歯科レセプトオンライン化に おける医療情報の電子化 矢嶋歯科医院 矢嶋研一 歯科レセプト電算システムの特徴 構造が簡単なCSVファイル 「歯科診療報酬点数表」に完全に準拠したマスタ 「診療報酬明細書の記載要領」に完全に準拠し たレセプトを表示（印字）できる仕様 紙レセプト以上の情報は含まない 関連情報の入手先 診療報酬情報提供サービス 社会保険診療報酬支払基金 医療情報システム開発センター(MEDIS-DC) 標準マスター 傷病名マスター 修飾語マスター 歯式マスター ＊ 医薬品マスター 特定器材マスター コメントマスター 歯科診療行為マスター ＊ 医科診療行為マスター 標準マスターの仕様書 レセプト電算処理システム マスターファイル仕 様説明書（歯科用） ファイルレイアウト 別紙 フォーマットの仕様書 光ディスク等による請求に係る記録条件仕様 （歯科用） レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成 手引き ー歯科ー オンラインによる返戻ファイル及び再請求ファイ ルに係る記録条件仕様 エラーチェックの仕様書 光ディスク等による請求に係る標準仕様（歯科 用） 事務点検ASPサービスに係るチェックロジック 電子レセプトの全体構造 受付情報 受付情報レコード CSV表現 UK,1,13,3,1534567,,矢嶋歯科医院,42011,0103,00 レコード項目 記録内容 1 レコード識別情報 受付情報レコード 2 審査支払機関 支払基金 3 都道府県 東京 4 点数表 歯科 5 医療機関コード 1534567 6 予備 7 医療機関名称 矢嶋歯科医院 8 請求年月 平成２０年１１月 9 届出 「補管」「外来環」 10 マルチボリューム識別情報 １枚目の電子媒体 医療機関情報 医療機関情報レコード CSV表現 IR,1,13,3,1534567,,42011,03-3333-1234,0103 レコード項目 記録内容 1 レコード識別情報 医療機関情報レコード 2 審査支払機関 支払基金 3 都道府県 東京 4 点数表 歯科 5 医療機関コード 1534567 6 予備 7 請求年月 平成２０年１１月 8 電話番号 03-3333-1234 9 届出 「補管」「外来環」 医療機関情報 医療機関情報レコード レセプト共通情報 レセプト共通情報レコード CSV表現 RE,38,3112,42010,田中 太郎,1,3380427,,, 420925,1,,,,,A108-22,,,,,,,,, レコード項目 記録内容 1 レコード識別情報 レセプト共通レコード 2 レセプト番号 38 3 レセプト種別 本人入院外の単独分 4 診療年月 平成２０年１０月分 5 氏名 田中 太郎 6 性別 男 7 生年月日 昭和３８年４月２７日 8 給付割合 ７割 10 診療開始日 平成２０年９月２５日 11 転帰区分 治癒・死亡・中止以外 14 レセプト特記事項 なし 16 カルテ番号等 A108-22 19 未来院請求 該当しない レセプト共通情報 レセプト共通情報レコード レセプト情報 保険者レコード 公費レコード 国保固有情報レコード レセプト情報 保険者レコード CSV表現 HO,2101,杉並みほほ,１２３,3,1034,,,,,,,, レコード項目 記録内容 1 レコード識別情報 保険者レコード 2 保険者番号 2101 3 記号 杉並みほほ 4 番号 １２３ 5 診療実日数 3日 6 合計点数 1034点 7 食事療養回数 なし 8 食事療養合計金額 なし 9 職務上の事由 なし 10 以下略 レセプト情報 保険者レコード レセプト情報 公費レコード CSV表現 KO,19136919,0001234,,3,1034,,,, レコード項目 記録内容 1 レコード識別情報 公費レコード 2 公費負担者番号 19136919 3 公費受給者番号 0001234 4 任意給付区分 5 診療実日数 3日 6 合計点数 1034点 7 公費負担金額 なし 8 公費給付対象一部負担金 なし 9 以下略 レセプト情報 公費レコード 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 傷病名マスター 修飾語マスター 歯式マスター 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 傷病名マスター ICD10に準拠した病名 歯科用の省略名称が拡張されている マスターに無い病名は文字で登録 傷病名コード 基本名称 歯科傷病名省略名称 8843836 う蝕 Ｃ 8830788 う蝕第２度 Ｃ 8838392 二次う蝕第３度 Ｃ 5220064 急性化膿性歯髄炎 Ｐｕｌ 8843285 急性化膿性根尖性歯周炎 Ｐｅｒ 8843612 慢性化膿性根尖性歯周炎 Ｐｅｒ 8843615 慢性辺縁性歯周炎軽度 Ｐ 傷病名部位情報 傷病名部位レコード マスターにない病名 根分岐部病変 骨瘤 病名の検索（MeDis） 病名くん オンライン病名検索 根分岐部病変 → 急性化膿性歯根膜炎 骨瘤→骨隆起→下顎隆起、口蓋隆起 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 修飾語マスター 部位、経過、状態、接尾語など病名を修飾する語句 修飾語コード 修飾語 8002 の疑い 8004 管理 2001 右側 2058 両側 4043 慢性 7333 上唇 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 歯式マスター 歯式は６桁の歯牙単位コードを並べて表現。 可能な組み合わせと特殊な部位コード（ブロック単位 コード）を歯式マスターに格納してある。 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 歯牙単位コード 歯種コード４桁＋状態コード１桁＋部分コード１桁 歯種コードは 10+FDIコード 1011 右側上顎中切歯 状態コード 0：現存歯 １：部 ２：欠損歯 ３：支台歯 ５：便宜的抜髄支台歯 ８：部近心隙 部分コード ０：部分指定なし ７：近心根 ８：遠心根 傷病名部位情報 傷病名部位レコード ４２１│１２３ ───┼─── ２１│１２３ 101400101200101100102100102200102300104200104100103100103200103300 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 1 レコード識別 2 診療開始日 3 転帰区分 4 歯式 5 傷病名コード 6 修飾語コード 7 傷病名 8 併存傷病数 9 病態移行 10 主病名 11 コメントコード 12 補足コメント 13 歯式（補足コメント） 傷病名部位情報 傷病名部位レコード 傷病名部位情報 傷病名部位レコード CSV表現 HS,,,102300,8843836,8002,,,,,,, 傷病名部位情報 傷病名部位レコード CSV表現 HS,,,102400,5233008,,,2,,,,, HS,,,,8833899,,,,,,,, 傷病名部位情報 傷病名部位レコード CSV表現 HS,,,103400,8833899,,,,1,,,, HS,,,103420103520103620,5250001,,,,2,, 820000140,,103420 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 医科診療行為レコード(SI) 医薬品レコード(IY) 特定器材レコード(TO) コメントレコード(CO) 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 歯科診療行為マスター 基本テーブル データチェック用テーブル 基本・通則加算対応テーブル 基本・基本加算対応テーブル 基本・注加算対応テーブル 手技・材料加算対応テーブル 算定回数限度テーブル きざみテーブル 年齢制限テーブル 併算定背反テーブル 実日数関連テーブル 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 歯科診療行為マスター 基本項目 基本加算（B） 通則加算（A） 注加算（C） 材料１加算(D) 材料２加算(E) 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 1 レコード識別 2 診療識別 3 負担区分 4 診療行為コード 5 数量データ１ 6 数量データ２ 7 加算コード１ 8 加算数量データ１ 9 加算コード２ 10 加算数量データ２ 75 加算コード３５ 76 加算数量データ３６ 77 点数 78 回数 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 加算コードの並び順 基本項目 注加算コード 通則加算コード 基本加算コード 材料加算コード 材料加算コード 同じ加算コード内は加算識別の昇順 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 加算コードの並び順は点数計算に影響する。 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 診療識別コード レセプト用紙の表示区分 11 12 13 21 31 41 診療行為情報 歯科診療行為レコード(SS) 各診療行為レコードは診療識別コードで昇順に並べる まったく同一のレコードはまとめてもよい SS,12,1,301001610,,,・・・40,3,,,,, SS,13,1,302000110,,,CB001 ,,,・・・ 190,1,,,,, SS,31,1,304000110,,,CD001,1 ,,,・・・ 45,1,,,,, SS,31,1,305000210,,,,,,,,,,, SS,,1,305000910,,,,,,,,,,,,, TO,,1,700180000,1,,,,,,,,48,1,,,,, SS,31,1,305000210,,,CE001,,,,, SS,,1,305000910,,,AE006,1 ,,,・・・ 45,1,,,,, SS,41,1,309003110 ,,,・・・ 276,1,,,,, SS,41,1,309003710,,,CI003 ,,,・・・ 230,1,,,,, SS,42,1,309004810,,,CI005,5 ,,,・・・ 274,1,,,,, SS,43,1,310000310 ,,,・・・ 260,1,,,,, SS,43,1,310003110 ,,,・・・ 180,1,,,,, SS,61,1,313002010 ,,,・・・ 120,2,,,,, 診療行為情報 医薬品レコード(IY) 医薬品マスター 1 レコード識別情報(IY) 2 診療識別 3 負担区分 4 医薬品コード 5 使用量 6 点数 7 回数 8 医薬品区分 診療行為情報 医薬品レコード(IY) 剤ごとに点数と回数をまとめる 医薬品区分（歯科独自） 1：内服 ２：頓服 ３：外用 ４：注射 ５：６、７以外の麻酔、処置、手術で使う薬剤（医科） ６：歯科麻酔薬剤 ７：特定薬剤 診療行為情報 医薬品レコード(IY) CSV表現 IY,21,1,616130113,6,19,7,1,,,,, IY,21,1,616130113,4,,,1,,,,, IY,,1,610454050,4,21,7,,,,,, ケフレックスカプセル ２５０mg ６カプセル ７日分 ケフレックスカプセル ２５０mg ４カプセル ダーゼン５mg錠 ４錠 以上７日分 診療行為情報 特定器材レコード(TO) 特定器材マスター X線フィルム 人工骨 人工歯 酸素 金属小釘 診療行為情報 特定器材レコード(TO) 1 レコード識別情報(TO) 2 診療識別 3 負担区分 4 特定器材コード 5 使用量 6 単位コード 7 単価 8 特定器材加算等コード１ 9 特定器材加算等数量データ１ 10 特定器材加算等コード２ 11 特定器材加算等数量データ２ 12 特定器材名称・商品名・規格・サイズ 13 点数 14 回数 診療行為情報 コメントレコード(CO) コメントマスター 摘要欄等に記載する定型文が収載されている。 診療行為情報 コメントレコード(CO) 歯科用に歯式が使えるように拡張された 1 レコード識別情報(CO) 2 診療識別 3 負担区分 4 コメントコード 5 文字データ 6 歯式 診療行為情報 CSV表現 SS,12,1,301001610,,,・・・・,,40,3,,,,, 診療行為情報 CSV表現 SS,31,1,304000110,,,CD001,1,,,・・・,,45,1,,,,, 診療行為情報 CSV表現 SS,31,1,305000210,,,,,,・・・,,,,,,, SS,,1,305000910,,,,,,・・・,,,,,,, TO,,1,700180000,1,,,,,・・・,48,1,,,,, 診療行為情報 CSV表現 SS,62,1,313009210,,,DM015,1,DM014,1,,・・・,187,11,,,,, 診療行為情報 CSV表現 SS,42,1,309004810,,,CI005,5,,,,・・・,274,1,,,,, 診療行為情報 旧来の歯科点数表との対応 １対１で対応するもの 複数のレコード（項目）で表現されるもの 抜歯、麻抜など デンタル、補綴物など １つのレコードに合成されるもの スケーリング、充填など 診療報酬請求書情報 合計書レコード(GO) 1 レコード識別情報(GO) 2 総件数 3 総合計点数 4 マルチボリューム識別情報 総件数は医保と公費の総合計 総合計点数は各レセプトに主保険に係る合計点 返戻処理 現時点では返戻は紙に印字されたものが戻る。 今後は返戻も電子化される。 標準仕様 基金、連合会での機械的チェックの内容 単月でのチェック内容 病名との関連はチェックしない。 事務・点検ASPという形で実装される。 事務点検ASPサービスに係るチェックロジック 保険者での審査 まとめ 電子レセプトであっても現在の法規や通達を絶 対に逸脱しないものとなっている。 電子情報であると供に印字（表示）された状態を 再現できることを重要視している。 保険者での審査はコンピュータの支援を受けた 縦覧、名寄せのよる分析が主流になるだろう。 完全にオンライン化が行われ紙という呪縛から 解放された時に備え、レセプト情報のあるべき姿 を議論する必要があるだろう。
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