リスクマネジメントとは ～たこ焼きを題材にして～ 大阪府医療機器等基準評価検討委員会 六本木ヒルズの回転ドア事件について たこ焼き製造メーカーの会議室にて・・ 六本木ヒルズの回転 ドア事件覚えてる？ 死亡事故も あったよなぁ・・ 事前になんとかな らんかったんかな。 2 事前に防げた事故だった？ 駆け込み防止用の柵を 取り付けたり、緊急停止用 ﾀｯﾁｾﾝｻをつけるとか、対策 もしていたんやけどね。 対策していたのに 事件が起きたんか？ ほな、どないしようもな かったんかな… 新聞読んだら、 救急車が呼ばれた 事故も過去にあっ たとか書いてたなぁ。 3 事前に防げた事故だった？ いいや、そうでもないで。 その対策が不十分やったら？ 他の事故を十分に検証してい たらどうなってた？ 対策してたら ＯＫではないんや。 製品を開発した時にも、 開発者は想定できん かったんかな。 え？！ そういったリスクを 検証していたら防げた かもしれないんか？ 4 大事故になる前に防ぐ必要が・・ 結果的に回転ドアって 少なくなったよなぁ。 安全対策さえしておけば、 省エネになるし、 良い製品やったのに… 回収や撤去とかしたら、 経費もかかるし、負債 を抱えたら企業自体も 大変やもんな。 そうやんな。 事故があって初めて リスクに気付くって のも良くないよなぁ。 5 リスクマネジメントをやりましょう。 そうやなぁ。 製品を製造するって、消費者に 対して、安心も提供しないとな。 製品の安全面の検証 って大切なんやな。 6 「たこ焼き」をリスクマネジメントしてみましょう お手伝いしましょか。 製品に安心を与えるんか。 ほな、俺も安心して、 お客さんが食べれる 「たこ焼き」を作りたいわ。 7 「たこ焼き」のリスクマネジメントを実施するために、はじめに・・ 「たこ焼き」の特徴を 洗い出して、考えてい けばええんちゃうか。 「たこ焼き」を リスクマネジメント？ 何から始めたら ええんやろ？？ 8 「たこ焼き」の特徴とは？ そやでぇ！ 例えば、たこ焼きは、 「熱い」とか、 「一口サイズ」とかね。 ISO14971を参照したら、付 属書には、質問形式でもリ スクマネジメントの参考にな ることが あるみたいやで。 当たり前のことを洗い 出しするんか。 ほんまにみんなが 知ってることでも やらなあかんか なぁ？ 9 「たこ焼き」のハザードの特定を・・・ たこ焼きにつきものの 爪楊枝も重要ちゃうか。 ＜付属品も対象＞ ひとりでなく、子供から大人 まで食べるもんやから、 色々な人から意見聞いた ら、色々なリスクがわかる やろ いっぱい 出てきたなぁ。 10 「たこ焼き」のリスク分析とは・・ 小さなたこ焼き 熱いたこ焼き を評価しよか。 危害の重大さと発生の 確率について、一つ一 つ評価していけば ええみたいやで 次に、何せな あかんのかなぁ？ 11 「たこ焼き」のリスク評価をすると・・ 危害の重大さと発 生確率を評価して、 許容できるかな？ 小さいたこ焼きって飲 み込んでしまうので やけどする 危険あるよな！ 大きいたこ焼きは 熱くても吐き出すか ら大丈夫やん な！？ 12 リスクマネジメントって・・ リスク分析して、 評価したら そうなるで。 今までの行為が リスク分析 なんかなぁ。 13 リスク対策が必要なものと、そうでないものがある 書き出したものについては、 必ず、対策せぇへんのは、 せぇへんもんとして評価 した結果が重要やで。 14 「たこ焼き」のリスクを低減しよう！ 大きい 熱いたこ焼き 熱いたこ焼きの 大きさを少し大 きめにして、飲 み込まんように 注意喚起しよか。 小さい 熱くても吐き出すか 飲み込んでしまう ら許容できる！？ ので、やけどする 危険あり！ 添付文書に記載？ 設計変更する 書き出したリスクを 減らさなあかん。 15 リスクを全体的に評価した後に・・ 「たこ焼き」が、製造され上市されて、販売された。 16 製造後の情報も確認しましょう！ たこ焼きを リスクマネジメントしと いてほんま良かったわ。 これまでの苦情を 調べ直しても、 安全性の問題は 出てないなぁ。 17
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