STICHTING BUDGET Algemeen Postbus 4246 tel: 023-5572156 Aanvrager Partner man / vrouw man / vrouw 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Naam Voornamen (voluit) Geslacht Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie (soort) Burgelijkestaat Kind(eren) alleenstaand / samenwonend / gehuwd / gescheiden 1 2 3 4 jongen / meisje jongen / meisje jongen / meisje jongen / meisje Thuiswonend ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Schoolgaand ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Eigen inkomen ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Naam Voornamen (voluit) Geslacht Geboortedatum BSN Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. Inkomen per maand Aanvrager bedrag Partner werkgever / instantie bedrag werkgever / instantie Netto salaris / uitkering Netto pensioen Alimentatie Kostgeld Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Kinderbijslag Voorlopige teruggave belasting Overige inkomsten 1 STICHTING BUDGET Postbus 4246 tel: 023-5572156 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. Uitgaven leverancier / instantie bedrag per betalingskenmerk / klantnr. Woonlasten Huur / hypotheek Gas / stroom Water Servicekosten Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager Zorgverzekering partner Zorgverzekering kinderen Aansprakelijkheidsverz. (AVP) Inboedelverzekering Opstalverzekering Levensverzekering Uitvaartverzekering Auto / bromfietsverzekering Overige verzekeringen Belastingen Inkomstenbelasting (v.a.) Motorrijtuigenbelasting Onroerend zaakbelasting (OZB) Afvalstoffenheffing Waterzuiveringsheffing Overige belastingen Telefonie / internet Vaste telefoon Mobiele telefoon Internet Televisie 2 STICHTING BUDGET Postbus 4246 tel: 023-5572156 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. leverancier / instantie bedrag per betalingskenmerk / klantnr. Diverse Alimentatie Studiekosten Reiskosten (OV) Onderhoud auto Brandstof auto Abonnement krant Abonnement tijdschrift Contributie vereniging Schulden zie pagina 4 3 STICHTING BUDGET Postbus 4246 tel: 023-5572156 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 OVERZICHT SCHULDEN schuldeiser aard van de vordering kenmerk bedrag aflossing per totaal nog te betalen Totaal van alle schulden Is er sprake van een schuldsanering? Hulpverlener: 4 STICHTING BUDGET Postbus 4246 tel: 023-5572156 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Mijn hulpvraag betreft beschermingsbewind / inkomensbeheer / budgetbeheer Wat is de reden van de aanmelding? Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Naam en contactgegevens hulpverlener(s) (indien van toepassing) Ondertekening ondergetekende verklaart: • akkoord te gaan met het inwinnen van informatie bij andere instellingen (inclusief financiële instellingen) • toestemming te geven de gegevens van dit formulier op te laten nemen in de administratie van Stichting Budget plaats en datum: handtekening aanvrager: handtekening partner: Heeft u alle bewijsstukken bijgevoegd? Zie ook de lijst van overige benodigde stukken op pagina 6. Zonder deze stukken kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. 5 STICHTING BUDGET Postbus 4246 tel: 023-5572156 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Overige benodigde stukken voor aanmelding (voor zover van toepassing) Kopie geldig legitimatiebewijs, voor- en achterkant (van uzelf en uw partner) Bankafschriften van de afgelopen drie maanden Inkomensspecificatie(s) van de afgelopen drie maanden Jaaropgaven van de afgelopen drie jaar Voorlopige aanslag inkomstenbelasting huidige jaar Definitieve aanslagen inkomstenbelasting afgelopen drie jaar Toekenningsbeschikkingen toeslagen Beschikkingen kinderbijslag Polis(sen) zorgverzekering Polissen overige verzekeringen (inboedel / aangsprakelijkheid / uitvaart etc.) 6