0.68)
2.23(3.04)
1,29(2,16)
.000*
.075
.001#
Jeuk
2.57(3.59)
1.17(2.09)
0.59(1.22)
1,08(2,12)
.112
.015**
.049#
Tintelingen
3.88(4.02)
3.21(3.74)
2.41(3.40)
1,13(1,68)
.842
.510
.002#
Ontsierende varices
7.67(2.97)
5.21(4.05)
6.00(4.12)
4,92(4,06)
.033*
.270
.006#
Zichtbare varices
8.67(2.31)
5.28(3.96)
6.09(4.06)
5,00(4,22)
.001*
.020**
.000#
Bloedende varices
1.29(2.70)
0.41(0.98)
0.23(0.43)
0,24(0,43)
.103
.023
.018#
Onrustige benen
4.88(3.97)
2.97(3.81)
4.09(2.26)
1,76(2,71)
.137
.599
.001#
Pijn bij staan
3.48(3.80)
1.10(1.84)
1.91(3.22)
0,68(0,96)
.002*
.192
.000#
Enkel zwelling
2.88(3.66)
1.34(2.06)
1.77(2.88)
2,34(3,10)
.146
.258
.850
Huidverkleuringen
6.02(4.26)
3.79(3.66)
5.14(3.93)
2,92(3,67)
.087
.759
.003#
Huidafwijkingen
1.67(2.86)
0.83(1.93)
1.73(3.12)
1,08(2,13)
.510
.872
.722
Tabel 2: VAS-scores in de tijd voor de verschillende klachten
* = p < .05, pre-operatieve scores en scores na 2 mnd verschillen significant
**= p < .05, pre-operatieve scores en scores na 4 mnd verschillen significant
#= p < .05, pre-operatieve scores en scores na 12 mnd verschillen significant
(p<0,05) ten opzichte van pre-operatief.
12 Maanden postoperatief worden de
verschillen duidelijker, alle klachten tonen
een significant verschil in vergelijking
met de pre-operatieve waarden. Alleen
enkelzwelling laat geen significante verbetering zien. Tabel 2 laat het verloop van
de klachten zien in de periode voor en na
de operatie.
AVVQ
Pre-operatief was de gemiddelde score op
de AVVQ 13,49 (SD=6,78) punten op
een schaal van 0 tot 100. Na 2 maanden
was deze score gedaald naar 5,82 (SD
5,55), na 4 maanden bedroeg deze 9,11
(SD 6,34) en na 12 maanden 6,50 (SD
6,00). De scores 2 en 12 maanden na de
operatie waren significant verbeterd ten
opzichte van de pre-operatieve waardes
(p<0,001). De score na 4 maanden was
niet significant verbeterd, maar laat een
positieve trend zien (p=0,074)
SF-36
De totaalscore van de Short Form-36
toonde geen significante verschillen over
de periode van het onderzoek. Alleen de
subscore pijn was significant verbeterd na
12 maanden (p=0,027).
54
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 54
Beschouwing
Zoals eerder besproken zijn veel gehoorde
klachten als vermoeide benen, rusteloze
benen of tintelingen in de benen vaak
zwaarwegende redenen om over te gaan
tot behandeling van varices. Desondanks
is verbetering van deze klachten na laserbehandeling van varices nooit eerder
geobjectiveerd met als gevolg dat patiënten
niet precies weten wat zij mogen verwachten van de aanstaande ingreep. Om de te
verwachten resultaten te objectiveren hebben wij de VAS-scores gebruikt voor de
specifieke klachten en de SF-36 en AVVQ
vragenlijsten voor de algemene ervaren
gezondheid.
Uit de resultaten blijkt dat de ziektespecifieke kwaliteit van leven gemeten
met de AVVQ significant verbetert ten
opzichte van voor de operatie. Na 2
en 12 maanden was er een significante
verbetering te zien in de ziektespecifieke
kwaliteit van leven. De gevonden resultaten komen grotendeels overeen met
die van eerder uitgevoerde onderzoeken
(Carradice, et al.) en tonen het gunstige
effect van de behandeling aan.14 Het
uitblijven van grote veranderingen in
de scores van de SF-36 vragenlijst kan
verklaard worden door de hoge baseline
scores. De kwaliteit van leven is voor
velen hoog ondanks het bestaan van
varices. De patiënten die lager scoorden,
merkten op dat dit niet veroorzaakt werd
door het hebben van varices, maar door
andere gezondheidsproblemen zoals
een ernstige ziekte of sociale problematiek. Bij zowel hoge als lage kwaliteit
van leven is de te verwachten winst van
EVLT klein en zou de populatie groter
moeten zijn om significante verschillen aan te tonen. Andere grotere studies
hebben deze verbetering eerder wel
aangetoond.17
De VAS-scores toonden een meer wisselend beloop over de tijd van het
onderzoek. Sommige klachten verbeterden al 2 maanden na de ingreep (moe/
zwaar gevoel, zichtbare varices) en hielden
deze verbetering vast. Andere klachten
verbeterden 2 maanden na de ingreep
(nachtelijke krampen, pijn bij staan die
verdwijnt bij lopen), maar vielen terug
naar de pre-operatieve waarden na 4
maanden. Toch toonde de meting 12
maanden na de ingreep een significante
verbetering van alle klachten behoudens
enkel zwelling.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Bij het interpreteren van deze scores moet
rekening gehouden worden met het subjectieve karakter van de onderzochte klachten
en de grote variatie in het ervaren ervan.
Bovendien is het bekend dat ook van chirurgische ingrepen een sterk placebo-effect
uit gaat.18 De resultaten 12 maanden na de
ingreep zijn eenduidig en tonen een significante verbetering van alle onderzochte
klachten, derhalve is het waarschijnlijk
gemaakt dat deze klachten veroorzaakt
worden door veneuze hypertensie en stase
van veneus bloed in varices en niet door
het placebo-effect van de ingreep. EVLT
biedt een veilige behandeling voor deze
problemen en verbeterd daarmee de ervaren klachten van patiënten met varices.
Mogelijke beperkingen van de studie liggen in de kleine onderzoeksregio. Het is
bekend dat er grote regionale verschillen kunnen zijn in het voorkomen van
spataderen, maar natuurlijk ook in de
ziektebeleving van patiënten. Verder is
er sprake van een relatief kleine patiëntenpopulatie met een aanzienlijke loss to
follow-up, waardoor de mogelijkheid op
selection bias ontstaat. Bovendien waren
de groepen relatief klein. Het responspercentage pre-operatief was 69,4% en
daarmee zeer acceptabel. Na 2 maanden
daalde dat echter naar 64,7% en na 4
maanden naar 50,0%. Het precieze effect
van deze loss to follow-up is moeilijk
te zeggen, maar de verwachting is dat
patiënten die na de behandeling nog
steeds klachten hebben en vaker herinnerd worden aan hun spataderen, meer
geneigd te zijn om dit middels het onderzoek duidelijk te maken en dat tevreden
patiënten sneller zullen vergeten om de
lijsten terug te sturen. Daarentegen was
het responspercentage 12 maanden na de
ingreep 94%. Deze groep is belangrijk om
een goede schatting te maken voor de te
verwachten langetermijneffecten van de
ingreep.
Conclusie
Op grond van onze resultaten kunnen
patiënten een significante verbetering
verwachten van de volgende klachten na
endoveneuze lasertherapie van varices:
‘Pijn’, ‘nachtelijke krampen’, ‘jeuk’, ‘tintelingen’, ‘ontsierende varices’, ‘zichtbare
varices’, ‘bloedende varices’, ‘rusteloze
benen’, ‘pijn bij staan die verdwijnt bij
lopen’, ‘huidverkleuringen’. Meer onderzoek in grotere en meer diverse groepen is
nodig om deze resultaten te bevestigen.
Literatuur
1. The Epidemiology of Chronic Venous Insufficiency and Varicos Veins. JL Beebe-Dimmer, JR Pfeifer, JS Engle, et al. Ann Epidemiol 2005; 15: 175-184.
2. Prevalence, Risk Factors, and Clinical Patterns of Chronic Venous Disorders of Lower Limbs: A Population-based Study in France. PH Carpentier, HR Maricq, C Biro,
et al. J Vasc Surg 2004; 40: 650-659.
3. What are the Symptoms of Varicose Veins? Edinburgh Vein Study Cross Sectional Population Survey. A Bradburry, C Evans, P Allan, et al. BMJ 1999; 318: 353-356.
4. Pathogenesis of Primary Varicose Veins. CS Lim, AH Davies. Br J Surg 2009; 96: 1231-1242.
5. Chronische Veneuze Insufficiëntie. JCJM Veraart. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(5): 199-203.
6. Historical Overview of Varicose Vein Surgery. J van den Bremer, FL Moll. Ann Vasc Surg 2010; 24: 426-432.
7. Endovenous Treatment of the Greater Saphenous Vein with a 940-nm Diode Laser: Thrombotic Occlusion after Endoluminal Thermal Damage by Laser-Generated
Steam Bubbles. TM Proebstle, HA Lehr, A Kargl, et al. J Vasc Surg 2002; 35(4): 729-736.
8. Thermal Damage of the Inner Vein Wall during Endovenouw Laser Treatment: Key Role of Energy Absorption by Intravascular Blood. TM Proebstle, M Sandhofer,
A Kargl, et al. Dermatol Surg 2002; 28(7): 596-600.
9. Endovenous Laser Ablation: Mechanism of Action. CM Fan, R Rox-Anderson. Phlebology 2008; 23: 206-213.
10. Endovenous Laser Ablation: An Experimental Study on the Mechanism of Action. BC Disselhoff, AI Rem, RM Verdaasdonk, et al. Phlebology 2008; 23(2): 69-76.
11. Systemic Review of Endovenous Laser Therapy Versus Surgery for the Treatment of Saphenous Varicose Veins. BL Hoggan, AL Cameron, GJ Maddern. Ann Vasc Surg
2009; 23: 277-287.
12. Recurrent Varicose Veins: A National Problem. D Negus. Br J Surg 1993; 80: 823-824.
13. Systematic Review of Treatments for Varicose Veins. D Leopardi, BL Hoggan, RA Fitridge, et al. Ann Vasc Surg 2009; 23: 264-276.
14. Randomized Clinical Trial of Endovenous Laser Ablation Compared with Conventional Surgery for Great Saphenous Varicose Veins. D Carradice, AI Mekako, FAK
Mazari, et al. Br J Surg 2011; 98: 501-510.
15. Translation, Validation, and Norming of the Dutch Language Version of the SF-36 Health Survey in Community and Chronic Disease Populations. NK Aaronson,
M Muller, PD Cohen, et al. J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1055-1068.
16. Reliability and Validity of the Dutch Translated Aberdeen Varicose Vein Questionnaire. TMAL Klem, JEM Sybrandy, CHA Wittens, et al. Eur J Vasc Surg 2009; 37:
232-238.
17. Cost-effectiveness of tradiotional and endovenous treatments for varicose veins. MS Gohel, DM Epstein, AH Davies. Br J Surg. 2010; 97: 1815-1823.
18. Laparoscopic Adhesiolysis in Patients with Chronic Abdominal Pain: a Blinded Randomised Controlled Multi-centre Trial. DJ Swank, SC Swank-Bordewijk, WC Hop,
et al. Lancet 2003 ; 361; 1247-51.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 55
55
22/02/14 4:32 AM
Foto
Totale deglovement van een ringvinger
na ring-avulsieletsel
dr. W.M.P.F. Bosman, AIOS, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp; F.J. Prakken, AIOS, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp; E.D. Ritchie, chirurg,
Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp
Een 59-jarige man presenteerde zich op
de SEH na een letsel aan de ringvinger
van zijn rechterhand. Bij het oprapen
van een sleutel aan de overzijde van een
hek, bleef de trouwring aan de ringvinger
achter één van de spijlen van het hek
hangen. De ring had vervolgens de cutis
en subcutis van de vinger afgestroopt. Bij
lichamelijk onderzoek (Figuur 1) werd
een “deglovement”-letsel tot op de basis
van de basisphalanx van digitus IV gezien,
waarbij de buig- en strekpezen volledig à
vue en nog functioneel waren (Kay–graad
IV). Het met de patiënt meegekomen
huidpreparaat was avitaal (Figuur 2). De
dienstdoende plastische chirurg werd in
consult gevraagd, maar zag geen reconstructie-mogelijkheden, waarop werd
besloten tot een amputatie van de ringvinger tot op metacarpaal niveau.
Ring-avulsieletsel van een vinger is
een zeldzaam letsel wat kan leiden tot
amputatie van de betreffende vinger.
Het betreft doorgaans digitus IV, “de
ringvinger”. In gespecialiseerde microchirurgische centra is een poging tot
replantatie en revascularisatie van het
Figuur 1: Volledig deglovement letsel van digitus 4 tot aan basis van basisphalanx na ringavulsieletsel.
56
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 56
huidpreparaat mogelijk, met vaak wisselende resultaten (secundaire necrose,
cellulitis, rigiditeit, verminderde sensibiliteit). Criteria of indicaties voor eventuele
replantatie worden niet vermeld in de
literatuur en lijken dan ook vaak plaats
te vinden op basis van expert opinion.
Andere behandelmogelijkheden zijn vrije
spierlaptransplantaties (in geval van meerdere vingers) en in geval van segmenteel
letsel (graad I-III) huidtransplantaties.
Bovengenoemde patiënt herstelde zonder
problemen en hield een volledige functie
van zijn overige vingers.
Figuur 2: Avitale huiddefect met het corpus
delictum.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Historie
Ontmannen
Niet alleen in het scheppingsverhaal van de Bijbel komt een chirurgische
ingreep, een ribresectie onder narcose, voor. Ook in dat van de oude Grieken
wordt een operatie vermeld. Het gaat om één van de meest uitgevoerde
chirurgische ingrepen in de geschiedenis van de mensheid.
Arnold van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam
De oerkrachten hemel en aarde, Gaia en Ouranos krijgen gigantische
nakomelingen. Vader Ouranos stort ze allemaal in de onderwereld
uit angst om door één van zijn zonen verstoten te worden. Precies
dat gebeurt dan ook. De titaan Kronos ontsnapt met hulp van zijn
moeder, castreert zijn vader en neemt de macht over. Het geslachtsdeel valt naar beneden, tien dagen lang en plonst in zee. Hieruit
wordt vervolgens Aphrodite geboren. Kronos is echter net zo bang
als zijn vader en eet daarom zijn eigen kinderen op, alleen zijn kind
Zeus ontspringt de dans. Die wint uiteindelijk de titanenstrijd, castreert zijn vader niet, maar doodt hem. Met hun Romeinse namen
werden ze de drie grootste planeten van het zonnestelsel: Uranus,
Saturnus en Jupiter.
Doodstraf
In China en het Verre Oosten was castratie een alternatief voor de
doodstraf, bijvoorbeeld voor krijgsgevangenen. Het geslachtsdeel
werd ingesmeerd met ontlasting, en een hond beet het af. Of iets
schoner maar niet minder simpel: alles wat tussen de benen hing
JE KON BIJ KINDEREN IN
EEN WARM BAD DE BALLETJES
LANGZAAM TUSSEN JE
VINGERS KAPOTKNIJPEN
werd eenvoudig afgesneden. De postoperatieve mortaliteit door
verbloeding of gasgangreen was zo groot, dat er weinig verschil met
de gewone doodstraf moet zijn geweest.
Al meer dan drieduizend jaar moeten er ook methodes van ontmannen hebben bestaan zonder dat grote overlijdensrisico. Perzische
koningen eisten als belasting gecastreerde jongemannen uit de aanzienlijkste families van het land. Eunuchen vormden een elitegroep
aan de hoven en in de harems van sultans en keizers in Azië, Arabië en
Byzantium. Ze waren invloedrijk en hadden hoog aanzien als diplomaat, bewaarder van de schatkist, adviseur, ambtenaar of generaal.
Gecastreerde mannen werden beschouwd als loyaal, betrouwbaar,
beschaafd en begaafd met een groot organisatievermogen. Het graf
van Mohammed mocht daarom alleen door eunuchen worden
bewaakt en dat was zo tot tenminste 1990. Ook de Chinese politiek
werd 23 dynastieën beheerst door eunuchen. Onder de Mingkeizers werd het land door wel 100.000 gecastreerde functionarissen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 57
bestuurd. De laatste overlevende eunuch uit de Verboden Stad in
China, Sun Yaoting, overleed in 1996.
Spadones en Thlibiae
Wie voerden al die operaties toch uit en hoe? Als er geen twijfel
mocht blijven bestaan over het resultaat van de ingreep, werden
penis en scrotum met één beslissende beweging afgesneden. Er werd
dan tijdelijk iets in de urethra gestopt om strictuur te voorkomen;
een ganzenveer of een speciale tinnen plug. Dit was geen ingreep die
door chirurgen werd uitgevoerd, maar wel door bijvoorbeeld slavenhandelaren op de overslagplaatsen voor zwarte slaven uit Soedan,
bestemd voor de Ottomaanse sultan. Ze stelpten de gapende wond
met gloeiend woestijnzand. Een slaaf die dit overleefde, was ineens
vele malen meer waard. In China werd de ingreep uitgevoerd door
zogenaamde ‘messenmannen’. Zij verzorgden de wond met geolied
papier en lieten het slachtoffer de eerste drie dagen niets drinken
om het maar niet te hoeven laten plassen. Het geslachtsdeel werd
op azijn in een pot met een etiket bewaard en diende als een soort
levenslang garantiebewijs voor de keizerlijke eunuch.
De Byzantijnse chirurg Paulus Aeginus beschreef in de zevende eeuw
twee technieken die chirurgen uitvoerden, hoewel castratie verboden
was door kerk en staat. Een chirurg kon er zelf voor worden gecastreerd of voor de wilde dieren worden geworpen. Maar, zo schreef
Aeginus, ook chirurgen hebben nu eenmaal te gehoorzamen als een
meerdere iets beveelt. Allereerst kon je bij kinderen in een warm bad
de balletjes langzaam maar zeker tussen je vingers kapot knijpen,
De chirurgische resectie onder narcose
van een langwerpig bot bij Adam Dom van Orvieto, Italië
57
22/02/14 4:32 AM
Recensie
tot ze helemaal niet meer te voelen waren.
Een risicovolle operatie, want je was er nooit
helemaal zeker van dat er niet toch nog iets
van libido zou ontluiken in de puberteit. Bij
de tweede methode moest de patiënt met
gespreide benen gaan staan en werd zijn
balzak strak naar beneden getrokken. Met
een mes werd aan weerszijde verticaal tot op
de teelballen gesneden. Ze werden dan uit
hun omhulsels gepeld en verwijderd door
de zaadstrengen af te binden. Zo had je ook
drie soorten Byzantijnse eunuchen, ‘castrati’
zonder penis en balzak, ‘spadones’ met
uitgesneden ballen en ‘thlibiae’ met kapot
geknepen ballen.
Zure lucht
Een castratie had belangrijke gevolgen,
afhankelijk van de techniek en van de leeftijd waarop de testosteronproductie werd
onderbroken. De afgesneden penis zorgde
voor zowel een strictuur als incontinentie
en de hormoonverschuiving leidde al op
jonge leeftijd tot osteoporose met wervelinzakkingen. Een eunuch had daarom een
karakteristieke voorovergebogen houding
door hyperkyphose en verspreidde de zure
lucht van urine. De lichaamsbeharing nam
af, de stem verloor aan kracht en er kon
gynaecomastie ontstaan.
Ook het libido neemt af. Castratie werd
daarom nog niet zo heel lang geleden in
bepaalde landen toegepast op personen met
een vermeende perfide seksuele drang. Een
bekend slachtoffer is Alan Turing, de kraker
van de Enigma code en de uitvinder van de
computer, die door Engeland in 1952 tot
(chemische) castratie werd veroordeeld voor
zijn homoseksuele geaardheid.
Farinelli
Een castratie kan voorkomen dat een heldere knapenstem in de puberteit breekt.
In de achttiende eeuw waren de castrati
een absolute sensatie; megasterren van de
Italiaanse opera met een sopraanstem die
menig vrouwenhart sneller deed kloppen.
Aan de absolute top stond de Italiaan Carlos
Broschi, artiestennaam “Farinelli”, die
hoger kwam dan de hoge-C. Tot honderd
jaar geleden zongen er nog castraattenoren
in het mannenkoor van de sixtijnse kapel.
Alessandro Moreschi was één van hen. Hij
was de eerste en de laatste castrato die op
grammofoonplaat werd vastgelegd. Hij
stierf in 1922.
58
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 58
Castratie wordt nog altijd op grote
schaal toegepast. Naar schatting wordt
wereldwijd jaarlijks bij ongeveer 100.000
mannen androgen deprivation therapy (ADT) gestart, een moderne term
voor chemische of chirurgische castratie ter behandeling van gevorderde
prostaatkanker.
Huzarenstukje
Er is nóg een scheppingsverhaal waarin
een castratie als chirurgische ingreep voorkomt, maar dan in omgekeerde vorm.
De Egyptische god Osiris wordt door
zijn boze broer Seth in veertien stukken
gesneden en verspreid over de hele wereld.
Isis, de vrouw van Osiris gaat op zoek en
vindt dertien delen die ze operatief weer
aan elkaar zet. Het werkt, Isis wordt de
Egyptische beschermvrouw van de heelmeesters en Osiris is weer god genoeg om
een zoon bij haar te verwekken, Horus;
een huzarenstukje, want dat veertiende
deel dat mist, dat is zijn geslacht.
Waarom wordt er zo veel gecastreerd in
scheppingsverhalen en hoe zit het dan
met die rib van Adam? De man heeft toch
helemaal geen rib minder dan de vrouw?
Het Hebreeuwse woord tzela betekent
ook rib, in de zin van (steun)balk. Het
ging daarom wellicht om het baculum,
het penis-bot, dat de mens bijna als
enige onder de zoogdieren mist. Toch
een soort castratie dus. (En was Eva dan
Aphrodite?)
Literatuur
Gilbert SF, Zevit Z. Congenital human baculum
deficiency: the generative bone of Genesis 2:21-23.
Am J Med Genet. 2001 Jul 1;101(3):284-5.
Wilson JD, Roehrborn C. Long-term consequences
of castration in men: lessons from the Skoptzy and
the eunuchs of the Chinese and Ottoman courts.
J Clin Endocrinol Metab. 1999 Dec;84(12):4324-31.
Aucoin MW, Wassersug RJ. The sexuality and
social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: implications for
modern day cancer patients. Soc Sci Med. 2006
Dec;63(12):3162-73.
Lascaratos J, Kostakopoulos A. Operations on
hermaphrodites and castration in Byzantine times
(324-1453 AD). Urol Int. 1997;58(4):232-5.
Canon van de Heelkunde
Er is een canon van de Heelkunde verschenen van de hand van het Historisch
Genootschap Heelkunde, met name
gericht op Nederland en Vlaanderen. Dit
canon is een zeer overzichtelijk boekwerk,
bestaande uit 57 hoofdstukken, met per
hoofdstuk twee pagina’s tekst en illustraties. Het heeft tot doel te amuseren, te
boeien, te informeren en interesse te wekken in de geschiedenis van de heelkunde.
Daarin is het Genootschap geslaagd. In
vogelvlucht wordt een (beknopte) prettig leesbare opsomming gegeven van de
ontwikkeling die de heelkunde doorgemaakt heeft. De diverse hoofdstukken zijn
verhalend geschreven, het leest allemaal
makkelijk en geeft daarbij op staccato wijze
informatie.
De uitgebreide bronvermelding kan dienen
als leidraad voor eventuele verdieping in de
materie. Aan de titels van de hoofdstukken
is soms af te leiden dat de auteurs de nodige
ervaring hebben in de heelkunde. Zo wordt
in hoofdstuk 53 de vraag gesteld waar toch
de maagzweer gebleven is, die voor zo veel
verstoring van de nachtelijke rust van de
chirurg gezorgd heeft. Iets wat voor de nieuwe generatie chirurgen inderdaad niet meer
dagelijkse kost is. De chirurg in de spiegel
(57) is een poging te omschrijven wat voor
soort mensen chirurgen zijn. Uiteindelijk
lijkt niets menselijks ‘ons’ vreemd te zijn.
Een geruststellende gedachte.
De Dikke van Dale omschrijft een canon
als: ‘het geheel van de zaken, werken,
personen enz. die in een vakgebied algemeen als belangrijk worden erkend, zodat
iedereen ze eigenlijk zou moeten kennen’.
Het hier beschreven boek voldoet in al zijn
beknoptheid aan die omschrijving. Het
is zeker geen alomvattend standaardwerk
geworden, daarvoor is het te beknopt.
Ik kan dit boek van harte aanbevelen
als introductie in de geschiedenis en
ontwikkeling, van wat ooit de algemene
heelkunde was.
Donald van der Peet, chirurg VUmc
Amsterdam
U kunt het boek bestellen via www.dchg.nl/
bestellen of www.bol.com voor € 25,-.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Column
Halfkunde
Ooit was er een gouden trias, waar je je als heelkundesollicitant aan te houden had:
1) Als naar je zwakke punten gevraagd werd, verwees je er met gespeelde gêne naar dat je
geen werk uit handen kon geven en te perfectionistisch was. Eerlijke antwoorden, refererend naar luiheid, twee linker handen of nare lichaamsgeur waren not-done.
2) Je was een teamplayer, vanzelfsprekend. Dat dit teamplayership zich later zou uiten in
het delegeren van rotklusjes aan ANIOS en het niet-beantwoorden van “wie-kan-mijndienst-doen-mails” was tijdens het sollicitatiegesprek eventjes niet relevant.
3) De grote diversiteit van het vak sprak je aan.
Johan Lange jr., lid hoofdredactie
Dat laatste punt meende je als enige wel oprecht. Ieder medisch mankement met een mes
te kunnen oplossen, van aneurysma tot gebroken poot. Dáárom hield je je spreekbeurt op
school over chirurgie, dáárom ging je geneeskunde studeren. Om als alleskunner net even
boven de burger uit te stijgen, om als halfgod de scepter te zwaaien in het ziekenhuis, de
spil te zijn waar alles om draait. Als algemeen chirurg, of nee, nog beter: als Universeel
Chirurg. De Totale Mens. Je pochte niet op het schoolplein met je ambities om “Rechterellebogoloog” of “Endeldarmkundige” te worden. Totally uncool.
Toch is mono-orgaanchirurgie, of differentiatie zo u wilt, ons aller voorland en in een ideale
wereld ook de enige weg te gaan. Uiteindelijk staat niet de chirurg met zijn narcistische
behoeften centraal, maar de patiënt, die terecht de hoogste kwaliteit van zorg verlangt.
Vraag is alleen: wie wil dat in de toekomst dan nog doen? Niet de ambitieuze, thrill seekende, creatieve talenten. Als je 35 jaar lang alleen nog maar enkels mag vastschroeven of
pancreaskoppen eruit mag knippen, kun je net zo goed voor het dubbele geld de rest van je
leven als tandarts in muilen loeren. Heb je ook nog én kiezen én tanden. Het magnetisme
van de algemene heelkunde op jonge high potentials zal zeker afnemen en wie blijven er dan
over? Je gaat na 12 jaar school niet nog eens een 12-jarige opleiding volgen om de rest van
je leven alleen buisjes door de lies in verkalkte vaten te proppen. Dat hóéft waarschijnlijk
ook niet meer. De supergespecialiseerde chirurg kan met een HBO-opleidinkje volstaan
om later in een armetierig loondienstje zijn monotone trucje te vertonen. Dit type “dokter”
zal een ander slag mens aantrekken, that’s for sure. En dan rijst de vraag of de cliënt zijn
uitsmijter-ham/kaas liever eet bij Ronnie’s Ranzige Snackbar, waar ze driehonderd eitjes
per dag bakken, of dit toch liever van Sergio Hermans meesterhand savoureert. Hoewel de
sterrenchef zelden een spiegeleitje bakt, maakt ie er heus wel wat lekkers van, iets wat bij
“High-Volume-Ronnie” sterk de vraag is.
“Terug naar de tekentafel!” was de massale roep vanuit het auditorium tijdens de ledenvergadering op de Najaarsvergadering, toen het bestuur verregaande plannen voor verdere
differentiatie ontvouwde. Onze nieuwe voorzitter is ook niet gek, au contraire, en heeft goed
geluisterd: naar verluidt zijn in de Domus nu letterlijk tekentafels binnengeloodst en werden
topcouturiers onlangs massaal in de darkrooms van Utrecht gepalpeerd. Om ons métier
sexy te houden, wordt nu ineens hard gewerkt aan spectaculaire, specifieke outfits voor alle
subspecialismen, geheel in superheldenstijl. Terwijl Victor & Rolf zich hebben gestort op een
fraai masker en kekke cape voor Anusman, werkt Jean-Paul Gaultier aan het kostuum van
Anusmans sidekick De Barron, met holsters voor zijn rubberbandpistolen, alles erop en er
aan. Daar waar Christian Lacroix zich over het polypropylenen pakje voor The Herniator
ontfermt en Team Dior het titanium harnas giet van Gamma-Girl, wordt in de hoek nog
druk vergaderd over de designs voor Ablaticus (mammastraat) en Captain Conservative
(voor nachtdienst gedifferentieerd chirurg). Alles in een ultieme poging om ons toekomstig vak van orgaanchirurg ook haar charme te kunnen geven. Aan weerszijden van de
door de industrie gesponsorde catwalk zullen de nieuwe voorstellen van het bestuur van de
Nederlandse Vereniging voor Halfkunde nu wel bij acclamatie geaccordeerd worden.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 59
59
22/02/14 4:32 AM
Personalia
Liefde voor het detail
Hij heeft er vrede mee, maar diep in zijn hart zou hij
nog vele jaren willen doorwerken: laparoscopisch
pionier, erelid van de NVGIC, Gimbernat laureaat en
kunstkenner professor Miguel Cuesta ging op 67-jarige
leeftijd met emeritaat.
Door: Geert Kazemier
“Het leven is te kort om alles te doen wat je
zou willen.” Hij is er de man niet naar om
stil te zitten. Vivere actio est was dan ook
de titel van zijn afscheidsrede die hij op 12
december uitsprak. En actie was er in het
werkzame leven van Miguel!
“De liefde bepaalt veel in je leven. Als 24-jarige werd ik verliefd op een Nederlandse, ik
ging haar achterna, ben hier opgeleid tot
chirurg, maar bleef in mijn hart naar Spanje
verlangen. Na de dood van Franco ben ik
teruggegaan, maar ik was inmiddels meer
Nederlander dan ik dacht. Dat is het dilemma van veel migranten.”
Was het de liefde die Miguel naar Nederland
bracht; compassie en de liefde voor het detail
maakten hem tot de bijzondere chirurg die
hij is. Je ziet het aan de manier waarop zijn
handen iets aanraken. Langzaam glijden
ze over het oppervlak. Ze zweven er eigenlijk meer boven en ze beroeren het slechts
terloops, lijkt het. Zo onderzoekt hij een
zieke buik, troost hij een verdrietige patiënt.
Menigmaal trof ik hem in de keuken om een
bakje yoghurt te halen om samen met een
patiënt de eerste hapjes na een buismaagoperatie te proberen. “Een patiënt is geen klant
en een ziekenhuis geen hotel. De patiënt is
vaak vol angst, ongerust en onzeker. Neem
hem of haar dus echt bij de hand door die
jungle van ziekte en operatie.”
60
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 60
Vanwege die liefde voor het detail is hij volgens mij ook zo vroeg geïnteresseerd geraakt
in de minimaal invasieve chirurgie. Niet
vanwege de apparatuur en niet vanwege de
gadgets. Misschien zelfs niet eens op de eerste
plaats vanwege het voordeel voor de patiënten, maar vanwege het feit dat je tijdens de
minimaal invasieve chirurgie het operatieterrein nog beter kunt zien. De scoop vergroot
het beeld, maar er is ook minder marge
voor fouten. Het bloedloze opereren in de
perfecte vlakken, daardoor heeft hij aan zijn
operaties kunnen schaven en schaven tot ze
perfect waren. Daardoor ontdekte hij nieuwe
anatomische structuren die nooit beschreven
waren en bedacht hij oplossingen voor chirurgische problemen die al tientallen jaren
onoplosbaar leken.
En daarom is zijn grote passie naast de chirurgie natuurlijk ook het Japanse lakwerk.
Want nergens in de kunst is er zo veel aandacht voor het detail. Nergens is de basis
eigenlijk zo simpel en het eindresultaat zo
afhankelijk van de kwaliteiten van de kunstenaar. Die esthetiek is zo verweven met
het respect voor het ambacht. Miguels huis
staat er vol mee. Prachtige stukken die in
musea niet zouden misstaan. Ook zijn boekenkast is er een die bij zijn brede interesse
past: Ehrenfest, de dissertatie van Kolf met
opdracht net als die van Bricker, meerdere
werken van Henk Casimir, maar ook een
handgeschreven brief van Einstein, achter
op het menu van een oceaanstomer van de
Hamburg-Amerika-Lijn. Zijn ogen glimmen als hij vertelt over de details die achter
elk werk zitten. Ze glimmen bij alle dingen
die hij vertelt. Miguel is nog niet klaar, hij
is nog vol actie. “Plannen heb ik niet, maar
ik heb nog promovendi, ik wil elke dag
het ontbijt maken voor mijn vrouw, lezen,
schrijven en in contact blijven met de heelkunde.”
Nieuws uit vakgroepen en
maatschappen
dr. R.N. van Veen
is per 1 december
2013 werkzaam als
chirurg, chef de
clinique Bariatrie,
GE chirurgie en
Traumachirurgie
in het St Lucas Andreas Ziekenhuis,
Amsterdam.
dr. E.G.G.
Verdaasdonk is
per 1 januari 2014
als 2-jarig fellow
ONCO/GE werkzaam in het Jeroen
Bosch Ziekenhuis
in Den Bosch en in het St Radboud
Nijmegen.
B. Inberg is per 14
oktober 2013 fellow colorectale en
laparoscopische chirurgie in Birmingham,
Verenigd Koninkrijk.
dr. R.A. Pol is per 1
januari 2014 werkzaam als vaat- en
transplantatiechirurg
in het UMCG te
Groningen.
dr. M.J.E. van Rijn
is sinds 1 januari
2014 fellow vaatchirurgie in het Erasmus
Medisch Centrum
Rotterdam.
dr. P.R. de Reuver
is per 1 februari 2014
werkzaam als fellow
hepato-pancreato-biliaire chirurgie in het Royal
North Shore Hospital,
Sydney, Australië.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
Overleden
Maarten Schurink
heeft op 15 oktober 2013 zijn
CHIVO-schap kinderchirurgie in het
UMC Groningen
afgerond. Na enkele
maanden daar in de staf gewerkt te hebben, werkt hij sinds 3 februari in het
Women’s and Children’s Hospital in
Adelaide, Australië.
dr. A.N. Ringburg
is vanaf 1 januari 2014 werkzaam
als chirurg in het
Ikazia Ziekenhuis
te Rotterdam.
Aandachtsgebieden:
traumachirurgie, handchirurgie en algemene heelkunde.
Lindsey de Nes is
per 1 januari 2014
chirurg, en werkzaam
als fellow GE in het
OLVG Amsterdam.
Bronovo-Diakonesseninrichting te Den
Haag. Daarna werkte hij vijf jaar op
de afdeling Thoraxchirurgie van het
Academisch Ziekenhuis Leiden onder
leiding van prof. dr. A.G. Brom. In die
periode bracht hij ook een stage hartchirurgie door in Houston TX, bij de befaamde
Michael DeBakey. In 1975 promoveerde hij
bij prof. Brom op “De totale correctie van
tetralogie van Fallot”. Van 1970 tot 1974
was hij chirurg in het St. Elisabeth ZH te
Amersfoort. Van 1974 tot 1994 maakte hij
deel uit van de maatschap heelkunde van
Ziekenhuis Bronovo.
dr. H. Snijders, oud lid NVvH
Harry Snijders werd 19 januari 1934 geboren in Den Haag en overleed te Wassenaar
op 6 december 2013. Na het gymnasium
Haganum studeerde hij geneeskunde
in Leiden. In die tijd was hij lid van het
Nederlands waterpoloteam en werd hij
kampioen van Nederland op de 4 x 100 m.
wisselslag. De militaire dienstplicht vervulde
hij bij de Landmacht, waar hij het bracht
tot luitenant-kolonel van de Geneeskundige
Troepen.
Van 1959 tot 1965 werd hij opgeleid
tot chirurg bij dr. A. Tammes in de
dr. L.B. Been is
per 1 januari 2014
werkzaam als chirurgoncoloog in het
UMCG Groningen.
In memoriam
Donald Lee Morton werd geboren in een
eenvoudig gezin in West-Virginia. Zijn
studie begon hij aan het Berea College in
Kentucky, waar het onderwijs gratis was voor
minvermogende studenten uit de Appalachia
regio, waartoe West-Virginia behoort. In
1958 behaalde hij zijn medical degree in San
Francisco. De overgang van het landelijke
West-Virginia naar het bruisende Californië
beschouwde hij zelf als de grootste overgang
in zijn leven. Gedurende zijn specialisatie
tot chirurg, ook in San Francisco, werkte hij
enige tijd in het National Cancer Institute in
Bethesda. Hier ontstond zijn fascinatie voor
het melanoom, met name voor de immunologische aspecten ervan. Na zijn specialisatie
verhuisde hij naar de University of California,
Los Angeles (UCLA), waar hij hoofd werd
van de Afdeling Chirurgische Oncologie.
Per 1 februari is Wouter
Vermaas chirurg in
Chirurgenmaatschap
Rijnmond-Noord te
Rotterdam.
Bart Witteman is als bariatrisch, gastrointestinaal en oncologisch chirurg
toetreden tot de Maatschap Chirurgie en
Orthopedie in het Rijnstate Ziekenhuis te
Arnhem.
Wouter te Riele, voorheen fellow HPB
chirurgie in het AMC, begint per 1
februari als fellow GE chirurgie in het
OLVG te Amsterdam.
Dr. Donald L. Morton (12 april 1934 –
10 januari 2014), grensverleggend
chirurg-oncoloog
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 61
Harry Snijders was niet alleen sportief
maar ook een uiterst behendig chirurg.
Zijn grootste belangstelling lag bij de longchirurgie, maar hij beheerste het hele scala
van de chirurgie. Als een van de eersten
in ons land opereerde hij sinds 1979 alle
liesbreuken met een matje. Hij had een
prettig opgewekt karakter, maar kon ook
behoorlijk fel zijn. Hij was vlot en plezierig
in de omgang. In zijn zestigste jaar legde
hij de praktijk neer. Hij verhuisde naar
Zuid-Frankrijk, maar keerde vijf jaar geleden terug naar het Haagse. Hij overleed
tenslotte in “De Haesekamp” in Wassenaar,
het huis waar hij ooit al gewoond had.
In 1979 behandelde hij de filmster John
Wayne voor maagkanker. Na diens dood
werd met financiële steun van de familie
Wayne het John Wayne Cancer Institute
61
22/02/14 4:32 AM
(JWCI) opgericht, dat eerst onderdeel was
van het UCLA en later van het St. John’s
Health Center in Santa Monica. Dr. Morton
werd Surgeon in Chief, Medical Director en
Chief van het Melanoma Program van dit
instituut. Hij was een bekwaam chirurg die
het vak nog in de volle breedte beoefende.
Onder zijn leiding werden meer dan 100 fellows gevormd tot chirurg-oncoloog.
Donald Morton zal voor alles herinnerd worden als de grondlegger van het
sentinel-nodeconcept dat hij met hulp van
de patholoog Alistair J. Cochran ontwikkelde. Zoals bij zoveel grote doorbraken in
de geneeskunde hadden ook zij in eerste
instantie te kampen met veel ongeloof. Een
poster op het WHO-melanoomcongres in
1989 in Venetië, waar dierexperimenteel de
stapsgewijze lymfogene disseminatie werd
aangetoond, trok weinig belangstelling en het
artikel met de eerste resultaten van sentinelnodebiopsie bij melanoompatiënten werd
door verschillende prominente tijdschriften
afgewezen alvorens het nu klassieke werk in
1992 geplaatst werd in Archives of Surgery.
Snel hierna bleek het concept ook valide voor
andere solide tumoren zoals van mamma,
penis, vulva, colon, etc. Door middel van
sentinel-nodebiopsie kan momenteel bij talloze patiënten klierdissectie en de daarmee
vaak gepaard gaande, soms ernstige, mutilatie
worden voorkomen. In de V.S. wordt behalve
Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde
Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging
voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde
Hoofdredactie
prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter)
prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam
J.F.M. Lange jr., Groningen
dr. H.M. Kroon, Leiden
dr. G.A. Patijn, Zwolle
A.K. Talsma, Rotterdam
S. Woltz, Den Haag
Eindredacteur/bladmanager
drs. V.R. Kammeijer
Cartoonist
I.H. Oei, Delft
Redactieraad
dr. J.G. van Baal, Almelo
dr. M. van den Berg, Emmen
mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht
dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar
mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort
dr. P. van Duijvendijk, Apeldoorn
dr. J.P. Eerenberg, Hilversum
dr. M. van der Elst, Delft
62
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 62
deze behandelingswinst, ook nadruk gelegd
op de grote kostenbesparing die het nalaten
van klierdissectie met zich meebrengt; alleen
al in dat land wordt deze geschat op 3,8 miljard dollar per jaar.
Als zijn levenswerk heeft dr. Morton lange
tijd niet de sentinel-nodebiopsie, maar de
ontwikkeling van een vaccin tegen melanoom beschouwd. In het JWCI had hij
hiertoe een grote melanoomweefselbank
ingericht. Na bemoedigende resultaten in
studies met matched controls, werd door
hem een wereldwijde gerandomiseerde trial
geïnitieerd, waarbij het vaccin adjuvant
aan stadium III-patiënten na klierdissectie
en aan stadium IV-patiënten na maximale
cytoreductie werd gegeven. Jammer genoeg
kon hierbij geen overlevingsvoordeel van het
vaccin in vergelijking met de placebogroep
worden aangetoond. Het netwerk van vooraanstaande melanoomcentra dat hij opgezet
had voor het testen van zijn vaccin werd ook
gebruikt om in een gerandomiseerde studie
bij melanoompatiënten overlevingsvoordeel
aan te tonen van het vroeg verwijderen van
lymfekliermetastasen d.m.v. sentinel-nodebiopsie. Het is jammer dat hij de publicatie
van de definitieve resultaten van deze trial
niet meer heeft meegemaakt.
Dr. Morton was president van de Society
of Surgical Oncology, de World Federation
mw. dr. A.B. Francken, Zwolle
dr. D. van Geldere, Zwolle
mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum
prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam
dr. E. van der Harst, Rotterdam
dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht
B. van den Heuvel, Amsterdam
dr. M.M. Idu, Amsterdam
dr. J.M. Klaase, Enschede
prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam
dr. S. Kruijff, Sydney
prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam
mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg
K.W.W. Lansink, Utrecht
dr. E.J.T. Luiten, Breda
dr. R. Meerwaldt, Enschede
dr. I.Q. Molenaar, Utrecht
dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum
dr. D.L. van der Peet, Amsterdam
dr. P.W. Plaisier, Dordrecht
dr. A.M. Rijken, Breda
dr. W.H. Schreurs, Alkmaar
dr. M.P. Simons, Amsterdam
dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem
dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven
dr. W.F. van Tets, Amsterdam
dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel
dr. R. den Toom, Rotterdam
dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht
dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen
of Surgical Oncology Societies en oprichter en president van de International
Sentinel Node Society. In 2005 werd hij
getroffen door een maligniteit. Hij genas
en tijdens een informele voordracht hierna
sprak hij n.a.v. de chemotherapiekuren,
die hem erg zwaar waren gevallen, de hem
tekenende woorden: “I was so sick that I
even couldn’t go to the hospital. But of course
I phoned everyday”. Hij vertelde toen ook,
71 jaar oud, er niet aan te denken om te
stoppen, want “my work is my hobby”. Op
8 februari werd Donald Morton in een
volle kerk in Pacific Palisades herdacht. In
de indrukwekkende bijeenkomst werden
zijn diverse kwaliteiten en imponerende
staat van dienst belicht in aanwezigheid
van familie, vrienden en kopstukken uit
de chirurgische oncologie. Ons land was
vertegenwoordigd (O.E.N.), hetgeen
zeer werd gewaardeerd. Donald Morton
kan beschouwd worden als de grootste
chirurg-oncoloog van zijn tijd. Hij was
een pionier, een icoon en bij zijn leven
reeds een legende. Maar bovenal was hij
een bijzonder hartelijk, geïnteresseerd en
open mens, bij wie je je direct op je gemak
voelde. Het is een voorrecht hem gekend
te hebben.
Bin B.R. Kroon, Omgo E. Nieweg, Jan
Oldhoff, Harald J. Hoekstra en Sybren
Meijer
Redactiesecretariaat
Redactie Nederlands Tijdschrift voor
Heelkunde
Postbus 20061
3502 LB Utrecht
tel 030-2823359
[email protected]
Aanlevering kopij
Het volgende NTvH komt begin mei uit.
Deadline kopij: 11 april
Uitgever
Kammeijer Communicatie, Hattem
038-7078120 of [email protected]
www.kammeijer.com
Coverontwerp
Art Factory, Driel
Opmaak
Manipal Digital Systems, India
Druk
Coers en Roest, Arnhem
Advertentie-exploitatie
Cross Advertising
010–7421942 of
[email protected]
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
22/02/14 4:32 AM
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 63
63
22/02/14 4:32 AM
THERM OFUSIE EN DISSECTIE M ET
M INIM ALE LATERALE SCHADE
ERBE BiCision ®
Voordelen BiCision
Grotere thermofusiezone
Betrouwbare dissectie exact in het
midden tot volledig distaal
Homogene, gladde incisie
Keramische bek reduceert
onbedoeld coagulatierisico
voordeel
ont staat een bredere
fusiezone dan bij alle andere instrumenten met
voor extra veiligheid.
Fusiezone conventioneel
Fusiezone BiCision met
T
LI CA
A PP
A
EE: D
D
I
IE
-voordeel
RGI E
U
R
I
H
RM C
M eer inf ormat ie over medische t oepassingen
vindt u op onze homepage.
ERBE Nederland b.v. | Werkendam | Nederland | Telef oon 0183-509755 | w w w .erbe-nederland.com
NTvH_Num01_14_MARCH.indd 64
22/02/14 4:32 AM

Houd je medewerkers gemotiveerd en betrokken 9:1

nieuw uurrooster MCH W.O. en Leuven.xlsx

Vacaturenummer 2007-026 - Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

How To Buy Kamagra Online For Spain With Paypal

Coopertest 24 mrt 2015 – uitslag

Klik hier

ACST-2 Patiëntinformatie - the ACST

Zelfstandig werkend Kok

HMD armbreien bw 170x240.indd

dock levellers compact solution, high security

Gemeentelijk Technisch Instituut

Publicatielijst prof. mr. dr. J.G. Sijmons van 1988 tot heden

APPENDICES - VU