人間とコンピュータ 2006年度2学期 第6回 本日の内容 ヒューマンエラー（Human Error） • ヒューマンエラーとは？ – ミスは凡ミス，影響は深刻 • エラーの形 – スリップとミステーク • フェールセーフの考え方 – 人は間違うもの – 間違っても深刻なことにならないように設計 2 ヒューマンエラーとは？ • 人間のミス（人為ミス）のこと • 不本意な結果を生み出す行為 • 不本意な結果を防ぐことに失敗すること 3 ヒューマンエラーとは？（2） • 人間のミス（人為ミス）のこと • 不本意な結果を生み出す行為 • 不本意な結果を防ぐことに失敗すること 特徴： やったことは「凡ミス」 被害は最悪（；_；） 4 ヒューマンエラーとは？（3） • やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 61万株＠1円 売り 61万円で 1株の売り 注文っと 5 ヒューマンエラーとは？（4） 大損害 • やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 実際の売値77万円1株として，61万株は 事例：ジェイコム株の誤発注事件 469,700,000,000円，約4697億円 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 61万株＠1円 売り 61万円で 1株の売り 注文っと 6 ヒューマンエラーとは？（5） 実際の価格が77万円1株として，5万3千株 •成立として，40,810,000,000円，約408億円 やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 売る価格が1円なので，5万3千円 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 約408億円の損害 61万株＠1円 そ，そん なぁ．．． 売り 7 ヒューマンエラーとは？（6） • 間違いは本当に「凡ミス」といえるようなミス • ところが，その影響が悲惨なことがある • 人は結構間違いを犯す – どんな間違いを犯すかを理解して（エラーの形） – 間違いが起きないか，間違いが起きても大丈夫 なようにする（フェールセーフ） 8 エラーの形（1） • どんなエラーがあるかを考えよう • スリップとミステーク • スリップ(slip） – 意識しないで脇道にそれてしまうエラー • ミステーク（mistake） – 意識的に良く考えたせいで起きるエラー 9 エラーの形（2） • スリップ型のエラー – 日常の行動は無意識 – いくつもの行動を同時に行えるのは無意識レベ ルにまで作業を習慣化しているから（ながら） • 話ながら歩く，テレビを見ながら食事する．．． – スリップ型はそんな無意識の中で，行為が類似し ている時に間違えてしまう – 外界の要因が引き寄せて起きる – そもそも意図していなかったことをやってしまう 10 エラーの形（3） • スリップの細分類 6つに分けられる 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー 11 スリップ型のエラー • 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー 12 スリップ型のエラー（2） • 乗っ取り型エラー – しょっちゅう行う活動（なれた活動）があるとして， その活動が，意図していた行為を乗っ取る 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにかよく知っ ている曲を演奏していた． 例：洋服を着替えに寝室に行ったら，ベットに入っ てしまった． 13 スリップ型のエラー（3） • 乗っ取り型エラー – しょっちゅう行う活動（なれた活動）があるとして， ＡがＢを乗っ取る！ その活動が，意図していた行為を乗っ取る Ａの行為は習熟しているが，Ｂの行 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにかよく知っ 為はあまり慣れていない ている曲を演奏していた． 例：洋服を着替えに寝室に行ったら，ベットに入っ Ａの最初の段階にＢが類似している てしまった． 14 スリップ型のエラー （4） • 記述エラー – 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通 点を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとし ていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗につ いでしまった． 15 スリップ型のエラー （5） やろうとする行為について思い浮か • 記述エラー べる浮かべ方の細かさが不十分 – 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通 点を持つものと間違えて行ってしまう． 白くて丸い ものの中に 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとし シャツを入 ていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． れる 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗につ ぼんやりと思う いでしまった． 目の前の課題に十分な注意が払えない 16 スリップ型のエラー （6） 正解と間違いの対象が類似している • 記述エラー – 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通 点を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとし ていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗につ いでしまった． 間違った対象と正しいものが近くにある 17 スリップ型のエラー （7） • 自動的な動作（データ駆動）型エラー – 人間の動きは自動的（反射的）な部分がある データ駆動：何か感覚的な情報が入ってくると，そ れにすぐに反応する！ – 意図していた行為の途中にデータ駆動の活動が 割り込んで意図していなかった行動を引き起こす 例：電話をかけようと思い，何気なく電話機を見たら， その電話の番号が書いてあった．気がつくと，そ の番号を押していた．（かからない） 18 スリップ型のエラー （8） • 連想活性化エラー – 頭の中の考えや連想が誤った行為を引き起こす 例：電話が鳴った．「どうぞお入り下さい！」 19 スリップ型のエラー （9） • 活性化消失エラー – 何をするつもりだったのか忘れてしまう – 行おうとしている行動系列の一部は忘れてしまう のに，残りは覚えている – 物忘れ 例：寝室に用事があったのだが，歩いているうちに 何をしにいくつもりだったのか忘れてしまった 20 スリップ型のエラー （10） • モードエラー – 装置にいくつかの異なる操作モードがあるとき， あるモードではＯＫなのに，違うモードでは同じこ とをやっても違う意味を持つような時に起きる 例：ストップウォッチでタイムを計ろうとして，リセット 例：コンピュータのキーボード，シフトキーを押す， 押さないで同じキーでも意味がかわる 21 スリップ型のエラー （11） • モードエラー 同じボタンなのに，モードが違うと – 装置にいくつかの異なる操作モードがあるとき， 役割が変わる あるモードではＯＫなのに，違うモードでは同じこ とをやっても違う意味を持つような時に起きる できることと＞装置の触れる部分 装置が現在どの状態にあるのか 例：ストップウォッチでタイムを計ろうとして，リセット が分かりにくい，見えない 例：コンピュータのキーボード，シフトキーを押す， 押さないで同じキーでも意味がかわる なんて時に多く見られる →電子機器などに多い 22 スリップ型のエラー （12） • スリップ型エラーを見つけ出すには？ – どうやったら間違いに気づくか？ フィードバックがあるなら，簡単 （変だから） フィードバックがないなら，難しい（気がつかない） ただし，間違っていることには気づくけど 何を間違えているのかには気づきにくい 23 スリップ型のエラー （13） • スリップ型エラーの間違いはどこか？ – 人の行為にはいろんな段階がある – 間違いはそのどこかの段階で起きている 例：自転車でコンビニに行く 自転車でコンビニに行く／店の前に自転車をとめる／右 左折する／ハンドルを右左にひねる／ペダルをこぐ／重 心を曲がる方向に傾ける／筋肉に運動信号を送る．．． レベルは違うが同時に行われている．これらのどこでも間 違いの原因になる．どこが間違ったかを探すのは難しい 24 スリップ型のエラー （14） • がんばれデザイナー スリップ型エラーへの対応 1. スリップが生じる前に，防止するデザイン – モード数を減らす工夫，やっていることがわかり やすく改良 2. スリップが起きた時に，見つけて直すことが 容易になるようにするデザイン – 難しいです 25 エラーの形（4） • ミステーク型のエラー – 考えて行動して，間違うようなエラー – 不適切なゴールを選んでしまったために発生 選択ミス，状況把握の誤り，関連要因の考慮不足 人の思考の構造に深く関わっている 26 ミステーク型のエラー（1） • 人の思考って？（いくつかのモデル） 合理的論理的秩序立っている といいつつ．．． – 過去の経験に基盤がある（記憶に依存）！ – 経験の記憶の価値は一定でない • よくあることより，めったにないことの方に強い記憶 – 思考と経験はかなり密接に結びつく 何かを解決するための行為は経験を思い出すこと でおこなわれることが多い（と思われる） 27 ミステーク型のエラー（2） • 思考行動のモデル えっ とー 過去の出 来事は．．． 問題発生 過去の経験， 記憶を検索 ○○○ ○▲○ □□□ 過去の経験 28 ミステーク型のエラー（3） • 思考行動のモデル これ かー ！ ▲ ○○○ ○▲○ □□□ 検索結果 過去の経験 類似の記憶を 見つける 29 ミステーク型のエラー（4） • なぜ間違いが起こるか？ これ かー ！ ▲ ○○○ ○▲○ □□□ 検索結果 過去の経験 ここが間違い – そもそも，この検索が間違っていた 30 ミステーク型のエラー（5） • 過去との類似を間違えてしまう理由 ①過去を標準化してしまう • 個々の事例をよくあることとして整頓する ②特異な過去を思い浮かべてしまう • 滅多にないことをとても重要なことのように感じる 何か発生（実は初めて起きた珍しいできごと） →①だと，ありふれたことと解釈して行動 →②だと，間違った特殊事例だと思い込む どちらにしても，稀に起きる初めての事柄には× 31 ミステーク型のエラー（6） • ミステーク型エラーの発見 気がつくのはかなり難しい – 説明好きの人間の性質が悪さする 例：機械故障の警報機がなった． 時々誤作動をしていたので，今度も誤作動だろうと判断 （本当は故障していた） 例：庭で飼い犬がほえている おなかがすいているのだろうと餌を与えた （本当は泥棒が庭にいた） 32 ミステーク型のエラー（7） • 結果を知っているか，知らないか で，問題に対する予測，判断は大きく違う 世の中で起きた事件や事故を振り返って – 「当たり前」「どうして～しなかったのか」と責める ことが多く見られるが．．． – その時点では状況の見え方は全然違う このことは理解しておいたほうが良い 33 ミステーク型のエラー（8） • 社会的圧力とミステーク – 見逃せないエラーの発生原因 例：1983．大韓航空機の撃墜事故（ロシア上空） 恐らくＩＮＳへのプログラム入力を間違えて，変な ところを飛んだ（ＩＮＳ＝慣性航法装置：自動操縦 のためのプログラムみたいなもの） • プログラムは地上でしか入力できない→6ヶ月で3機が ＩＮＳプログラムミスで戻った→戻ると経費がかさむ • そこで戻ると処罰と会社が通達していた • 恐らくそれで，この飛行機はそのまま飛んだ 34 ミステーク型のエラー（9） あ，間違えている．．でも．． • 社会的圧力とミステーク – 見逃せないエラーの発生原因 処罰されるしなぁ．．． 例：1983．大韓航空機の撃墜事故（ロシア上空） 恐らくＩＮＳへのプログラム入力を間違えて，変な ところを飛んだ（ＩＮＳ＝慣性航法装置：自動操縦 安全のために，間違いを のためのプログラムみたいなもの） 正すのは当たり前の行為． • プログラムは地上でしか入力できない→6ヶ月で3機が それを罰するという社会的 ＩＮＳプログラムミスで戻った→戻ると経費がかさむ • そこで戻ると処罰と会社が通達していた 圧力をかけたので，悲劇 • 恐らくそれで，この飛行機はそのまま飛んだ になった 35 ミステーク型のエラー（10） • 社会的圧力とミステーク 例：2005．ＪＲ西日本福知山線脱線事故 • 私鉄との乗客獲得争い→過密ダイヤ • 当日の運転ミス→遅れの発生→取り返そうとする運転 • カーブでの減速無視→脱線 • ダイヤに遅れると会社の罰則 • 速度制限を強制するシステムの設置の遅れ • 安全よりも利益を優先する経営 36 ミステーク型のエラー（11） • 社会的圧力とミステーク 例：2005．ＪＲ西日本福知山線脱線事故 世の中で起こる事故や事件の背景に， • 私鉄との乗客獲得争い→過密ダイヤ • 当日の運転ミス→遅れの発生→取り返そうとする運転 こうした社会的圧力 • カーブでの減速無視→脱線 社会的デザインの悪さ • ダイヤに遅れると会社の罰則 が関係することは多い • 速度制限を強制するシステムの設置の遅れ • 安全よりも利益を優先する経営 37 休憩（1） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは右 38 休憩（2） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは左 – 左右は問題なさそう 39 休憩（3） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ 40 休憩（4） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ 41 休憩（5） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ 42 休憩（6） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ ここが下り階段だったら？ 43 休憩（7） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ ここが上り階段だったら？ 44 休憩（8） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは？ ここが平らな道だったら？ 45 休憩（9） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは 向こうへ行く？ 向こうから来る？ ここが平らな道だったら？ 46 休憩（10） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは 向こうへ行く？ 向こうから来る？ ここが平らな道だったら？ 47 休憩（11） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これは good ここが平らな道だったら？ 48 休憩（12） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – これも good ここが平らな道だったら？ 49 休憩（13） • 道案内の矢印はどこまで解釈できるか？ – 上向き矢印が向こうに進むのか – 下向き矢印が向こうに進むのか 実は決まりが見えてこない 時に混乱を招く 海外はどうか？ぜひ見てきてください． 50 フェールセーフ（1） • fail safe：故障，ミスなどで起きる被害を最小 にするという考え方 – 人間の活動ではエラーは起きる！ – 自動化が進んでいる現代ではますます起きる！ – 自動化が進むと深刻さは増す！ →こうした前提のもとでデザインをする 51 フェールセーフ（2） • エラーに備えて何をするか 1. エラーの原因を理解→発生を最小に 2. やってしまっても元に戻せる設計，戻せない ことならば，やりにくくする 3. エラーが発生したら，気づきやすく，気づい たら直しやすく エラーとは何だ？とよく考えてみる 52 エラーとは何だ？ • 普通はわざとエラーを起こすわけでない →間違うとしてもそれなりに理由があるはず – ミステーク • 与えられた情報が不完全か誤りやすいものだった • 間違えた時点での判断は，恐らく妥当だった – スリップ • デザインが貧弱だったか，人が注意散漫だった 普通は，間違えた人だけのせいでない 人は間違うのだという理解のもとにデザインをする 53 間違いを起こさせない技法 • 間違えられなくする「強制選択法」 – 物理的な制約：できないことはできない – インターロック – ロックイン – ロックアウト 54 間違いを起こさせない技法（2） • インターロック – 適切な順番でないと動かないように設計 例：電子レンジは，扉を開ける前に電源を切らない といけない．動いている時に空けると切れる 例：洗濯機の脱水も，回したままでは動かない．蓋 を開けるととまる． 55 間違いを起こさせない技法（3） • ロックイン – 操作を不注意に止めてしまうのを防ぐ 例：コンピュータの「シャットダウン」 いきなり電源が切れない 電源が切れる前に，終了処理をしていないアプリ ケーションの終了処理をユーザに促す 56 間違いを起こさせない技法（4） • ロックアウト – 危険なところへの立ち入りとか，起きて欲しくない ことを防ぐための仕掛け 例：ビルの避難経路 • 非難する時に地上でちゃんと外に出られるように 地下へは簡単に進めない 非常口 地下に進む道 ここには作らない 57 間違いを起こさせない技法（5） • 強制選択法 – 普段は割りと不便なことが多い しかし – いざ，という時に深刻なエラーに発展するのを未 然に防ぐ – エラーが起きても最小限のミスで済む という重要な役割を果たす うまくデザインして不便に感じないようにできれば◎ 58 フェールセーフ（3） • 踏み切りで車がエンスト エンジンがかからない．．． – マニュアル車なら • ギアを1速に入れる，ブレーキから足を離す • エンジンキーをまわす，まわす，まわす これで動くようにできている – オートマ車および警報機がなっちゃった時 • 遮断機横にある非常ボタンを押す • （助手席左下の発煙筒を発火させ，手に持って電車に向かって走 る） こうした事情があって，非常ボタンで電車を止めても罰金 等にはならない 59 フェールセーフ（4） • 安全第一で不慮の事故防止 例：石油ストーブ，ファンヒーター，電気ストーブ 倒れると，自動的に電源，火が消える 例：こたつ，電気ストーブ 熱くなりすぎると，電源が切れる（ヒューズが飛ぶ） 例：ホットカーペット 一定時間が過ぎると，電源が切れる（低音やけど防止） 60 まとめ • 人はミスを犯す – ミスを見越したデザインが道具には求められる – スリップとミステーク – 社会的圧力も見逃せない • その場では，その後とは違う判断もある – 後からその人の行動を責めるのはナンセンス – 間違いが起きないか，被害最小を目指すべき – フェールセーフの思想 – 安全第一のデザイン（道具も社会も） 61 まとめ（2） • 自動化が進んだ世の中は危ないぞ！ – 頭を使っていないので，思わぬミス，うっかりミス を誘発しやすい – 不便な方が安全，という面もある • 簡単にはできないので，モノへの対応も慎重 – ことを起こすと，その影響もでかい • 誰でも大失敗をおかしやすい • 簡単，便利，手軽という道具が持つ怖さも知 るべき 62
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