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様式１サンプル（スライドないしポスター表示）
：口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきＣＯＩ状態がない場合
日本小児循環器学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある
企業などはありません。
様式１
サンプル（スライドないしポスター表示）
：口頭ないしポスター発表に際し、申告すべきＣＯＩ状態がある場合
日本小児循環器学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、
①顧問：
②株保有・利益：
③特許使用料：
④講演料：
⑤原稿料：
⑥受託研究・共同研究費：
⑦奨学寄付金：
⑧寄付講座所属：
⑨贈答品などの報酬：
なし
「あり」の場合は、企
なし
業名・団体名を記入。
なし
金額の記載は不要
なし
です。
○○製薬
○○製薬
○○製薬
あり（○○製薬）
なし
Form 1
A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status
, when no conflicts of interest to disclose exist
Japanese Society of Pediatric
Cardiology and Cardiac Surgery
COI Disclosure
Name of First Author :
The authors have no financial conflicts of interest to
disclose concerning the presentation.
Form 1
A sample slide for an oral or poster presentation to disclose COI status
, when conflicts of interest to disclose exist
Japanese Society of Pediatric
Cardiology and Cardiac Surgery
COI Disclosure
Name of First Author :
If “yes”, give the name of
company/organization. There is no need to
disclose the amount.
①Consultation fees:
none
②stock ownership/profit: none
③patent fees:
none
④remuneration for lecture:
none
⑤manuscript fees:
○○pharmaceutical company
⑥trust research/joint research funds:
○○pharmaceutical company
⑦scholarship fund: ○○pharmaceutical company
⑧Affiliation with Endowed Department: yes（○○pharmaceuticals）
⑨Other remuneration such as gifts: none

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