包括的・継続的ケアマネジメント

ニーズと社会資源の対応関係
利用者のニーズ
社会資源
ごみ出しが出来ない
訪問介護
すべり症
リハビリテーション
圧迫骨折
医学的アプローチ
集積場に
?
たどり着けない
?
EVがない
?
集積場が遠い
?
地域課題!?
自立についての考え方
過去
現在
生活の連続性
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未来
自立についての考え方
何かが傷害されると・・・・
連続性が途絶する
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アプローチ①
サービスや各種制度他で欠けた部分を補完
例えば先天障がい・進行性病変由来などの分野では不可欠な手法
サービス
や制度
本人の主体性:低
能力への依存:低
補完の確実性:高
達成感<依存
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アプローチ②
訓練等によって欠けた部分を回復
⇒リハビリテーション
骨折など一時的な機能低下では効果的な手法
But・・・リハビリテーションホリックに注意
回復
本人の主体性:高
能力への依存:高
補完の確実性:?
達成感>依存
活動・参加
レベルでの
目標設定が必要
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アプローチ③
実際は・・・・
機能の回復+不充分な部分の補完
本人の能力の回復具合(変動)とサービス関与のバランスが重要
あくまで「補完」であること≒必要最小限+臨機応変の対応
回復の可能性
回復のスピード
障がいの可逆性
健康状態への配慮
サ
ー
回復 ビ
ス
等
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ICIDH から ICF
国際障害分類ICIDH(1980)
脳梗塞
右片麻痺
疾病
機能障害
段差が×
能力障害
国際生活機能分類 ICF (2001)
バスに乗れない
社会的不利
目標設定の考え方として活用
健康状態
生活機能
心身機能・構造
(機能障害)
環境因子
活 動
(活動制限)
参 加
(参加制約)
個人因子
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リハビリテーションにおける課題
本人の主体的
取り組み
セラピストの偏在
急性期
停滞
回復期
生活期
自立
流れを促通させるのがパスだとしたら・・・・・・
利用者の停滞
何故、停滞するのか?
機能回復への強い期待→訓練を続けなければ・・・→リハビリホリック(障害受容の妨げ)
停滞が続くと
新たにリハビリテーション(訓練)が必要な人の受け入れ先が見つからない
▼
資源不足の助長
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地域リハビリテーションシステムへの期待
• 狭義のリハビリテーション VS 社会的自立
→多様化したニーズ・社会参加への対応
• 状況に即した社会的リハビリテーションと介護予防(悪化防
止)の組み合わせ
→自立支援への取り組み(≒障害受容への働きかけ)
急性期
回復期
心身機能・構造 活動
社会的リハビリテーション
医学的リハビリテーション
予
生活期
参加
防
自立についての考え方
・何が自立するのか?
→健康状態
生活機能(身体機能・構造、活動、参加)
環境因子
個人因子
・利用者毎またその利用者がもつニーズ(障がい)毎、
更にはその時期毎に回復と補完のバランス(≒アプローチ)は
使い分けるべき。
地域ケア会議とその他の取組の関連性
地域ケア会議は、地域包括支援センターにおける他の業務と関連づけることにより有効に機能する。
事例の選
事例の
定事例の
選定
選定
地域ケア会議
(個別課題)
多職種による
検討
○個別支援の充実に向けては、常に新たな
手法やより良い支援体制を模索すること
が重要
○地域ケア会議では、通常のサービス担当
者会議では参加が得にくい専門職等と共
に支援方針を検討することにより、多様
な視点からの支援が可能となり、ケアの
質も向上する
○こうした成功体験の蓄積がマネジメント
力向上と、関係者のネットワーク形成に
つながり、新たな課題発見や早期対応に
も役立つ
○地域課題の解決にあたっては、多様な成
功体験を普遍化することが有効であり、
関係者のネットワークを活用した資源開
発等が地域全体のケア力を高める
多角的な
アセスメント
と支援手法
他ケースへ
の応用
成功体験の
蓄積
研修・自己研鑽等
残された
課題
・支援者の
資質
・連携の課題
・資源不足
等
・国、都道府県、市区町村の研修
・在宅医療・介護連携拠点の研修
・職能団体ごとの研修
・課題別専門研修等
↓
各専門職の自律性の保持による
信頼関係の構築
マネジメント
能力の向上
サービス
担当者会議の
充実
ネットワーク構
築
エビデンスに基づく
手法の普遍化
住民・民間組織を含む多様な人・
機関によるサービス提供
圏域ニーズ
調査
地域ケア会議
(地域課題)
地域の関係
者による
検 討
資源開発
地域づくり
残された
課題
施策化
多様なサービ
ス資源
さらに検討を継続
基盤整備と
個別支援の
充実
地域ケア会議の活用(1)
• 地域包括ケアシステム構築の推進
• 地域ケア会議が有効と考えられる事例の提供
支援が困難と感じている事例
サービスにつながらない事例
権利擁護が必要な事例
地域課題として取り上げるべき事例
日々の業務から必要と思われる事例
支援が有効に機能している好事例
地域ケア会議の活用(2)
・サービス担当者会議で解決できない課題を
明確にする
・自立支援に資するケアマネジメントの普及と
関係者との共通認識
・支援ネットワークの構築の推進
・サービスの質を確保
・生活の質向上に必要なサービス、資源への
提言
地域包括ケアシステム構築に向けて
介護保険制度の適正化
健康づくり・介護予防の推進
地域づくりを目指す地域支援事業の推進
地域ケア会議の開催による個別・地域課題の把握
地域ケア会議開催の積み重ねによるネットワークの構築(関係機関)
地域ネットワーク形成への継続的取組(地域住民)
地域課題解決能力の向上
地域力の向上