Diagnosis Imaging Center 画像検査申込書（診療情報提供書） 平成 ふ り が な 様 予約日 患者氏名 宇都宮セントラルクリニック 年 ＡＭ・ＰＭ 月 時 施設名 日 依頼者 分 住所 科 電話番号 （ CT撮影 ＋ インプラント解析依頼 担当医 ） ＣＴ撮影依頼 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ①撮影部位 ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） ①撮影部位 □片顎（上顎・下顎） □両顎 ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） 右側 左側 上顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ 下顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ ③解析希望部位 ④ステントの有無 〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町５６１－ TEL：028-657URL： ３ FAX：028-657E-MAIL： 7300 http://www.ucc.or.jp 7301 [email protected] □インプラント予定位置のみ □フルマウス □ステントあり □ステントなし 右側 左側 上顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ 下顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ ③ステントの有無 □ステントあり □ステントなし ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ※ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ⑤臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ④臨床情報や撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ⑥画像出力（ご希望の出力方法をいくつでもお選び下さい） □半切フィルム出力 （無料） □Ａ４紙プリント （無料） □ＤＩＣＯＭデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ｊｐｅｇデータ 《ＣＤ－Ｒ》 ⑤撮影方法と画像出力方法をご指定して下さい ⑦お支払い方法を指定して下さい ⑥お支払い方法を指定して下さい □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □貴院へご請求（月末締め翌月払い） ■撮影方法 □マテリアライズデンタルジャパン（シムプラント） □ＩＧＳ □10ＤＲ □ｉＣＡＴ □日本メディカルマテリアル（ＪＭＭ） □その他（ご記入下さい） □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □貴院へご請求（月末締め翌月払い） ■画像出力方法 □解析会社へネットワーク転送 □貴院へ（ＣＤ－Ｒ） □その他（ご記入下さい） Diagnosis Imaging Center 宇都宮セントラルクリニック 老人福祉センター ことぶき会館 看板 上 三 川 街 道 〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町５６１－ TEL：028-657URL： ３ FAX：028-657E-MAIL： 7300 http://www.ucc.or.jp 7301 [email protected] 屋板町 清掃工場 報徳 自動車学校 宇都宮 セントラルクリニッ ク 看板 砂 田 街 道 セブン イレブ ン １２１号線（宇都宮環状 線） サンクス 看板 看板 線国 道 新 ４ 号 FKD インターパーク Diagnostic Image Center 宇都宮セントラルクリニック 〒321-0112 栃木県宇都宮市屋板町５６１－３ TEL：028-657-7300 FAX：028-657-7301 URL：http://www.ucc.or.jp E-MAIL：[email protected]
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