様式1-B ： 学術大会発表時、申告すべきＣＯＩ状態がある時
日本人間ドック学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名：○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などとして、
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
顧問：
株保有・利益：
特許権使用料：
講演料：
原稿料：
受託研究・共同研究：
奨学寄付金：
寄付講座所属：
贈答品などの報酬：
なし
なし
なし
○○製薬
●●製薬
なし
○○製薬
なし
なし