レセプト電子化の状況と ナショナルデータベースの活用方向 平成２３年１１月２１日 第３１回医療情報学連合大会 厚生労働省 Ministry of Health, Labour and Welfare 保険局総務課保険システム高度化推進室長 北澤 潤 レセプト電子化の状況 レセプト電子化の経緯 ○ 平成17年12月 医療制度改革大綱 平成23年度当初よりレセプトオンラインの完全義務化の方針。 ○ 民主党政策集 ＩＮＤＥＸ2009 医療政策（要約） レセプトのオンライン請求を「完全義務化」から「原則化」に改める。 国による財政負担や診療報酬上の十分なインセンティブを設ける。 ○ 平成21年11月 請求省令の改正 レセプト請求の完全オンライン化を原則化に改めるとともに、例外措置を定める。 【例外措置】 ・ 光ディスク等の電子媒体による請求でも可。 ・ 電子化が困難な診療所等（レセプトを手書きで作成している、医師が高齢など）について は紙レセプトで可。 ・ 電子レセプトに対応していないレセコンを使用している診療所等については、次回更新時 期まで猶予（最大で平成26年度末まで）。 ○ 平成23年4月 ・歯科医療機関について、平成23年4月に原則電子レセプトでの請求を行うこととなる期 限を迎え、全ての医療機関・薬局について電子レセプトでの請求が原則化。 電子レセプト請求普及状況（件数ベース） 【平成23年9月請求分】 普及率 電子レセプト ８８．６％ 総 計 電子媒体 オンライン ６５．４％ 紙レセプト １１．４％ ２３．２％ 400床以上 病 医 院 400床未満 病院計 ９９．９％ ９９．７％ オンライン ９９．８％ 1,086万件 科 診療所 2,932万件 医科計 4,018万件 歯科 調剤 978万件 2,187万件 電子媒体 ９１．９％ ９４．０％ ４０．８％ 紙 ９９．９％ 社会保険診療報酬支払基金調べ 60.0% 普 50.0% 及 率 0.0% 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 20.10 20.11 20.12 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 21.11 21.12 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 22.10 22.11 22.12 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 医療機関のレセプト電子化の推移（レセプト件数ベース） 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 医科（病 院） 医科（診 療所） 歯科 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 5 レセプト情報・特定健診等情報データベース （通称：ナショナルデータベース（NDB））の概要 レセプト情報・特定健診等情報データベースの構築の経緯 １．平成１８年医療制度改革 →高齢者の医療の確保に関する法律・成立 （平成２０年４月施行） →医療費増加の構造的要因に着目し、中長期的な観点から医療費適正化を進める 医療費適正化計画の枠組みの導入 →医療費適正化計画の作成、実施及び評価に資するため、厚生労働省が行う調査及び 分析等に用いるデータベースの構築へ ※保険者は、厚生労働省に対し、必要な情報を提供 ２．「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」 ○平成１９年７月 検討開始 →収集するデータの範囲、データの利活用の方法等について検討 ○平成２０年２月 報告のとりまとめ（情報提供の基本的枠組み） （検討会報告を踏まえ、データ収集のための体制の構築） ３．「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」 ○平成２２年１０月～ →平成２０年の検討会報告を踏まえ、「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」を 立ち上げ。この有識者会議の議論を経て、２３年３月末にデータ提供の具体的なルー ルを定めたガイドラインを制定。今後は、データ提供の可否について個別審査を行う。 レセプト情報・特定健診等情報の収集経路 レ セ プ ト 情 報 匿名化処理 （ハッシュ関 数） 医 療 機 関 ※電子データにより請求されるものを収集 入 口 保 出口 審査支払機関 険 者 ※平成２１年４月診療分のレセプトから収集 レセプト情報 サーバ ○レセプトデータは、一 次審査後のものが格納 され、審査履歴に関す る情報はない。 ○再審査・返戻等の情 報はない。 国の保有する データベース 特 定 健 診 等 情 報 ※制度開始初年度である平成２０年度実績分から収集 （平成２０年度実績分について収集済み。２１年度分は、 精査中。） 実特 施定 機健 関診 等 匿名化処理 （ハッシュ関 数） 保 代行機関 （支払基金、 都道府県連合会等） 険 者 社会保険 診療報酬 出 口 支払基金 入 口 特定健診等 情報 サーバ 用 途 に 応 じ て 集 計 ・ 加 工 等 を 行 っ た 上 で 活 用 レセプト共通レコード （RE レコード） 医療機関情報レコード （IR レコード） 保険者レコード （HO レコード） 傷病名レコード （SY レコード） 診療行為レコード （SI レコード） 注）上記は、紙レセプトと 各レコードの関係をイメー ジするために図示したもの であり、細部は正確ではな い。 医薬品レコード （IY レコード） 患者名「サンプル ７９」の紙レセプト 9 レセプト・特定健診等情報データベースの管理・運用体制 ○データベースに蓄積されたデータ件数（平成23年9月末時点） レセプト情報 特定健診・保健指導情報 約３１億件 約４,３００万件 ※ レセプト情報については、21年４月診療分から、6月診療分までのデータ。特定健診・保健指導 情報は、平成20,21年度実績分。現在のデータベースの容量では５年分程度の蓄積が可能。それ以 上の期間のデータを蓄積するには、データベースの容量の拡張が必要。 ○データベースの保管・管理方法 １．設置場所 地震・洪水・火災等の災害発生リスクを考慮して、より安全な設置場所を選定。 ２．管理・運用体制 「行政機関の保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する指針について」（平成16 年9月14日総務省通知84号）を踏まえ、下記のような措置を講じつつデータベースの管理・運用を 委託。 －緊急事態発生時には、24時間365日連絡・対応がとれるよう体制を整備。 －設置場所において、部外者の進入を防止するための厳格な入退室セキュリティ装置を整備。 －データベースのみでなく媒体についても、保管庫の施錠管理、台帳管理を徹底。 －運用・保守契約において、運用管理業者に対し守秘義務を課すとともに、再委託の原則禁止、 厚生労働省による個人情報の管理状況についての立入調査等の個人情報保護の措置を規定。 －厚生労働省においても、データベースのデータを扱う職員を限定し、パスワードの定期的変更 等を含む管理を徹底。 ナショナル・データベースの特徴 １．抽出調査ではなく、全数データを保有。 ２．数十ではなく、万単位のデータ項目があり、詳細な 分析が可能。 ３．数年に一度の調査ではなく、毎月のデータを蓄積。 ４．データベース内のIDにより、年・月が異なっても同 一患者を追跡可能。 ５．電子化されているため、分析が容易かつ迅速。 11 電子レセプトのデータ構造 12 電子レセプトは 医療サービスの提供状況の分析や、医療政策 の評価を行うにあたって、重要なツール。 しかしながら、紙レセプトの「省略」の仕組みを そのまま踏襲した等の理由から、データ分析 を容易に行えるデータ構造になっていない。 13 コンビニにおける商品管理 コード 商品 単価 販売個数 売上高 7654 缶ビール 600 1 600 2345 オレンジジュース 100 1 100 1104 ポテトチップス 150 2 300 4308 おでん（がんもどき） 80 1 80 4309 おでん（はんぺん） 70 1 70 4312 おでん（昆布） 50 1 50 合計 1200 個々の商品毎に、コード、単価、個数等の情報を入 力。 14 現行の電子レセプトでは 【レセプト上の記載】 再診料 地域医療貢献加算 明細書発行体制加算 73点 × ２ 【電子レセプト上の記録】 112007410,（再診料） ,, 112015670,（地域医療貢献加算） ,, 112015770,（明細書発行体制加算） ,73,2 CSV(Comma Separated Value)形式で記録されてい る。 15 このCSVデータをエクセルで開くと 【電子レセプト上の記録】 112007410,（再診料） ,, 112015670,（地域医療貢献加算） ,, 112015770,（明細書発行体制加算） ,73,2 【電子レセプト上の記録】 コード （診療行為） 112007410 （再診料） 112015670 （地域医療貢献加算） 112015770 （明細書発行体制加算） 点数 回数 73 2 → 再診料の算定回数は空欄、 明細書発行体制加算（1点）は、73点として集計されて 16 薬剤データも同様の問題 【レセプト上の記載】 ムコダイン錠500mg セルベックスカプセル50mg ロキソニン錠 60mg 3錠 3カプセル 3錠 １５×７ 【電子レセプト上の記録】 コード （薬剤品名） 数量 点数 610407447 ムコダイン錠500mg 3 612320346 セルベックスカプセル50mg 3 620098801 ロキソニン錠 60mg 3 15 回数 7 17 複数患者のレセプトから、セルベックス処方の データ（該当する行）を抽出すると 患者ID コード （薬剤品名） 数量 点数 回数 １ 612320346 セルベックスカプセル50mg ３ ２ 612320346 セルベックスカプセル50mg ３ 15 ３ ３ 612320346 セルベックスカプセル50mg ３ 18 ３ ４ 612320346 セルベックスカプセル50mg ６ ５ 612320346 セルベックスカプセル50mg ６ 30 ５ ６ 612320346 セルベックスカプセル50mg ６ 45 ６ 患者の処方回数情報が消滅している場合が多く、セル べックスの総処方錠数（Σ（数量×回数））は、計算不能。 18 加算問題 （手術の部通則） 3才以上6才未満の乳幼児に行った場合は、所定点数の100分の 50に 相当する点数を加算する。 【患者１：電子レセプト上の記録】 コード （診療行為） 150181610 （虫垂切除術） 150342890 （6才未満加算） 点数 回数 9315 １ （注：虫垂切除術6210点、6才未満加算3105点） 【患者２：電子レセプト上の記録】 コード （診療行為） 150159010 鼠径ヘルニア手術 150342890 （6才未満加算） 点数 回数 9000 １ （注：鼠径ヘルニア手術6000点、6才未満加算3000点） 19 6才未満での実施状況を見たい場合に 「6才未満加算」だけ集計すると コード （診療行為） 点数 回数 150342890 （6才未満加算） 9315 １ 150342890 （6才未満加算） 9000 １ 150342890 （6才未満加算） 12500 １ 150342890 （6才未満加算） 9315 １ どの手術の加算だったか、分からなくなってしまう。 20 その他の課題 複数の傷病名コードが存在するため、医療資源が 最も投入された傷病名一つを選択することは困難。 （主傷病も一つとは限らない） 本データベースにおいて、テキスト入力された情報 は、削除。 例） 未コード化傷病名（コード：0000999） フリーコメント（コード：810000001） 21 電子レセプトの分析には加工が必要 電子レセプトデータはＣＳＶ形式となっているが、研究・分析に用いるため には、研究内容に応じたデータの加工が必要となる。 例） 診療データ プルゼニド錠 １２ｍｇ 1 錠 1 日 1 回 4 日分 ホリゾン錠２ｍｇ 1 錠 ピレチア錠（２５ｍｇ） 1 錠 ロラメット錠１．０ １ｍｇ 1 錠 1 日 1 回 4 日分 ベンザリン錠５ ５ｍｇ 2 錠 ヒルナミン錠（２５ｍｇ） 8 錠 ヒベルナ糖衣錠５ｍｇ 4 錠 1 日 2 回 4 日分 電子レセプト IY,21,5,612350038,1,1,4 IY,21,5,611170373,1,, IY,,5,611410121,1,, IY,,5,611120119,1,4,4 IY,21,5,610453117,2,, IY,,5,610453103,8,, IY,,5,610453099,4,10,4 表形式に変換 表形式 22 レセプト情報等の提供に関する状況 レセプト情報・特定健診等情報データベースの利用 高齢者医療確保法に基づく利用 厚生労働省保険局総務課 医療費適正化対策推進室 都道府県 医療費適正化計画の作成等 のための調査及び分析等 国による分析等 結果の公表 国が公表する結果 のほか、都道府県 が、国に対し、医 療費適正化計画 の評価等に必要な 情報の提供を要請 し、入手 左記目的以外の利用 厚生労働省内の他部局、他課室 関係省庁・自治体 左記以外の主体 （研究機関等） 医療サービスの質の向上等を 目指した正確なエビデンスに 基づく施策の推進 ○感染症などの疾患の実態把握に 基づく施策 ○介護給付費と医療費の実態把握に 基づく施策 等 ○左記のような施策に 有益な分析・研究 ○学術研究の発展に 資する目的で行う 分析・研究 ※所掌事務の遂行に必要な範囲内 であることが前提 レセプト情報等の提供に関する有識者会議における審査 ※データ利用の目的や必要性等について審査 ※データ利用の目的として「公益性の確保」が必要 都道府県による 分析等 データ提供の 可否について 大臣に助言 大臣決定 新たな情報通信技術戦略工程表（抜粋） （平成22年６月22日閣議決定、平成23年8月3日改訂） ２ １）ⅲ） レセプト情報等の活用による医療の効率化 短期（2011 年） ○レセプト情報等の第三者提供を試行期間として運用を開始する。また、膨 大な関連情報の分析や活用のための技術等の研究開発を実施する。さらに 医療効率化のためのデータ利用の在り方についての一次検討を実施し、各 種データの一元的な利活用に向けた提供体制についても検討を実施する。 また、匿名化やセキュリティ技術、大量データ分析・活用に向けた技術開発 について検討を開始する。 26 レセプト情報等の提供に関する有識者会議 １．目的 「高齢者の医療の確保に関する法律の規定」に基づき、厚生労働省が構築するレセプト情報・特定健診 情報等データベースのデータについて、医療費適正化計画の作成等に資する調査・分析を行う以外の用途 で、データの利用申請があった場合に、データ利用の公益性等について検討・意見交換を行い、厚生労働 大臣が申請者に対するデータ提供の可否を決定するにあたり、助言することを目的とする。 ２．スケジュール ３．構成員 （◎座長、○副座長） 平成２２年１０月５日現在 平成22年度 10月 5日 第１回開催 10月28日 第２回開催 11月25日 第３回開催 1月20日 第4回開催 3月 3日 第5回開催 22年度末 審査基準を策定 平成23年度 6月20日 第6回開催 11月11日 第7回開催 データ提供開始予定 石川 広己 稲垣 明弘 稲垣 恵正 猪口 雄二 印南 一路 大久保 一郎 ◎開原 成允 貝谷 伸全 新保 史生 田中 一哉 頭金 正博 濱島 明光 府川 哲夫 松田 晋哉 三浦 克之 宮島 香澄 武藤 香織 森 昌平 ○山本 隆一 日本医師会 常任理事 日本歯科医師会 常務理事 健康保険組合連合会 理事 全日本病院協会 副会長 慶応義塾大学総合政策学部 教授 筑波大学大学院人間総合科学研究科教授 国際医療福祉大学大学院院長 全国健康保険協会 理事 慶応義塾大学総合政策学部准教授 国民健康保険中央会 常務理事 国立医薬品食品衛生研究所・医薬安全科学部 室長 東京都後期高齢者医療広域連合 総務部長 福祉未来研究所代表 産業医科大学医学部教授 滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生部門 教授 日本テレビ解説委員 東京大学医科学研究所公共政策分野准教授 日本薬剤師会 常務理事 東京大学大学院情報学環准教授 提供にあたってのスケジュール ○ 統計法の匿名データ提供における試行的提供期間（平成16年～20年）も勘案し、以 下のようなスケジュールとして、23～24年度の実施状況を踏まえ、有識者会議で議論を 行いつつ、将来的に法的整備を含めた制度作りを検討する予定。 ○ したがって、現在策定されているガイドラインによるデータ提供については、あくまで 試行期間におけるもの、との位置づけであり、今後、実績を勘案し見直しを検討。 平成23年４月 平成24年４月 平成25年４月 試行期間におけるガイドラインによる運用 新たな枠組みでの データ提供（見込み） 執行面における課題を整理・検討 法的整備を含 めた見直し ○手数料、罰則等の法律規定 ○事務局体制の整備 ○提供対象範囲の再検討 など。 有識者会議における審査 有識者会議における主な審査方針（平成２３年１１月１０日第７回有識者会議資料要約） 主に以下の事項を含む申出については、事務局において留意して審査を行い、その多くを 不承諾とした。 ①対象者が極めて限定される可能性のあるデータの提供 ②傷病名コードなどのデータを大量又は全て提供する探索 的な研究 ③研究の公益性が明らかでないもの（研究内容や利用する データの定義が不十分のもの） ④情報セキュリティマネジメントシステムの考え方に即した 対応がとれていないと考えられるもの ⑤技術的なセキュリティ対策が不十分なもの（ID管理、外部 ネットワークとの接続） ⑥研究者や研究施設が複数（多数）にまたがるもの ※ ②の探索的な研究とは、多変量解析などの変数が多くなるほど分析の精度が増す研究等が該当し、これら については、今後、 データベースから一定の抽出を行った「基本データセット（仮称）」を策定し対応することを 検討。 データ提供にあたってのセキュリティ要件 考え方 ○レセプト情報等については、他の情報との照合による識別性の問題があることから、全て個人情報 に準じた措置を講ずる必要（第２回レセプト情報等の提供に関する有識者会議での議論）。 ○したがって、レセプト情報等を利用する者に対して、医療機関等が個人情報を取り扱う場合等に適用される「医 療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（第4.1版 平成22年２月 厚生労働省）に準じた措 置をレセプト情報等にも基本的に講ずることを求める。 ○ただし、有識者会議で集計表情報の提供として認められたものについては、以下のセキュリティ要件を審査基準 とはしないこととした。（審査基準とはしないが適切な管理・保管を行う必要がある。） セキュリティ要件の概要 ①基本的事項（国内のあらかじめ申し出られた場所での利用、外部ネットワークへの接続禁止、第三者への貸 与等の禁止など） ②所属機関が一般的に具備すべき条件（必ずしも所属機関全体で対応する必要はなく部、課、研究室等適切な範囲で対応） ⅰ）個人情報保護に関する方針の策定・公表、ⅱ）情報セキュリティマネジメントシステム（ＩＳＭＳ）の実践 ⅲ）組織的安全対策（体制、運用管理規程）、ⅳ） 人的安全対策（雇用契約における従業員への守秘義務等） ⅴ）情報の破棄（手順等）、ⅵ）情報システムの改造と保守、ⅶ）災害時等の非常時の対応 ③レセプト情報等の利用に際し具備すべき条件（必ずしも所属機関全体で対応する必要はなく部、課、研究室等適切 な範囲で対応） ⅰ）物理的安全対策（保存場所の施錠等）、ⅱ）技術的安全対策（利用者の識別と認証）、 ⅲ）例外的に利用者間での受け渡し等のために持ち出す際の措置 ※レセプト情報等の利用に直接的な関連性が低いと考えられるものも所属機関の信頼性を確保する観点から、実施を求めることとし、利用形態 を勘案して必要がないと考えられる規定については、個別に利用者から理由を明示させることとした。 30 ガイドラインにおいて想定している利用形態 ＜利用にあたっての基本的な条件（ガイドライン第７ ３（５）①など） ＞ ○提供したレセプト情報等の情報システム等への複写は、前段階でのデータが消去されない限り、原則１ 回のみ。この原則は、厚生労働省から提供されたレセプト情報等の元データだけでなく当該元データから 作成される全ての中間生成物も含め適用される。 ○利用・保管場所は、あらかじめ申し出られた施錠可能で入退室管理を行っているスペースのみとし、原則 として持ち出されないこと。 ○レセプト情報等を複写した情報システムはインターネット等の外部ネットワークには接続しないこと。 ○レセプト情報等は事前に申し出られた利用者以外の者が利用してはならないため、これを担保するため の情報システムの認証等の措置も必要。 ○学部、研究室などの合理的な範囲内でガイドライン等のルールを定めた運用管理規程も必要。 ○運用管理規程の運用状況を確認するための内部監査（自己点検）規程も必要。 厚 生 労 働 省 か ら デ ー タ 情報システムへの複 写は原則１回きり あらかじめ申し出られた 施錠可能なスベースで利用・保管 原則として手渡し インターネット等との 接続は禁止 インターネット 入利 退用 室場 の所 状は 況施 は錠 管さ 理れ 、 あらかじめ申し出られた共同利用者に 対して研究の必要上、中間生成物を受け 渡すなどの例外的な場合にのみ管理さ れた媒体による持ち出しを認める。 持ち出しは原則不可 31 ISMSの実践のイメージ図 ○レセプト情報等の利用にあたっては、ISMSの認証取得まで要求するものではなく、利用形態を勘案した上で、研 究室、学部等の適切な範囲内で以下のようなサイクルの下にデータの適切な利用が図られる必要がある。 Plan-計画 セキュリティ方針 必要があれば、 計画・規定自体を 見直し Act-処置 リスク評価 Checkにより改善すべき事項があれ ば、是正処置、改善措置を実施。 運用管理規程等 是正処置等により ISMSを維持 Do-実施 Check-点検 情報の利用に際し、決められた規程等 に則った運用を実施。 構築したISMSが適切に運用されてい るか、また、実際の運用に照らして不合 理なところはないか監視、検証。 所属機関内の研究に直接関 わらない部署が関与することが 望ましい。 32 国以外の主体による医療情報の取扱いについて ・ 現在、国によるレセプト情報等の提供の議論が進んでいるが、 保険者や医療機関等におけるレセプト等の情報の利用も進んでき ている。 ・ こうした国以外の主体による医療情報の取扱いについても、電 子化が進捗してきた現状も踏まえ、より一層の慎重な取扱いが必 要。 ・ こうした観点から、本年８月に事務連絡「医療機関、薬局及び保 険者における診療報酬明細書等の個人情報の適切な取扱いにつ いて」（厚生労働省医政局・医薬食品局・保険局）を発出。 （参考）医療機関、薬局及び保険者における診療報酬明細書等の個人情報の適切な取扱いについて（平成２３年８ 月３日 事務連絡）の概要 １．「個人情報」の定義の周知徹底 ２．個人情報の第三者へ提供を行う場合の取扱いの周知徹底 ３．国における診療報酬明細書情報等の提供に関する取扱いについて ４．個人情報の取扱いについてのガイドライン等の周知徹底 大規模データを利用する時代を迎え、医療情報を利用する者そ れぞれの情報セキュリティに関する意識を徹底していくことが必33 まとめ • 電子レセプト請求が原則化されるとともに、 NDBも構築されつつある。 • しかし、電子レセプトは紙レセプトの「省略」 の仕組みをそのまま踏襲した等の理由から、 データ分析を容易に行えるデータ構造になっ ていない。 • 解決のためには、関係学会をはじめ多くの関 係者の理解・協力が不可欠である。 • NDBのデータ提供（試行）等が安全かつ確実 に行われていく必要がある。 34
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