記入様式 １ № 発 達 支 援 家 族 支 援 地 域 連 携 発達ニーズ・意向等 の把握 課題の整理表 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況） グループ 利用者名 支援者の気になること ・推測できること （事例の強み・可能性） さん 解決すべき課題 記入様式 ２ グループ 個別支援計画 利用者名 ○到達目標 作成年月日： 年 月 日 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 項 目 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先 順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 児童発達支援管理責任者 印 ロールプレイ検討資料（配役表） 設 役 定 名 役 柄 配役（氏名を記入） （利用者本人） 母 親 児童発達支援 管理責任者 相談支援専門員 3 ロールプレイ振り返り整理表 役 名 振 り 返 り （利用者本人） 母親 児童発達支援管理 責任者 相談支援専門員 4 （参考様式） 個別支援計画の中間評価 利用者名 到達目標 達成状況の評価 1 達成 ほぼ達成 未達成 2 達成 ほぼ達成 未達成 3 達成 ほぼ達成 未達成 4 達成 ほぼ達成 未達成 5 達成 ほぼ達成 未達成 6 達成 ほぼ達成 未達成 達成されない原因の分析 今後の対応（支援内容・方法の変更等） 5 （参考様式） 中間評価のための確認表 中間時の評価等 （１）当初目標の達成状況とそれに要した期間 （２）次のステップとして本人、保護者が希望する生活等とその後の実際 ① 本人、保護者の希望 ② 評価時の実際の生活状況 （３）サービス提供事業者との連携状況 6 個別支援計画 記入様式 ３ 利用者名 ○到達目標 グループ 作成年月日： 年 月 日 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 項 目 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先 順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 児童発達支援管理責任者 印
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