今日のお話
• 氷山の下にあるもの・あるいは自分がニセ
医者でないことを証明する方法
• 除外診断各論
– 除外診断で使う軸
– 問診・診察と除外診断の関係
• 負けない診断：あなたと患者さんを守る除
外診断
• 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診
断能力が高いのか？
80歳女性・数日前より続く頭痛
脳腫瘍が心配
除外診断でニセ医者ではないことを示す
まず自分の頭の中を覗いてみる
？
予診表：20歳女性。手が震える
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前立腺癌ではない？
悪性黒色腫ではない？
心筋梗塞ではない？
白血病ではない？
胃潰瘍ではない？
アルツハイマー病ではない？
頭部外傷ではない？
パーキンソン病ではない？
診断の大部分は除外診断
• 実はあなたもやっている
• 「当てずっぽう」ではなく、「絞り込み」
• 除外診断に役立つもの
– 実習、経験、暗黙知
– 教科書・ネットに載っていない
• Rule in, 診断確定に使うもの
– 教科書・ネットに載っている
除外診断
• ××ではないと説明できる能力
– 「マイナスの想像力」：もし××だったらどんな
都合の悪いことになるか？
• ○○と△△と××では，蓋然性はどのよう
な順序になるか？
• 陰性徴候：「例外」の取り扱い要項の心得
外来はこういう感じ
• 診断の初期ほど、より大量の
除外診断が行われる。
• 予診表の段階など、それはそ
れは膨大な除外診断が行わ
れる
• 問診はもっぱら除外診断のプ
ロセス
診断確定
外来初診
診断のプロセス：解釈モデル
従来型解釈モデル
診断確定
診断不明
一つの検査で診断確定
現実に近い
診断確定
診断不明
外堀を埋めていく
問診：外堀を埋めていくイメージ
• 問診の初期ほど除外診断の割合が高い
• それに今まで気づかなかったのは？
– 意識下で非言語性プロセス
– 自動で高速処理が行われる
今日のお話
• 氷山の下にあるもの・あるいは自分がニセ
医者でないことを証明する方法
• 除外診断各論
– 除外診断で使う軸
– 問診・診察と除外診断の関係
• 負けない診断：あなたと患者さんを守る除
外診断
• 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診
断能力が高いのか？
三手詰
脳卒中はどちら？
• 昏睡
• 81歳男性
• 昏睡
• 18歳男性
脳卒中はどちら？
• 65歳男性
• 今朝起床時に
左の手足に力
が入らない
• 65歳男性
• 半年前から両手
に力が入らない
脳卒中はどちら？
• 昏睡
• 81歳男性
• 昏睡
• 18歳男性
年齢・性別という患者軸
脳卒中はどちら？
• 65歳男性
• 65歳男性
•
半年前から両手
• 今朝起床時
に力が入らない
に左の手足に
力が入らない
経過という時間軸
ここ半年ぐらい歩きにくい
７０才の男性
• 部位としてはどこでもあり←
簡単に除外できないな！
２０才の女性
• 部位としてはどこでもあり←
簡単に除外できないな！
– 大脳皮質、基底核、小脳・脳
幹、脊髄、末梢神経、神経筋
接合部、筋
– 運動系・感覚系どちらでも
– 大脳皮質、基底核、小脳・脳
幹、脊髄、末梢神経、神経筋
接合部、筋
– 運動系・感覚系どちらでも
• 疾患・病態：
– 急性脳卒中、急性炎症以外
– 多発性小梗塞は、正常圧水
頭症、慢性硬膜下血腫
– 腫瘍、慢性炎症、変性疾患、
慢性代謝性疾患
• 疾患・病態
– 急性脳卒中、急性炎症以外
– 多発性小梗塞は、正常圧水
頭症、慢性硬膜下血腫はま
ず考えなくていい
除外診断に使う軸
• 基本は確率軸：可能性の低い疾患を除外
– 患者軸：本人の横断面（性別、年齢、現症等）
– 経過軸：過去の情報（症状経過、既往歴等）
• 応用は治療反応性・予後の重み付け軸
→「負けない診断」（後述）
今日のお話
• 氷山の下にあるもの・あるいは自分がニセ
医者でないことを証明する方法
• 除外診断各論
– 除外診断で使う軸
– 問診・診察と除外診断の関係
• 負けない診断：あなたと患者さんを守る除
外診断
• 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診
断能力が高いのか？
日常生活そのものが
神経学
「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、
ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。
コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタ
イを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。
いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに
駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。
こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれ
ひとつをとってみても、脳や神経系の働きなし
にはうまくできないものばかりです。・・・」
（『日常の中の神経学』 より）
43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来院
3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡
眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して
いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ
振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々
あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか
らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど
が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ
月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎
が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。
（やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし
ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく
なる。（休めば治る）
問診の時の問いかけ
ーマイナスの想像力ー
• もし、○○病だったら、どこがおかしいか？
を、基本的な情報から判断する
• なぜなら、診断初期には基本的な情報しか
ないから←誰でも取得できる
– 横断的な（その場での）本人自身の情報
• 患者本人の生物学的基本情報：年齢、性別
• 患者本人の様子・印象：意識、会話、基本動作
– さらに時間・空間を広げて情報収集
• 生育歴、家族歴、既往歴、嗜好・食生活、家庭環境
診断早期に行われる除外診断例
• 病歴は問題なく聴取できる
– 認知症・記銘力障害は否定できる
– 長谷川式スケール・失語症検査の必要はない
• 普通に歩ける
– 下肢の徒手筋力検査は省略しよう
• 瞬目・開眼時に左右差なし
– 顔面筋の筋力低下なし
問診は診察も除外する
診察の除外って？？？
2週間合宿しないで済むのは？
何を診察しないか
６７歳男性。朝8時、起きてこないので妻が
寝室に行くと、起きあがれずに布団の中で
もがいていた。救急車で9時に来院。ストレ
ッチャーの上で開眼しているが，呼びかけ
に対して言葉が出ずにうなづくばかり。
タバコ1日40本，日本酒1日三合
高血圧，高尿酸血症
やりますか？
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長谷川式簡易痴呆スケール
失語失行失認検査
Rinne, Weber
徒手筋力テスト
振動覚・位置覚
20歳の女性：半年前から両手が震える
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長谷川式簡易痴呆スケール
失語失行失認検査
対座法による視野検査
Rinne, Weber
徒手筋力テスト
下肢の振動覚・位置覚
診察でも除外診断をする
陰性徴候とは？
筋萎縮性側索硬化症の陰性徴候
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感覚障害
眼球運動障害
膀胱・直腸障害
褥瘡
陰性徴候をうまく使えないのは？
• 見切りができない．リスクの針小棒大化
– ゼロリスク探求症候群
• 時間軸の変化を考慮に入れられない
• 目の前にいる患者さんに集中できない
– 診察室で世界中を相手にしてしまう
• 複数項目の組み合わせによるバランス判
断ができない
今日のお話
• 氷山の下にあるもの・あるいは自分がニセ
医者でないことを証明する方法
• 除外診断各論
– 除外診断で使う軸
– 問診・診察と除外診断の関係
• 負けない診断：あなたと患者さんを守る除
外診断
• 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診
断能力が高いのか？
60歳男性・突然の心窩部痛
“勝つ”より“負けない”
• 下壁梗塞
• 糖尿病性ケトアシドーシス
80歳女性・数日前より続く頭痛
“勝つ”より“負けない”
• 緑内障
• 側頭動脈炎
診断軸の種類
1. 確率軸：可能性の高さ
2. 予後軸：診断・治療が遅れると重症化
① 時間の概念が入る
② 確定診断法のavailabilityと侵襲性が関係
3. 治療反応軸：治療への反応が良好
負けない診断では予後軸と治療反応軸を重視する
負けない診断モデル：頭痛の場合
治療反応良好
偏頭痛
慢性硬膜下血腫
くも膜下出血
細菌性髄膜炎
緑内障
急がなく
てもいい
緊急
事態
筋緊張性頭痛
脳出血
治療反応不良
負けない診断
診断リスクの低減
という発想に基づく除外診断
勝つ診断
負けない診断
• 安い手でも上がる
• 当てることが大切
• 注目する点
– 高有病率
– 検査のavailability
– 検査の感度
– 病歴・診察の比重低
• 振り込まない
• 重大な見逃しを防ぐ
• 注目する点
– 予後・緊急性
– 介入と予後の関係
– 検査の特異度
– 病歴・診察の比重高
診断リスク低減とは？
外来初診で主訴が頭痛だった場合
1. 偏頭痛
2. 筋収縮性頭痛
3. 脳腫瘍
4. くも膜下出血
5. 髄膜炎
1. くも膜下出血
2. 髄膜炎
3. 緑内障
4.
5.
側頭動脈炎
脳静脈洞血栓症
どちらが診断リスクが低いか？
主訴・症候と診断の“距離”を逆用
• 心窩部痛
– 近い：消化性潰瘍
– 遠い：糖尿病性ケトアシドーシス，急性心筋梗塞
• 頭痛
– 近い：くも膜下出血，髄膜炎
– 遠い：高炭酸ガス血症
• トランスアミナーゼ上昇
– 近い：肝機能障害
– 遠い：甲状腺機能低下症
患者に対する陰性感情の
「利用」
救急外来に来た酔っぱら
いに負けない診断
“GOMER感情”という名の
診断リスク
GOMER：Get Out of My Emergency Room！
“お告げ”の効用
GOMER感情を利用した
診断リスク低減
救急外来に来た酔っ払いの
正体や如何に？
アルコールと意識障害
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慢性硬膜下血腫
ウェルニッケ脳症
低血糖
低ナトリウム血症
– 橋中心性髄鞘崩壊
• 肝性脳症
• 代謝性アシドーシス
陰性感情をコントロールする
“美しい自分”
→自分に対する陽性感情に変換
今日のお話
• 氷山の下にあるもの・あるいは自分がニセ
医者でないことを証明する方法
• 除外診断各論
– 除外診断で使う軸
– 問診・診察と除外診断の関係
• 負けない診断：あなたと患者さんを守る除
外診断
• 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診
断能力が高いのか？
男性医師より女性医師の方が上
Eur J Heart Failure 2009; 11:299-303
女性患者が男性医師から受ける治療は最
悪だが、男性患者が女性医師から受ける
治療は最適だった．
豊かな想像力・開放性の高い発想
• 自分の発想の限界を認める
• より限界のない人に教えてもらう
– 年上でなく年下：若い程よい
– 男性は女性に教えてもらう
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まずは5分間黙って話を聴く・解決策を言わない
禁煙・ひげを剃る・毎日シャワー/入浴
清潔な服装・穴の開いた靴下を履かない
健康的な食事・こまめな掃除と清潔な部屋
女性はみんなお見通し
彼氏が浮気しました。彼氏は一人暮らしなのですが、先日遊
びに行った時、靴がきれいにそろえてありました・・自分でそろ
えたとは性格的に思えないので確信しました。その前から、
「あれ？」って思う事が時々あったのですが、それはそれは些
細な事で気づいちゃう・・女の悲しい勘です。
私と同じだ！私の彼も、一人暮らししてて・・行ったら靴が綺麗
に揃えてあるの（＞＜）毎日電話・メールしてる からお互いの
行動は把握してるの・・ 週に３度は行ってるから、彼の性格も
わかるから、靴なんか揃える人じゃないの・・それに、出かけて
ないと言うの に・・ お出かけ着がソファーに無造作に置いて
たり、指摘すると次はチャンとたたんでるの・・でも、私わかる
の・・嫌ですね。わかりたくないのに分かるっ て。後、ゴミか
な？ ゴミを必ず片付けてある。
女の勘：目に見えないものの威力
離婚率が景気動向に先行→女の勘のエビデンス
http://www2.ttcn.ne.jp/honkawa/2780.html
除外診断の実生活への応用
• パートナー選び：ボトムラインという概念
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衣食住のメインテナンス能力
社会常識：挨拶、時間を守る、約束を守る
学習能力：失敗を反省し、次に生かす
謙虚さ→成長へのコミットメント
• パートナー選びに限らず、人間関係のスク
リーニングにも使えるScrap & build
• キャリアパスの選択肢に迷った時も
患者さんにも教えてもらう
ー道徳ではなく基本戦略！ー
• 音声言語で病気の歴史と現状を教えてもらう
• 体から発せられる非言語性メッセージで病気
の現状を教えてもらう
• 日常診療は上記学習の繰り返し
• だから道徳ではなく基本戦略
• その結果としての問診・診察への拘り
• だから、「神経内科オタク」ではない
大切なものが「わかる」ように
自分には「見えていない」という謙虚さ
助けてもらう・教えてもらうという戦略
L'essentiel est invisible pour les yeux.

平成27年度 成人保健事業（実施予定） [97KB pdfファイル]