ｷｮｸｲ!QQBﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ GCSトレーニング Ver 20100526ｒ 制作：鈴木昭広（旭川医大QQB） 協力：斎藤司（旭川医大神経内科） ボタンをクリック！→ 使い方 １）救急外来に運び込まれてきた患者さんの ＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）をスコアリング するトレーニングスライドです。 ２）スライドを進めるときは、右下にあるような 四角いボタンなどをクリックしてください。 バックグラウンドをクリックしても進みません。 ボタンをクリック！→ ケース選択 Case 1 Case ６ Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 ←勉強するケースを 選んでクリック！ 【Case1】 • 64歳、独居男性 • 前日の夜に家族が話したときは異常なし． • ヘルパーが訪問した際,灯りがついているのに呼び 鈴を押しても応対せず、家に入ると倒れていた。 • 既往歴：心房細動を指摘され近医通院中であった。 • 処方薬：アスピリン服薬中。ワーファリン投薬（なし） • BP 180/95mmHg、HR105（Af） GCSの評価を行おう！ 進む Ｅの評価をしよう！ Ｅ４ 眼球偏位あり 何をするか、クリックで選ぼう↓ なにもしない 目を開けて！ 痛み刺激 Ｖの評価へすすむ Ｅの評価をしよう！ Ｅ４ 開眼のまま なにもしない 目を開けて！ 痛み刺激 患者の反応を把握したらクリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ ボタンをクリックして 反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ Ｖの評価をしよう！ V3 は、はい・・ 分かりますか？ は、はい・・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したらクリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ ボタンを クリックして 反応を 調べよう！ → 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 判定へ Mの評価をしよう！ 手握らず 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ V5 左手疼痛部へ 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ 反応なし 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ V5 左手逃避 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ V5 頭部痛み 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし 今回のような片麻痺疑いでは、健側で施行できた“最良”スコアを選ぶ Case1は・・・ • 左内頸動脈の閉塞 • 右マヒ＆失語 のケース ＣＴ上左中大脳動脈領域に 広範なlow density areaあり ケース選択へ 次のケースへ ＭＲＡで左内頚動脈の 血流像が見られない 【Case2】 • 67歳男性、一人暮らし． • 知人が家を訪ねると、意味不明なことを話し つじつまが合わないとのことで救急要請。 • 昔から大酒家であったが，定年退職後は 一 日中家にいて朝から酒を飲んでいる状態で あった． GCSの評価を行おう！ Ｅの評価をしよう！ Ｃase2 Ｅの評価 ボタンをクリックして 反応を調べよう！ ↓ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Vの評価に進む Ｅの評価をしよう！ Ｃase2 Ｅの評価 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したらクリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 Vの評価 ボタンをクリックして 反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ Ｖの評価をしよう！ Case2 Vわかる ああ・・わかるよ・・ 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 Vここどこ え？どこかな・・ 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 V名前 ゴトウブンタ（正答） 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 V年月日 うん？・・ ３月の・・ ・・１２？１３かな？ （間違い） 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 V私だれ ん？お医者さん？ 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case2 V痛み イテっ！ 何すんだよ！ 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case2 Mの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 その他の情報へ Case2 M5 Mの評価をしよう！ ぎゅっ ぎゅっ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 2 M5 痛い！ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 2 M右手 いてっ！ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 2左手 いてっ！ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case2 頭部痛み 痛っ！ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case 2 その他の情報 • 脳神経学的検査上、眼球運動が制限されて いるようだ。 GCS判定へ Case 3 GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし Case２はWernicke脳症でした • Wernicke脳症とは？ 眼球運動障害＋軽度意識障害などを呈する • 本症例はビタミンB1 100mgの静注で症状 改善。 ケース選択へ 次のケースへ 【Case 3】 72歳男性． 今朝食欲がなく全体に元気がなかった． 話している内容がおかしいと感じていたが、 昼頃から発熱がみられ、 午後3時頃全身けいれん（＋）にて救急車来院 GCSの評価を行おう！ Ｅの評価をしよう！ Ｃase３ Ｅの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Vの評価に進む Ｅの評価をしよう！ Ｃase３ Ｅの評価 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｅの評価をしよう！ Ｃase３ E2 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case3 Vの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ V1 Ｖの評価をしよう！ 分かりますか？ ・・・・・・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case3 V2 分かりますか？ んむうう～・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case3 Mの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 その他の情報へ Mの評価をしよう！ Case3手握らず 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 3V5 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 3 M右手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 3左手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case3 頭部痛み 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case3 その他の情報 １）項部硬直？くびが硬い ２）けいれんも認めた GCS判定へ Case 3 GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし Case 3はヘルペス脳炎 • ヘルペス脳炎は辺縁系がダメージを受ける のが特徴です． • ＭＲＩでも側脳室内側や帯状回，海馬に異常 を認めます ケース選択へ 次のケースへ 【Case 4】 43歳男性．企業の課長。 ・会社健診で若い頃から高血圧を 指摘されるも放置。 ・朝10時勤務中に突然卒倒したため 救急搬送． いびき呼吸。 GCSの評価を行おう！ Ｅの評価をしよう！ E2 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Vの評価に進む Ｅの評価をしよう！ E閉眼のまま なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ C4Vの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ V1 Ｖの評価をしよう！ 分かりますか？ ・・・・・・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ C4Mの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 その他の情報へ Mの評価をしよう！ C4手握らず 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る M2 Mの評価をしよう！ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case4 その他の情報 • 本患者の瞳孔所見 眼球は正中固定 縮瞳 GCS判定へ C4GCS判定 GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし Case 4は橋出血でした ・眼球の正中固定 ・縮瞳（pin point pupil) は典型的な 橋出血の眼球所見です ケース選択へ 次のケースへ 【Case 5】 58歳女性 ・2型糖尿病でインスリン自己注射中． ・朝から悪心あり食欲がなかったが、 指示通り インスリンは使用していた． ・午後3時から昼寝をし，午後4時に起きてから 大声で叫び 暴れて騒ぐので家族が 救急搬送を依頼した。 GCSの評価を行おう！ Ｅの評価をしよう！ Case5 E評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ なにもしない 目を開けて！ 痛み刺激 Ｖの評価へすすむ Ｅの評価をしよう！ Case5 E4 なにもしない 目を開けて！ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｅの評価をしよう！ Case5 E痛み ！！ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ ボタンをクリックして反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ Ｖの評価をしよう！ Case 5 V痛み 分かりますか？ うるさいわね！ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case5 Mの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 その他の情報へ Mの評価をしよう！ Case5手握らず 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case5 胸痛み 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 5 M右手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 5左手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case5 頭部痛み 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case5 その他の情報 • 本患者の血糖チェック 35 mg/dl GCS判定へ Case 5 GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし Case 5は低血糖でした ・50%糖液20mlを静脈注射すると 症状は劇的に改善 ・画像診断では明らかな異常を認めない ・意識障害ではまず低血糖を除外する 習慣をつけよう！ ケース選択へ 次のケースへ 【Case 6】 「トラックと軽自動車の交通事故。傷病者がはさ まれている」 とドクヘリ出動要請の事例。 「傷病者１名、鼻出血、 意識障害ありです！ よろしくお願いします！」 軽 GCSの評価を 行おう！ タンクローリー Ｅの評価をしよう！ Ｃase６ Ｅの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Vの評価に進む Ｅの評価をしよう！ Ｃase6 Ｅの評価 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｅの評価をしよう！ Case6 E1 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Ｖの評価をしよう！ Case6 Vの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ → 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 Mの評価へ Ｖの評価をしよう！ Case6 V1 分かりますか？ ・・・・・・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case6 V2 Ｖの評価をしよう！ 分かりますか？ うんぐ～・・ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case6 Mの評価 ボタンをクリックして反応を調べよう！ ↓ 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 GCS判定へ Mの評価をしよう！ Case6手握らず 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 6V5 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 6 M右手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case 6左手 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Mの評価をしよう！ Case6 頭部痛み 手を握って下さい 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 患者の反応を把握したら クリックしてください→ 戻る Case 6 GCS判定 E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし Case6 脳室内出血、びまん性軸索損傷 脳室内にHDAあり MRIで黒くぬける点が多発 外傷の意識障害ではGCS≦８は確実な気道確保の適応です！ 気管挿管時のＶの評価はどうする？ Case6 VT ・・・・・・ 分かりますか？ ここはどこ？ 名前は？ 今日は何月何日？ 私は誰かわかる？ 痛み刺激 気管挿管時はV=Tで１点換算！ E：開眼 ６ ５ ４ ３ V:言語音声反応 M:最良運動反応 指示に従う 自発的 見当識あり 痛み部位に手足 混乱した会話 痛みで逃避屈曲 呼びかけで 不適当な発語 上肢異常屈曲 （除皮質硬直） ２ 痛み刺激で 無意味な発声 四肢を異常進展 （除脳硬直） １ 開眼せず 全く動かない 発声なし T 挿管状態＝１点 お疲れ様でした！ • GCSは予後と相関するため、救急外来での 共通言語となります。 • しっかりマスターしてください！ ケース選択へ 素材置き場 Ｅの評価をしよう！ E2 なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Ｖの評価へ Ｅの評価をしよう！ 開眼する なにもしない 呼びかける 痛み刺激 戻る Ｅの評価をしよう！ 閉眼のまま なにもしない 呼びかける 痛み刺激 戻る Ｅの評価をしよう！ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Ｅの評価をしよう！ なにもしない 呼びかける 痛み刺激 Ｃ１ • 左中大脳動脈梗塞（というか，この症例はでした） 失語＋右片麻痺＋右向きの共同偏視 75歳，右利 き．もともと心房細動を指摘され近医通院中であっ たが， ワーファリンの投与はなくアスピリンのみ処 方されていた． 一人暮らし．前の日の夜に家族が話 したときは何でもなかった． ヘルパーが訪問した際 に家の灯りがついているのに呼び鈴を 押しても誰も 出てこなかったことから・・・みたいな 神経学的には 全失語と右片麻痺を認め嘔吐している． 来院時モ ニタ上心房細動．血圧180/95mmHgとか E4V3M3, JCS 3 • 3．ヘルペス脳炎 意識障害，痙攣，項部硬直 72歳男性．今朝食欲がなく全体に元気がな かった． 話している内容がおかしく，日付が 分からない状態だった． 昼頃から発熱．午後 3時頃全身けいれんを起こしたため救急搬送． E2V2M5, JCS 100 ヘルペス脳炎は辺縁系 がやられるのが特徴です． 側脳室内側や帯 状回，海馬がやられているいい写真です． • 5．橋出血 pin point pupil，突然の昏睡，除 脳硬直 43歳男性．企業の課長． 会社の健 康診断では若い頃から高血圧を指摘されて いたが放置していた． 朝10時勤務中に突然 卒倒したため救急搬送． 来院時昏睡状態． 除脳硬直のような肢位を呈している． pinpoint pupilで眼球運動は全くできず正中 固定している． E1V1M2, JCS 200 Mの評価をしよう！ 手を握ってください 胸 痛み刺激 右手 痛み刺激 左手 痛み刺激 顔面 痛み刺激 判定へ
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