第４回 日本ポリソムノグラファー研究会 中四国支部例会 参加 申し込み書 FAXまたはEmailでお申し込みください 2010年3月14日（日） 参加申し込み用 参加費：会員１０００円 非会員４０００円 （食事代別途８００円） 定員（144名）に達しだい、締め切りとさせていただきますが、こちらから特に連絡がない限り、 ご参加確定のものとご了承ください 申し込み締め切り 2010年3月10日（水）17：00まで 宛先 愛媛生協病院 検査 支部例会事務局 坂井祐一 宛 FAX 089-976-7029 E.mail [email protected] TEL 089-976-7001 お申し込み日 年 月 日 勤務先： 勤務先住所： 連絡先（代表）：TEL： お名前 所属 FAX： 職種 Email： 会員・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 お名前 所属 職種 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 会員（ 会員番号 ）・非会員 ＊会員・非会員どちらかに○をつけてください ご記入いただいた個人情報はお申し込みへの対応上必要な手続きのみ使用させていただきます。これらの個人情報は適切に管理し、事 前にご本人様の同意なしに第三者への開示・提供はいたしません
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