EBMミニレクチャーシリーズ ようこそEBMの世界へ！ ～EBMはじめの一歩～ 東京北社会保険病院 総合診療科 南郷 栄秀 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 1 EBMとは？ 一言で言うと．．． 目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく，単なるツールである 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 2 EBMの実践とは 目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し （患者からのエビデンス） その患者によく似た患者についての研究結 果をよく勉強し （外部のエビデンス） それに自分の経験をふまえて，これらの情 報を統合し 目の前の患者に，現時点での最善の医療を 提供すること 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 3 誤解しないでください！！ EBM ＝ エビデンス 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 4 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 5 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 6 Step 1. 問題の定式化 Patient：どんな患者が Intervention：どんな治療，検査をするのは Comparison：どんな治療，検査と比べて Outcome：どうなるか 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 7 例えば．．． Patient：高血圧患者が Intervention：降圧剤を飲むのは Comparison：降圧剤を飲まないのと比べて Outcome：脳卒中の発生率が減るか 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 8 真のアウトカムと 代用のアウトカム 降圧剤を飲むことによる効果 脳卒中を減らす 死亡率を下げる 寝たきりにならずに済む 「血圧が高い」ということに対する不安を取る 人によって，最も重要なアウトカム（＝真のアウト カム）は変わってくる その患者さんにとって何が最も重要か，よく検討す べきである 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 9 CAST研究 －急性心筋梗塞後に起こる突然死の原因となる不 整脈に対する抗不整脈剤の効果－ 100 生 存 95 率 （ ％ 90 ） P=0.0006 プラセボ（n=743） 抗不整脈薬（n=755） 85 抗不整脈薬で，突然死イベント発生は2.64倍 100 2015/09/30 200 増加 ！！ 300 400 500 心筋梗塞発症後の日数 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 10 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 11 我々が使いうる情報源 先輩や同僚，他業種，MR ，（患者？） 新聞，雑誌 インターネット 教科書 原著論文：Medline（PubMed） 二次情報（Clinical Evidence，UpToDate， Cochrane Library，Best Evidence，etc…） 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 12 治療効果を証明するには？ 比較する対照をはっきりさせる 個人差をなくす 具体的な効果を示す 治療期間は？ 効果の指標は？ これらの条件を満たす研究デザイ ンを，ランダム化比較試験RCTと呼 ぶ 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 13 ランダム化比較試験の流れ 治療群 治癒 治癒せず R* この4つの 分かれ方で 治療の効果 を見る 治癒 *R:randomization プラセボ群 治癒せず 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 14 どうして英語？ 研究者の立場になって考えてみる 良い研究ができ，良い論文が書けたら， 世界中の医療者が1人でも多く読むトッ プジャーナルに投稿したい 日本の雑誌なんか，日本人しか読まない 日本人の研究者だって，出世のためには 載せてくれるなら英語で論文を書く 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 15 どうして英語？ 最先端に付いていくなら英語しかない 時代遅れの医療は犯罪！ →だから，英語の論文を読むべき！！ でも，誰だって英語は苦手．．． 2015/09/30 英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方 法があります！ E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 16 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 17 なぜ批判的吟味を しないといけないか 一般的に効果があるといわれている 治療は，本当に効果があるのか？ 本当に効果があるとして，その効果 の大きさはどれくらいか？ 大きい効果があったとして，その治 療が本当に目の前の患者さんに使え るか？ 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 18 治療・予防のチェックシート 1 ．論文のPICO 2．ランダム割付けされているか？ 3．Baselineは同等か？ 4．全ての患者の転帰がOutcomeに反映されてい るか？ 4-1．ITT解析か？ 4-2．結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか？ 5．マスキング（盲検化）されているか？ 6．症例数は十分か？ 7．結果の評価 The SPELL, http://spell.umim.jp「はじめてトライアルシート」参照 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 19 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 20 Step.4 情報の患者への適用 エビデンスと，患者の病状と周囲を取り巻く環境と，患者 の好みと行動，さらに医療者の臨床経験をバランスよく 組み合わせて診療を行う どれが抜けても不十分 患者の病状と周囲を取り巻く環境 医療者の臨床経験 患者の好みと行動 エビデンス Haynes RB, BMJ 2002;324:1350 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 21 EBMの5つのstep Step 1．疑問の定式化 Step 2．疑問についての情報収集 Step 3．得られた情報の批判的吟味 Step 4．情報の患者への適用 Step 5．1～4のStepの評価 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 22 EBMの実践とは？ 患者からの情報 外部の情報 Step 1 Step 2，3 統合 臨床判断 Step 4 エビデンスは これだけ 評価 2015/09/30 Step 5 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 23 誤解しないでください！！ EBM ＝ エビデンス 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 24 The SPELL: http://spell.umin.jp 2015/09/30 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 25
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