紹介票（診療予約・検査予約） 紹介医 医療機関名 NTT東日本東北病院 地域医療連携室 TEL ０２２－２３６－５８９９ FAX ０２２－２３６－５９２０ 先生 TEL E-mail:[email protected] FAX フリガナ 生 受 診 者 氏 名 紹介目的 ○診療： 科 年 ○検査： MRI CT 現病歴と目的 当院での受診歴： 検 査： 有 （ 初回. ・ 回目 無 ) （ ・単純 ・造影 ） １．特記（Ｄｒ又は消化器外来希望など） ２．診療希望日 第一希望 月 日（ 午前 ・ 午後 ） 第二希望 月 日（ 午前 ・ 午後 ） 当病院指定 不都合な日時（曜日など） 月 日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 男 ・ 女 様 年 月 GTF 日 その他
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（診療情報提供書）[PDF:102KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007730347_1-913df03160364d73afeafd69aa8359be-250x500.png)
