障害者自立支援法の見直し 社会保障審議会障害者部会報告書と 日本知的障害者福祉協会の要望、見直しは どこまで実現したか ２００９．１．２９． 北海道知的障がい者福祉協会幹部職員研修会 光増昌久 1 １２月２５日主管課長会議以後の予定 • １２月２５日 主管課長会議 報酬構造案発表 • １月２０～２１日 部局長会議（wamnetに掲載） • １月２６日 協会政策委員会（障害程度区分 に関して厚生労働省担当者と意見交換） • ２月上旬 各団体に報酬案提示 • 通常国会に「障害者自立支援法改正案」上程 • ２月パブリックコメント • ３月主管課長会議 ３月１２日 2 障害者自立支援法は憲法違反か？！ １０月３１日全国で一斉提訴しました！ ８地裁 原告３０名 10月31日、全国８地裁（福岡、広島、神戸、大阪、京都、大津、東 京、埼玉）で30名が、障害者自立支援法が成立してから３年目の日 に、障害を理由とした支援サービスの１割を強要する「応益」負担は、 生存権や幸福追求権の侵害であり、憲法に違反すると一斉に提訴し ました。 東京地裁では、東京と埼玉の原告８名が、竹下義樹弁護団長、藤 岡毅弁護団事務局長などの弁護士とともに記者会見を行いました。 「私が原告になったのは、障害者はこのままでは生きていけないか ら」など当事者の切々たる訴えがつづきました。 3 4 抜本的見直しの戦略 • 障害者自立支援法の骨格を崩す • ①障害程度区分を見直す。（２１年４月には見直しできず） （平均障害程度区分は撤廃→個々の障害程度で） • ②介護給付、訓練等給付、地域生活支援事業の一部を統合して総 合的な個別給付にする。（補装具との合算は検討か？） • ③施設・居宅サービス体系の見直し • ④利用者負担の構造を見直し（軽減策は出されたが？） • ⑤障害福祉計画に見合う、地域生活支援の見直し • ⑥相談支援も含めた地域生活支援事業の見直し（市町村事業） • ⑦報酬体系の見直し（２１年４月には見直しされるが？） • ⑧障害者の権利条約の批准に向けて国内法の改正と障害者虐待 防止法等の制定も含めて取り組む 5 抜本的見直しの視点 • 障がいのある人が主体、中心になるような 視点で論議することが重要 • 都市部の視点だけでなく、地方、過疎地、人 口が少なく、サービス基盤の脆弱な地域で もサービス提供ができるような制度に • 複雑なサービスからシンプルなサービスに • 目先の戦力でなく、国際的な視点で論議す る事が大切。 • 障害者の権利条約を批准する視点で抜本 的見直しが急務！ 6 障害者自立支援法は抜本的見直しが必要！ • 急ぐ課題ー障害程度区分の見直し、介護保険を基 本にした７９項目からの認定調査でなく、身体、知 的、精神を考慮した新しい基準を作る。（支援尺 度） • １９・２０年度の激変緩和措置は、あくまでも経過措 置。平成２１年の法見直しで抜本的改正が必要。 • 入所施設からの地域生活移行は、本人・家族に十 分な情報提供と説明をする必要がある。安心して 快適に地域生活が出来るように、グループホーム、 ケアホームの報酬基準を抜本的に見直していく。 • 職員も安心して働ける職場環境を整えて行く。 7 基本報酬＋加算で予算上が＋５．１％ 8 9 障害者自立支援法抜本的な取り組みに 向けた福祉協会の動向 （2008年８月６日社会保障審議会障害者部会協会ヒヤリング資料か らポイントを抜粋） 10 障害者自立支援法の抜本的見直しへの提言 ○知的障害者の「自立」と「社会参加」、利用者のニー ズに応え支援を継続して提供する観点から、次の8 項目の提言を行う。また、平成24年3月までの経過 措置について更なる延長を強く求める。 ①．介護保険と障害福祉の完全分離 ○知的障害福祉施策は、本人の発達・社会参加・ 生涯にわたり何らかの支援を要する点から、介 護保険制度のような社会保険方式でなく、税財 源により国が責任を持って保障すべきとする考 えを明確に提言。また、来年度予算の概算要求 基準(シーリング)での、社会保障費の自然増 11 2,200億円の削減方針の撤回を求めた。 ②新たな支援尺度と支給決定プロセスの構築 ○障害程度区分の抜本的な見直しとして障害特性が 反映できる支援尺度の提案と、利用者に適切な サービスが届くシステム＝ケアマネジメントの構築 を今回の見直しなど、他団体提案にない踏み込ん だ案。(資料①－１参照) ③サービス利用の選択権・決定権の保障 ○サービスを使う人の権利擁護・サービスの選択 権の保障を阻む、障害程度区分によるサービス の利用制限、サービスの利用期間の制限など の撤廃など、従来の協会の主張を提言。 12 □サービ □サービス支給決定プ ス支給決定プロ ロセス案□ セス案□ ①－１ ～１次アセスメント後にケアプランを作成し、２次アセスメントに反映させ支給決定する案～ ～１次アセスメント後にケアプランを作成し、２次アセスメントに反映させ支給決定する案～ １次アセスメント ２次アセスメント 《 支援尺度調査》 基本的日常 生活活動 日常生活活 動 家庭生活活 動 地域生活活 動 作業・ 生産活 動・ 生涯学習活動 行動面 サービ ス 調整会議 支援区分評 価 ケアプラン 支 態援 形 支 度援 の 頻 時支一 間援日 のの 5 評 段 価 階 （基本情報アセスメント） ①手帳など基本属性②生育歴等情報 ③居住環境④家族・支援者の状況 ⑤現行サービス ⑥希望するサービス等 一次アセスメント ア セ ス メ ン ト ケ ア プ ラ ン 作 成 ☆ 二 次 ア セ ス メ ン ト で 使 用 す る 資 料 (特別な支援項目） ①強度行動障害・②触法 ③就労・④特別な医療 ⑤二軸評価等 （基本情報） ①手帳など基本属性 ②生育歴等情報 ③居住環境 ④家族・支援者の状況 サ ー ビ ス 支 給 決 定 （ ケ ア プ ラ ン 確 定 ） ⑤現行サービ ス ⑥希望する サービ ス等 医師意見書 13 ④．事業体系の見直しと簡素化) ○制度上の簡素化のため自立支援給付の一本化を提言。また、地 域生活支援事業の移動支援・日中一時支援事業の義務的経費 化など従来からの協会の主張を提言。 ⑤．サービス費（報酬）の抜本的見直し • 平均障害区分や事業所単位によるサービス費を撤廃し、個人の 支援度に対する個別給付とすること。 • 居住生活支援に対する職員配置基準については、労働基準法 に照らしても、適切な配置が可能となるような居住生活支援サー ビス費を設定。また、居住生活支援の場＝生活の基盤（中心）で あることを重視し、月額制とすることを提案する。なお、土・日・祝 祭日の日中の支援に要する費用について積算し、居住生活支 援サービス費に上乗せするとともに、併せて月額制とすることを 提案。 14 ⑤．サービス費（報酬）の抜本的見直し • 指定障害者支援施設の最低基準に基づく人員配置等に 係る固定的経費等（人件費・ランニングコスト・事務費等） を月額制とすること。さらに、支援の必要度（区分）に応じ たガイドライン（支援費制度ガイドラインに準ずる）を設け、 適切な職員配置を義務付けることとし、個別給付費の対 象とする。 • 触法・行動障害等の特別な支援が必要な人に対しては 加算等による更なる給付を行う。なお、居住生活支援に おける個別給付費及び加算等については月額制とし、日 中活動サービスにおける個別給付費及び加算等につい ては日額制とすることを提案する。【②－1・②―2参照】 15 ②－１ □新しいサービス費体系(案)□ □新しいサービス費体系(案)□ 特別な支援を 要する 人のサービ ス費(加算) 個別サービ ス費 固定経費 (人件費・ ラ ン ニン グコ スト ・ 事務費等) 支 援 尺 度 に よ る 個 別 支 援 計 画 を 作 成 ◎利用者のサービスの選択権を重視する。 ◎平均障害区分を撤廃する。 ◎固定経費は、月額を保障・定員払いとする。 ◎個別サービス費・特別な支援を要する人のサービス費(加算)は日額とする。 16 17 ⑥．人材と支援の質の確保 • 将来にわたり希望の持てる職場と「人材確保」に向 け、常勤換算ではなく、資格要件等を入れた常勤の 配置の最低基準化及び支援スタッフの資格専門職 の確立。また、サービス管理責任者やサービス提 供責任者の要件に見合う給与基準が確立・評価を 提言。 ⑦．利用者負担の軽減 • 利用者負担においては所得保障を前提とした議論 とすること。障害児のサービス利用と保育園や幼稚 園との併用利用及び市町村事業の地域生活支援 事業等を併給利用した場合は原則二重の負担及 び、医療費についても、自立支援医療の対象外と18 なる人に対しても総合的な上限額の設定を提言。 ⑦．利用者負担の軽減 • 負担要件について、資産要件の見直し、緩和要 件の対象とするなど検討を提言。 • 財政論議の中で利用者に負担を求める必要が あるというのであれば、応能負担の検討を提言。 ⑧．障害児支援の見直し ○『障害児支援の見直しに関する検討会の報告 書』に意見をまとめられたので、それをもって課 題・要望とする。ただし、そこに含まれないもの については、今後の課題とする。 19 障害児支援の見直しに関する検討会報告書において残された課題 ④－２ 平成２０年７月２２日 財団法人 日本知的障害者福祉協会 「障害児支援の見直しに関する検討会報告書」については、各委員の発言を重視して、今後の障害児支援の在り方を示すものと なっているが、障害児支援については報告書以外にも次の諸点に課題が残されているため、今後の検討を期待する。 ２．就学前の支援策 ○障害児通園施設・児童デイサービスの事業経費 障害児通園施設も児童デイサービスも、事業運営の基本部分を月額制とする。また児童デイサービスは事業運営経費の単価が あまりにも低く、特別支援学校との極端な経費の違いもあり、抜本的に見直す。 ３．学齢期・青年期の支援策 ○特別支援学校の寄宿舎 特別支援学校の教育を受けるために、寄宿舎に約1万人もの障害児が暮らしている実態について、これらの児童が家庭や地域社 会から切り離される事のないような支援策を検討する。 ４．ライフステージを通じた相談支援の方策 ○児童相談所の強化 都道府県・圏域における児童相談所の障害児療育相談機能を強化するとともに、設置箇所をふやす。 ５．家族支援の方策 ○移動支援 知的障害児にとって移動支援は特に重要であり、国の負担義務による制度とする。 ○無償または応能負担 児童権利条約第23条に基づき、障害児支援に関する施設・事業の保護者負担は全て無償または応能負担とする。特に障害児通園 施設・児童デイサービスについては、学校教育が無償であること、保育園・幼稚園の無償化が検討されていることをふまえて、 無償とする。 ○特別児童扶養手当 障害児入所施設・障害者入所施設を契約利用する場合にも、特別児童扶養手当を支給する。 ７．行政の実施主体 ○入所施設の措置・契約と事業経費 入所施設については措置を基本と考えるが、医療目的による比較的短期間の利用等の場合には契約利用も考えられる。事業経 費について、措置費は月額であるが、契約利用の場合も同様に月額制とする。 ○障害児特有の養護性 入所施設への措置要件として、家庭での養育が困難となる水準は、普通児と障害児では異なることに留意する。同じレベルの家 庭での問題があるときに、普通児なら家庭で養育可能でも障害児では不可能ということがある ８．法律上の位置付けなど 20 ○国の担当部署 障害児については児童福祉法に位置付け、国の担当部署を社会・援護局から児童家庭局に移す。 今後の見通しについて • 社会保障審議会障害者部会の「障害者自立 支援法の抜本的な見直しの」取りまとめは本 年12月に行われる予定である。従って、平成 21年度にどの程度の規模・内容で障害者自 立支援法の見直しが成されるかは未定な部 分が多い。また、サービス費の設定に関して は、単にサービス費額を上げるためだけの論 議に留まらず、各事業所で提供しているサー ビス及び利用者が当たり前の暮らしを送るた めに必要な質・水準の向上を基本視点に論 議を展開することが重要である。 21 日本知的障害者福祉協会 経過措置要望資料 22 「障害者自立支援法」に係る経過措置等の継続（見直し）を求 める要望 【経過措置の継続（見直し）を求める事項】 ●入所・通所事業 （平成21年度以降の継続） ①激変緩和措置の継続を求める。 （通園施設における激変緩和算定基準に幼児加算を加えること を求める。） ②食事提供体制加算の継続を求める。 （障害者支援施設（児童入所・旧法入所施設含む）への加算の 適用を求める。） ③ 栄養管理体制加算の継続を求める。 （加配措置をしている事業所の加算の適用を求める。） ④養護学校の卒業生等の就労継続支援Ｂ型の利用の経過措置の 継続を求める。⇒20年3月31日サービス基準通知により平成 24年3月31日に変更 23 （平成24年度以降の継続） ⑤現に施設に入所している者については希望すれば継続して利用で きることを求める。 ⑥旧法指定施設に関する平成24年度以降の経過措置の延長を強く ● グループホーム・ケアホーム（平成21年度以降の継続） ⑦「ケアホームにおいて個人単位でホームヘルプサービスを利用 する場合の対象者を拡大」することの継続を求める。 （1ヶ月単位で報酬が区分２になるため、1日単位にすることを求 める。） ⑧ 夜間支援体制加算の継続を求める。 ⑨ 小規模事業夜間支援体制加算・小規模事業加算の継続。 （平成18年10月１日以降に新設された事業所も対象とすることを 求める。） グループホーム・ケアホームにおける「利用者９名以下の場合に ついては、サービス管理責任者を置かないことができる」とす る措置の継続を求める。 ● サービス管理責任者 ⑩ サービス管理責任者の研修受講要件の経過措置の継続。 24 【障害者自立支援対策臨時特例交付金の継続（見直し）を求める事項】 下記の特例交付金の事業について、交付金終了後（平成21年度以降）も継続 的な制度とするとともに、更なる見直しを図っていただきたい。 求める。 （平成18年12月に示されたメニュー） ① 事業運営円滑化事業の継続を求める。 ② 通所サービス利用促進事業の継続を求める。 （平成20年２月に示された追加メニュー） ③ 施設外就労等に対する助成事業の継続を求める。 （旧法施設についても、助成事業の対象とすることを求める。） ④ 経過措置児童デイサービスにおける個別支援助成事業の継続を求める。 （平成18年10月１日以降に新設された事業所も対象とすることを求める。） ⑤ ケアホームの重度障害者支援体制強化事業の継続を求める。 (事業の対象を障害程度区分２からとするよう求める。（区分２→10,000円、 区分３→15,000円）。） ⑥ 地域における施設の拠点機能に着目した事業者支援の継続を求める。 ⑦ 相談支援体制強化事業の継続を求める。 ⑧ 事業者コスト対策の継続を求める。 （管理費に係るコスト増加分について,継続的な制度とすることを求める。） （消費者物価指数を反映した継続的な制度にすることを求める。） 25 障害程度区分に関して • 障害者自立支援法の抜本的見直しの中で、障害程 度区分の見直しは最重要課題であるが、厚生労働 省は、従来の介護保険の７９項目も含めたタイムス タディの実態調査を行おうとしているので、日本精 神科病院協会、日本知的障害者福祉協会が抜本 的見直しをしないで項目だけを増やしてタイムスタ ディの実態調査をするのに反対している。 • したがって、障害程度区分の見直しの作業を経た新 しい障害程度区分は平成２３年以降にずれ込んで いる。 • 今回の報酬構造の見直しでは平均障害程度区分 の考え方は撤廃され、個々の障害程度区分による 報酬になった。 26 障害程度区分に関して • 施設入所支援、生活介護に関しては、平均障害程 度区分の考え方がなくなり。一人一人の障害程度 区分で報酬がきまります。 • 従来のように区分４（５０歳以上は区分３）以上でな いと施設入所支援が受けられない点は改善され区 分２以下（未判定の者も含まれる）の人も施設入所 支援が受けられるようになりました。 • 生活介護も区分によっての報酬になります。区分２ 以下も利用可能に。 27 報酬と加算 生活介護 ○基本報酬について、平均障害程度区分に基づく評価を見直 し、利用者個人の障害程度区分に基づく評価とする。これに 伴い、基本報酬体系の変更による影響を配慮するための加 算を設ける。 加 算（新） ○福祉専門職員配置加算（仮） ○事業運営配慮加算（仮） ○リハビリテーション加算（仮） ○人員配置体制加算（仮）イ 定員６０人以下、ロ 定員６０人 以上の定員区分と （１）１．７：１ （２）２：１ （３）２．５：１の 配置で ＊３月までの平均程度区分の１１段階の「生活介護サービス費 （Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）の人員配置 28 社会保障審議会 障害者部会の論議から 課題 １．障害程度区分の見直しについて ○ 知的障害者や精神障害者の障害程度区分が一次判定で低く判定される傾向にあり、二次判定 との乖離が相対的に大きくなっている。 ○ 障害特性をより反映した障害程度区分となるよう、現行の障害程度区分を見直すべきとの意 見 がある。 ○ なお、障害程度区分の開発については、相応の時間を要する。 ２．市町村審査会及び認定調査について ○ 市町村審査会の二次判定について、ばらつきがあるとの意見がある。 ○ 市町村等の認定調査員について、障害特性の理解が不十分との意見がある。 ○ 障害程度区分の見直しスケジュール（現時点のもの） 20年度 障害程度 区分の開 発・試行・ 結果の検 証等 ○実態調査 に関する関 係団体との 調整 ○実態調査 の実施 21年度 ○実態調査 の実施(継 続) ○収集した データの分 析 22年度 ○新たな一次判 定理論を構築 ○新たな障害程 度区分判定基 準の開発 23年度 ○22年度に開発したソフトにより一 部市町村で試行 ○試行事業の結果を検証 ○ソフトの修正及び完成ソフトの配 布 新区分の施行 29 （参考１）（課題に関するこれまでの厚生労働省の取組み） ○ 障害程度区分勉強会 障害特性をより踏まえた障害程度区分のあり方について、各障害種別団体と意見交換を行うことを目的に 障害保健福祉部長の私的勉強会として開催。平成１９年２月から６月まで計５回開催し、２２団体及び３市の 意見を聴取。 ○ 障害者支援実態調査実施に向けた取り組み 障害程度区分の見直しに係る実態調査について、関係団体と調整中。 ○ 市町村が行う障害程度区分認定事務の支援 調査マニュアル、国に寄せられた疑義解釈、二次判定変更事例の提供や研修の実施。 （参考２）（「障害者自立支援法の抜本的見直し」与党ＰＴ報告書（抄） ○ 障害程度区分認定の見直しについては、早急に実態調査に着手するとともに、知的障害、精神障害を始め 各々の障害特性を反映した調査項目と判定基準となるよう、大幅な見直し。 （参考３）（課題に関する主な意見） ○ 知的障害者、精神障害者等の障害特性を反映した障害程度区分となるよう、認定基準を大幅に見直すこと。 ○ 知的障害者や精神障害者の障害程度区分が一次判定にて低く出る傾向にあり、結果、二次判定への依存 度が高くなっている。公平で客観的な仕組みとするため、認定調査項目を含めて一次判定の根本的改善 を行うこと。 ○ 審査会委員の理解が不十分で、二次判定にばらつきが多い。参考事例集の作成など、全国の好事例を情 報提供してほしい。 ○ 認定調査等では、正確に障害者の状況等を調査することが必要であり、障害特性の理解が重要。 30 【論点（案）】 （障害特性を反映した障害程度区分への見直し） １．サービスの公平な利用や市町村間のバラツキの是正のために、引き続 き、客観的尺度としての障害程度区分が必要ではないか。 ２．ただし、現行の障害程度区分は、知的障害、精神障害を始め各々の障 害特性を反映したものに見直す必要がある。 その際、新たな障害程度区分の開発に相応の時間を要することからも、 実際に行われているケアの実態に関する調査を早急に実施すべきでは ないか。 （市町村審査会及び認定調査について） ３．二次判定の平準化や認定調査に資するよう、障害特性の理解の向上等 を目的とした研修や判定事例の提供等を引き続き実施すべきではない か。 31 （２）障害程度区分によるサービス利用者の範囲の在り方 現状 ２００９．４月から ○ 障害者自立支援法においては、介護の必要度に応じて必要な支援を行うという観点から、障 害程度区分により、次のとおりサービス利用者の範囲を定めている。 ・生活介護（障害程度区分３以上（５０歳以上は２以上）） ・重度障害者等包括支援（障害程度区分６のみ）（※） ・重度訪問介護（障害程度区分４以上）（※） ・行動援護（障害程度区分３以上）（※） ・ケアホーム（障害程度区分２以上） 区分２以下も利用可能 （※）は、障害程度区分に加えて認定調査項目等の結果による制限がある。（例：行動援護 障害程度区分の 認定調査項目の内、行動関連項目等の合計点数が８点以上の者） ○ また、新体系における障害者支援施設については、介護が必要な重度の者に対して支援を行 うという 観点から、障害程度区分４（５０歳以上は３）以上の場合に入所できることとなっている。 区分２以下も利用可能 ○ この施設入所者の要件について、平成１８年１０月以前より旧法に基づく施設に入所している者 については、当該施設が新体系に移行した場合、障害程度区分が利用要件を満たさない場合で あっても、平成 ２４年３月末までは入所可能とされている。 32 課題 ○ 地域の状況等により地域生活への移行準備が整わない者等について、平成２４年４月以降ど のように対応するかについて検討が必要となっている。 ○ 更に、新規入所者の要件を考える際に、障害程度区分が４（５０歳以上は３）よりも低い者であっ ても、ケアホームやグループホームでの受入れ等が直ちには困難な者（その時点では小規模 での集団生活になじまない者等）が存在するとの指摘がある。 【論点（案）】 （障害者支援施設の入所の要件） 現に施設に入所している者であって、新体系の施設の入所の要件（障 害程度区分）を満たさない者について、地域移行を進めつつ、経過措置 期間が終わる平成２４年４月以降について、どのような対応が考えられる か。 また、新体系の施設への入所の要件について、障害者の地域での自 立した生活を支援するという障害者自立支援法の趣旨を踏まえつつ、ど のように考えるか。 区分２以下も利用可能 33 障害福祉サービスに係る 報酬算定基準の見直しポイント 利用者負担と軽減措置 http://www.wam.go.jp/ この資料は12月25日の主管課長会議で公開された資料を 橘 正樹、光増昌久が共同で作成したものです。 原資料はwamnet確認してください。一部ＰＤＦを画像にして 資料としている所もあり読み込みにくいところもありますが 速報的な資料提供ですので、ご勘弁を（編集責任光増） 34 平成21年4月の障害福祉サービス報酬改定について 基本的な考え方 • • • • • • １．良質な人材の確保 ２．サービス提供事業者の経営基盤の安定 ３．サービスの質の向上 ４．地域生活の基盤の充実 ５．中山間地域等への配慮 ６．新体系への移行の促進 35 各サービスの報酬算定構造の見直し（案）の概要 １．新体系事業 ●共通的事項 ※ 日中活動系サービスの20人以下単価、施設入所支援の小規模定員加算(仮) の創設。 ※ 日中活動系サービスについて、食費負担を原材料費相当にする措置 （食事提供体制加算）を継続するとともに、今後の関係方面における議論を 踏まえ、事業運営に配慮するための報酬上の措置 （※事業運営配慮加算(仮)）を検討する。 ※ 介護福祉士等の資格保有者が一定割合雇用されている事業所が提供する サービスについて、報酬上の評価を行う（※福祉専門職員配置加算(仮)）。 ＊当初は事業別で、介護福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士の配置であっ たが、福祉専門職員と変更。ただし福祉専門職は国家資格だけなのかは不明。 ※ 基準上看護職員の配置を要しないサービスにおいて、医療的なケアを要する 者の受入れを行う場合に、医療機関との契約に基づく連携により当該医療 機関から看護サービスを受けて提供されるサービスについて、報酬上の評 価 36 を行う（※医療連携体制加算(仮)）。 ●訪問系サービス （居宅介護、重度訪問介護、行動援護） ○中山間地域等の事業所により提供されるサービスについて、報酬上の配慮を行う。 ○初回時や緊急時などサービス提供責任者の労力が特にかかる場合について、報酬 上の評価を行う。 ○上記に加え、重度訪問介護の基本報酬について、サービス提供時間に即した給付 とするために利用時間の区分の細分化を行うとともに、行動援護の基本報酬におい て、その利用の実績を踏まえ、１日当たり５時間以上のサービスについて報酬上の評 価を行う。 ●重度障害者等包括支援 ○中山間地域等の事業所により提供されるサービスについて、報酬上の配慮を行う。 37 ●児童デイサービ ス ○利用児童の家族に対する支援方法の指導などを行うための指導員を、基準を超えて 配置する事業所によるサービスについて、報酬上の評価を行う。 ○社会保障審議会障害者部会の報告において、子どもの発達に必要な訓練や指導など 療育的な事業を実施するものについて放課後型のデイサービスとして新たな枠組みで 事業を実施していくべきとされたことを踏まえ、一定以上の年齢に達している児童など、 集団療育が適当であると考えられる児童に対する児童デイサービス事業（いわゆる経 過的児童デイサービス）の実施を引き続き可能とする。 ●指定相談支援 ○質の高いケアマネジメントの実施体制を整えている事業所によるサービスについて、 報酬上の評価を行う。 ○中山間地域等の事業所により提供されるサービスについて、訪問系サービスと同様 に、報酬上の配慮を行う。 38 ●就労継続支援Ｂ型 ○ 基本報酬において、手厚い就労支援体制をとる事業所により提供される サービスについて、報酬上の評価を行う（※Ｂ型サービス費(Ⅰ) （7.5：1の職員配置））。 また、これに伴い、障害基礎年金１級受給者の利用に着目した評価につい て、 基本報酬から加算に振り替えた上で、その内容を見直す （※重度者支援体制加算(仮)）。 ○ 一般就労の現場での就労の機会の提供が利用者の工賃向上に有効である ことにかんがみ、施設外の一般の事業所等で行われる就労の機会の提供 に ついて、報酬上の評価を行う（※施設外就労加算(仮)）。 ○ 工賃向上の取組を促進する観点から、目標工賃を達成するための指導員を 基準を超えて配置する事業所によるサービスについて、報酬上の評価を行 39 う （※目標工賃達成指導員配置加算(仮)）。 ●就労継続支援Ａ型 ○ 基本報酬において、手厚い就労支援体制をとる事業所により提供されるサービス について、報酬上の評価を行う（※Ａ型サービス費(Ⅰ)（7.5：1の職員配置））。 ○ 重度者の利用促進を図る観点から、就労継続支援Ｂ型と同様に、重度者の利用に 着目した報酬上の評価を行う（※重度者支援体制加算(仮)）。 ○ 就労継続支援Ｂ型と同様に、施設外の一般の事業所等で行われる就労の機会の 提供について報酬上の評価を行う（※施設外就労加算(仮)）。 ●就労移行支援 ○ 就労移行支援体制加算について、一般就労への移行・定着の実績をきめ細かく 報酬上の評価に反映するものへと見直す （※就労移行支援体制加算（定着率で細分化））。 ○ 一般就労への移行支援の質の向上を図る観点から、そのノウハウを習得する 研修の修了者等を就労支援員として配置する事業所のサービスについて、 報酬上の評価を行う（※就労支援関係研修修了加算(仮)）。 ○ 一般就労の現場での訓練が利用者の就労移行に有効であることにかんがみ、 施設外の一般の事業所等で行われる訓練について、報酬上の評価を行う （※施設外就労加算(仮)）。 40 ●自立訓練（生活訓練） （宿泊型） ○ 基本報酬について、知的障害者通勤寮や精神障害者生活訓練施設に訓練の実績を 踏まえ、利用開始から２年間の単価を一定とする。 ○施設入所支援と同様に、刑務所出所後の利用者等に係る関係機関との 連携につい て、報酬上の評価を行う（※保護観察所等連携加算(仮)）。 ○ 一般の事業所で就労する利用者の自活に向けた生活面の訓練について、関係者と の調整等をきめ細かく行うことによって利用者への支援の質の向上を図るため、報酬 上の評価を行う。 ○入院時、帰宅時、退所時や、心身の状況等により出勤等ができない場合の日中にお ける利用者の支援について、他の居住系サービスにおける報酬上の取扱いを踏まえ、 報酬上の評価を明確化する。 41 ●生活介護 ○ 基本報酬について、平均障害程度区分に基づく評価を見直し、 利用者個人の障害程度区分に基づく評価とする。これに伴い、基本報酬体系の 変更による影響に配慮する加算を設ける（※人員配置体制加算(仮)）。 ○ 自立訓練（機能訓練）と同様に、個別のリハビリテーション実施について、 報酬上の評価を行う（※リハビリテーション加算(仮)）。 ●自立訓練（機能訓練） ○ 訪問による訓練に係る基本報酬について、その充実を図るため、 ２時間以上の場合を評価するための単価を設ける（※機能訓練サービス費(Ⅱ)）。 ○ 理学療法士又は作業療法士が中心となって、利用者ごとのリハビリテーション計画 を作成し、個別のリハビリテーションを実施することについて、 報酬上の評価を行う（※リハビリテーション加算(仮)）。 ●自立訓練（生活訓練） ○ 訪問による訓練に係る基本報酬について、機能訓練と同様に、 ２時間以上の場合を評価するための単価を設ける（※生活訓練サービス費(Ⅱ)）。 42 ●施設入所支援 ○ 基本報酬について、平均障害程度区分に基づく評価を見直し、 利用者個人の障害程度区分に基づく評価とする。 これに伴い、基本報酬体系の変更による影響に配慮するための加算を設ける （※人員配置体制加算(仮)）。 ○ 医療的なケアを要する者への夜間の看護体制について報酬上の評価を行う （※夜間看護体制加算(仮)）。 ○ 土日等日中活動サービスを算定しない日における施設入所支援におけるサービス 提供について、その重要性にかんがみ、基本報酬に加えて更に報酬上の評価を 行う（※土日等日中支援加算(仮)）。 ○ 入所者の栄養改善や食生活の質の向上を更に推進する観点から、 施設に配置された管理栄養士又は栄養士による栄養管理の評価対象に 小規模施設を加える（※栄養士配置加算の定員40人以下単価の創設）とともに、 管理栄養士を中心に行う利用者一人ひとりに応じた個別の栄養管理 （※栄養マネジメント加算(仮)）、経管栄養から経口栄養への移行 （※経口移行加算(仮)）、誤嚥が認められる者の経口維持（※経口維持加算(仮)） 、療養食の提供（※療養食加算(仮)）について、報酬上の評価を行う。 ○ 刑務所から出所した者、医療観察法の指定医療機関を退院した者等の円滑な 社会復帰を支援する観点から、これらの利用者に係る受入体制の整備及び 43 関係機関との連携等について、報酬上の評価を行う（※保護観察所等連携加算(仮)）。 ●共同生活援助（グループホーム） ○ 基本報酬について、共同生活介護と同様に、世話人の配置に応じた評価 （※サービス費(Ⅰ)（4：1）、サービス費(Ⅱ)（5：1）単価の創設）とするとともに、 長期間の入所・入院から地域生活に移行する場合等における短期間の体験 利用時の単価（※サービス費(Ⅴ)（体験利用）単価の創設）を設ける。 これに伴い、小規模事業加算は廃止する。 ○ 夜間における防災体制の強化を図るため、警備会社との契約等により夜間の 防災体制を整える事業所によるサービスについて、報酬上の評価を行う （※夜間支援体制加算(仮)）。 ○ 利用者が心身の状況等により就労又は日中活動系サービスの利用が できない場合の日中に行う支援について、共同生活介護と同様に、 報酬上の評価を行う（※日中支援加算(仮)）。 ○ 施設入所支援と同様に、刑務所出所後の利用者等に係る関係機関との 連携について、報酬上の評価を行う（※保護観察所等連携加算(仮)）。 44 グループホーム グループホームに夜 間支援体制加算が創 設。ただし警備会社と 連携しての支援も可 能との事。 共同生活援助サービス費 ４：１、５：１が設けられる。小規模に手厚く！ 医療連携体制 加算 体験利用が創設 福祉専門職配置加算 日中活動に通えな日 に世話人等が日中支 援した場合の加算 日中支援加算 刑務所などからの受け入れ に関しての加算〔詳細不明〕 保護観察所等連携加算 45 ●共同生活介護（ケアホーム） ○ 地域の中での少人数単位の支援を評価する観点から、基本報酬について、 世話人の配置に応じた評価（※サービス費(Ⅰ)（4：1）、サービス費(Ⅱ)（5：1） 単価の創設）とする。また、長期間の入所・入院から地域生活に移行する場合等 における短期間の体験利用時の単価（※サービス費(Ⅳ)（体験利用）単価の創設） を設ける。 ○ 夜間支援体制加算について、少人数単位で利用者の支援を行う場合を評価するた めの算定構造の見直しを行う（※夜間支援体制加算(仮)）。 ○ これらに伴い、経過措置として設けてきた小規模事業加算及び小規模事業夜間 支援体制加算は、廃止する。 ○ 日中活動系サービスを利用する共同生活介護の利用者が心身の状況等により 日中活動系サービスを利用できない場合における加算について、報酬上の評価の 対象となる者の範囲を拡大する（※日中支援加算(仮)）。 ○ 施設入所支援と同様に、刑務所出所後の利用者等に係る関係機関との連携等 について、報酬上の評価を行う（※保護観察所等連携加算(仮)）。 46 ケアホーム 共同生活介護サービス費 ４：１、５：１が設けられる。小規模に手厚く！ 夜間支援 体制加算 対象利用 者数と区 分で加算 福祉専門職配置加算 日中活動に通えない日に世話人等 が日中支援した場合の加算 日中支援加算 医療連携体制加算 刑務所などからの受け入れに関し ての加算〔詳細不明〕 保護観察所等連携加算47 ●短期入所 ○ 現行の昼夜一体の利用形態のほか、短期入所を利用する日に他の日中活動を 利用することができるよう、基本報酬において、夜間のみ利用する場合の報酬 区分を設ける。 ○ 医療的なケアを必要とする者に対応する短期入所サービスの提供基盤の整備を 図る観点から、充実した看護体制をとる医療機関により提供される短期入所 サービス、医療機関により提供される宿泊を伴わない短期入所サービスの提供に ついて、報酬上の評価を行う（※医療連携体制加算(仮)）。 ○ 短期入所サービスの提供基盤の充実を図る観点から、障害者支援施設等の入所 施設以外の事業所（いわゆる単独型事業所）によるサービスについて、報酬上の 評価を行う（※単独型加算(仮)）。 ○ 重度障害者に対する手厚い支援（※重度障害者支援加算(仮)）、 短期間の利用（※短期利用加算(仮)）及び栄養士の配置による食事の提供 （※栄養士配置加算(仮)）について、報酬上の評価を行う。 48 短期入所 日中活動 系サービ スを利用 する場合 18歳以 上 日中活動 系サービ スを利用 する場合 18歳未 満 宿泊を伴う場合 日中のみ 重心など日中の み利用する場合 短期利用加算 重度障害者支援加算 単独型加算 医療連携体制加算 栄養士配置加算 利用者負担上限額管理加算 49 食事提供体制加算 ２．旧法施設 ○ 新体系事業における各種加算の見直しの内容及び各旧法施設の事業内容等を踏まえ、 新体系事業と同様に、 ・ 介護福祉士等の資格保有者が一定割合雇用されている事業所により提供されるサービスに ついて、報酬上の評価を行う（※福祉専門職員配置加算(仮)）。 ・ 入所施設に配置された管理栄養士又は栄養士による栄養管理の評価対象に小規模施設を 加える（※栄養士配置加算の定員40人以下単価の創設）とともに、管理栄養士を中心に行う 利用者一人ひとりに応じた個別の栄養管理等を行う入所施設によるサービスについて報酬 上 の評価（※栄養マネジメント加算(仮)）を行う。 ・ 通所施設について、食費負担を原材料費相当にする措置（食事提供体制加算）を継続する と ともに、今後の関係方面における議論を踏まえ、事業運営に配慮するための報酬上の措置 （※事業運営配慮加算(仮)）を検討する。 ・ 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算及び知的障害者通所施設についての栄養管理体制 加算を継続するとともに、激変緩和加算を廃止する（基金事業に移行して実施する予定）。 50 利用者負担と軽減措置 改善点 特別対策での利用者負担軽減は21年4月以降も継続 軽減措置での「資産要件」は撤廃 「心身障害者扶養共済給付金」は個別減免の収入認定から除外 課題点 障害福祉サービスと補装具、自立支援医療などの合算は検討課題 51 利用者負担の軽減措置について （案） ○ 特別対策等による利用者負担の軽減措置については、 ２１年４月以降も継続して実施。 ※ 延長年限等については検討中 ○ 軽減措置を適用するために必要な「資産要件」は撤廃し、 また、「心身障害者扶養共済給付金」については個別減免時 の収入認定から除外する取扱いとする。 ※ 平成２１年7月実施 詳細については資料１、資料２のとおり 52 利用者負担の軽減措置について① 資料１ （居宅・通所サービスの場合） ① 定率負担が過大なものとならないよう、所得に応じて１月当たりの負担限度額を設定（介護保険並び） ② 平成１９年４月からの「特別対策」による負担軽減 （①の限度額を１／２に軽減。平成２０年度まで。） ③ 平成２０年７月からの緊急措置 （対象世帯の拡大とともに②の限度額を更に軽減。） ① ＜介護保険並び＞ 負 担 額 定率負担（１割） （サービス量に応じ） 一 般 ３７，２００円 月額負担上限 （所得に応じ） サービス量 低所得２ ２４，６００円 ② （平成１９年４月～） ③ （平成２０年７月～） ＜特別対策＞ ＜緊急措置＞ 一般 ３７，２００円 一般 ３７，２００円 一般（※） 一般（※） （所得割１６万円未満） （所得割１６万円未満（注）） ９，３００円 ９，３００円 低所得２（※） ６，１５０円 低所得２（※） ３，０００円 （通所は3,750円） （通所は1,500円） 低所得１ １５，０００円 低所得１（※） ３，７５０円 低所得１（※） １，５００円 生活保護 ０円 生活保護 ０円 生活保護 ０円 （注）障害児の場合は、一般世帯の 所得割２８万円未満は、４，６００円 ※資産要件あり（所有する現金及び預貯金等が 1,000万円（単身の場合は500万円）以下等）。 （１） （２） （３） （４） ２１年度以降 も継続 資産要件は撤 廃 ・児童福祉法に基づく施 設給付費関係も同様 一般：市町村民税課税世帯 低所得２：市町村民税非課税世帯（（３）を除く） 低所得１：市町村民税非課税世帯であって、利用者本人（障害児の場合はその保護者）の年収が８０万円以下の方 生活保護：生活保護世帯 ・緊急措置により平成20年7月から障害者の負担上限額については、世帯全体ではなく「本人及び配偶者」のみの所得で判断 53 利用者負担の軽減措置について② 資料２ （入所施設者等の場合【個別減免】） 入所施設（20歳以上）、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ等の利用者で、低所得１・２でかつ預貯金等の 資産が500万円以下の者に対して、定率負担に係る個別の減免制度を実施。 【平成21年3月31日までの時限措置】 ○利用者負担の額（上限） 施設入所者 収入が6.6万円までの場合 グループホーム・ケアホーム等利用者 0円 収入が6.6万円を超える場合 6.6万円を超える額の50％ ２１年度以降も 継続 6.6万円を超える額の50％(※) 資産要件は撤廃 ※工賃等の収入については、３，０００円を控除した上で、６．６万円を超える額の１５％。なお、超える額が４万円を超える場合は、４万 円を超える額の５０％を加算。 ・個別減免を実施する際の収入認定については、入所する施設において、入所者の収入の把握 が可能であることから、利用者の総収入とすることとしている。（心身扶養共済の給付金を含む） ・ただし、以下については収入に算入しないこととしている。 ① 家賃補助・医療費補助・児童手当等、国・地方公共団体等から特的の目的に充てるために 支給される特定目的収入 ② 税金・社会保険料等の必要経費 ③ 工賃等の就労収入（月２．４万円及びその超える額の３０％相当額まで） 心身扶養共済の 給付金は、収入認 定しない取扱いと する。 （例）入所施設利用者（障害基礎年金１級受給者（年金月額83,000円、事業費350,000円の場合）） 8,500円 （83,000円－66,000円）×50％ ６．６万円 自己負担 年金月額：８．３万円 減免 （個別減免後の負担額） 24,600円 （本来の負担額） ＜低２の負担上限額＞ 35,000円 （事業費の１割） 54 自立支援医療の対象者、自己負担の概要（案） 第５４条第１項、第５８条第３項第１号関係 １．対象者 ： 従来の更生医療、育成医療、精神通院医療の対象者であって一定所得未満の者（対象疾病は従来の対象疾病の範囲どおり） ２．給付水準 ： 自己負担については１割負担（ 加色部分）。 ただし、所得水準に応じて負担の上限額を設定。 また、入院時の食費（標準負担額） については自己負担。 一定所得以下 生活保護世帯 中間所得層 市町村民税非課税 市町村民税非課税 本人収入≦８０万 本人収入＞８０万 生活保護 低所得１ 低所得２ 負担０円 負担上限額 負担上限額 ２，５００円 ５，０００円 市町村民税＜３万３千 （所得割） 一定所得以上 ３万３千≦市町村民税＜２３万５千 （所得割） （２３万５千≦市町村民税（所得割）） 中 間 所 得 層 一定所得以上 負 担 上 限 額 ： 医療保険の自己負担限度額 公費負担の対象外 育 成 医 療 の 経 過 措 置 → ＜拡充したうえで延長＞ （医療保険の負担割合 負担上限額 １０，０００円 → ５，０００円 重 ・負担限度額） 負担上限額 ４０，２００円 → １０，０００円 度 か つ 継 続（※） ＜延長＞ 中間所得層１ 中間所得層２ 一定所得以上（経過措置） 負担上限額 負担上限額 負担上限額 ５，０００円 １０，０００円 ２０，０００円 ※１：「重度かつ継続」の範囲 ・ 疾病、症状等から対象となる者 精神・・・・・・①統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害、薬物関連障害（依存症等） ②精神医療に一定以上の経験を有する医師が判断した者 更生・育成・・・腎臓機能・小腸機能・免疫機能・心臓機能障害（心臓移植後の抗免疫療法に限る）＜下線部を追加＞ ・ 疾病等に関わらず、高額な費用負担が継続することから対象となる者 精神・更生・育成・・ 医療保険の多数該当の者 ※２：精神通院医療における診断書の取扱いについて ・ 精神通院医療の支給申請の際の診断書の提出頻度を従前の「２年に１度」に戻して欲しいとの声が大きいことを踏まえ 利用者負担の軽減の観点から見直す。 55 短期入所はどのように変わるのか 56 短期入所問題 要望・意見等 ポイント ①併給問題が整理できるか ②日中一時支援事業を個別給付に組 み入れる事はできないか ③報酬上の見直し 57 同一法人であればだめ！大変です。 • 「原則として、短期入所サービス費を算定した日 については、日中活動サービス費を算定すること ができない。ただし真にやむを得ない事由がある と認められる場合については、この限りでな い。」という従来からの解釈に加え、 • 「前記のケースであっても、短期入所事業所と日 中活動サービス事業所が同一法人である場合には、 両方のサービスを行ったとしても、どちらか一方 のサービス費のみを請求することとする。」 併給はかまわないと解釈する市町村、府県もあった。サービス利用の格差 今まで 58 平成20年3月31日 障害福祉サービスに係るＱ＆Ａ（指定基準・報酬関係）（ＶＯＬ．３） 問５ 平成20年1月31日付け事務連絡「障害福祉サービスに係るＱ＆Ａ （指定基準・報酬関係）（ＶＯＬ．２）の留意事項について」において、短期 入所と日中活動系サービスを同一日に同一法人が提供した場合の取扱 いについて、「平成20年4月より、これに適切に対応するための措置を別 途講じることとしている」とされているが、具体的にどのような取扱となる のか。 （答） １．短期入所と日中活動系サービスを同一日に算定する取扱いについて は、短期入所の報酬が、日中も含めて１日当たりの支援に必要な経費 を包括的に評価していることから、真にやむを得ない理由がある場合 であっても、同一法人の場合については日中活動系サービスを算定す ることは望ましくない。 ２．しかしながら、当分の間、短期入所と日中活動系サービスを同一日 に利用する真にやむを得ない理由がある場合であっては、同一法人で あっても短期入所と日中活動系サービスを同一日に算定することを認 めても差し支えないこととする。 ３．なお、２の場合においては、真にやむを得ない理由について、市町 村に届け出るものとする（様式は任意でよい）。 59 短期入所の報酬構造の見直し（従来） 一日目何時にきても夜 12時を過ぎれば、よう するに泊まれば、 2日カウント 夜 12 時 が 分 か れ 目 二日目夜12時前まで サービス可能 （日中活動サービス を使うと併給と指摘） 二日請求 短期入所と通所が併給だめと言うが、居宅介護、移動支援、日中 一時支援、地域活動支援センターとの時間がダブらない併用は、 可能！通所だけが併給だめ！？ 60 ●短期入所 ２００９年４月～ ○ 現行の昼夜一体の利用形態のほか、短期入所を利用する日に他の日中活動を 利用することができるよう、基本報酬において、夜間のみ利用する場合の報酬 区分を設ける。 ○ 医療的なケアを必要とする者に対応する短期入所サービスの提供基盤の整備を 図る観点から、充実した看護体制をとる医療機関により提供される短期入所 サービス、医療機関により提供される宿泊を伴わない短期入所サービスの提供に ついて、報酬上の評価を行う（※医療連携体制加算(仮)）。 ○ 短期入所サービスの提供基盤の充実を図る観点から、障害者支援施設等の入所 施設以外の事業所（いわゆる単独型事業所）によるサービスについて、報酬上の 評価を行う（※単独型加算(仮)）。 ○ 重度障害者に対する手厚い支援（※重度障害者支援加算(仮)）、 短期間の利用（※短期利用加算(仮)）及び栄養士の配置による食事の提供 （※栄養士配置加算(仮)）について、報酬上の評価を行う。 ハ．短期入所サービス費（Ⅲ） 充実した看護体制をとる医療機関により提供される短期入所サービス ニ．短期入所サービス費（Ⅳ） 従来のⅢがⅣに ホ．短期入所サービス費（Ⅴ） 従来のⅣがⅤに 61 短期入所の考え方の確認と課題 ○短期入所サービス費（Ⅲ）から（Ⅴ）には日中利用が個別 給付として整理されたのは評価できる。（医療機関、重心） ○18歳以上、18歳未満の利用者が日中活動後、短期入所 する場合の報酬創設は評価できる。 ○短期入所サービス費（Ⅲ）から（Ⅴ）には日中活動後、短期 入所する場合の報酬は構造案には含まれていない。これは なぜか？ 例）児童通園を日中利用して夜、重症心身障害児施設の短期 入所を使う場合。 生活介護を夕方まで使い、夜から朝まで重症心身障害児施設 の短期入所を使う場合。などはどうなるのか？ この場合、算定は短期入所サービス費（Ⅰ）（Ⅱ）の（２）の請求 になる。重心施設等を日中活動後利用する場合はこの単価か 62 短期入所改正後報酬体系（案） 基 本 部 分 （１）短期入所のみ利用の場合 イ 短期入所サービス費（Ⅰ） （２）短期入所と他の日中活動系 サービスを利用する場合 18歳以上 （１）短期入所のみ利用の場合 ロ 短期入所サービス費（Ⅱ） （２）短期入所と他の日中活動系 サービスを利用する場合 ハ 短期入所サービス費（Ⅲ） （１）宿泊を伴う場合 （２）日中のみ利用する場合 ニ 短期入所サービス費（Ⅳ） 医療機関 （１）宿泊を伴う場合 （２）日中のみ利用する場合 ホ 短期入所サービス費（Ⅴ） 18歳未満 （児童） 重症心身等 （１）宿泊を伴う場合 （２）日中のみ利用する場合 重症心身等 63 イ 短期入所サービス費（Ⅰ） （一） （二） （１）短期入所のみの利用の （三） 場合 （四） （五） （一） （2）短期入所と他の日中活 （二） 動系サービスを利用する （三） 場合 （四） （五） １８歳以上の利用者の場合 区分６ 区分５ 区分４ 区分３ 区分１・２ 区分６ 区分５ 区分４ 区分３ 区分１・２ 64 ロ 短期入所サービス費（Ⅱ） （一） 区分３ （１）短期入所のみの利用の （二） 区分２ 場合 （三） 区分１ （一） 区分３ （2）短期入所と他の日中活 動系サービスを利用する （二） 区分２ 場合 （三） 区分１ 障害児の場合 65 医療機関・重症心身障害児施設・療養介護等 看護師の手厚い 配置（７：１）？ 医療型短期入所 メヂカルショート （１）宿泊を伴う場合 ハ 短期入所サービス費（Ⅲ） 二 短期入所サービス費（Ⅳ） （２）日中のみ利用する場合 （１）宿泊を伴う場合 （２）日中のみ利用する場合 ホ 短期入所サービス費（Ⅴ） （１）宿泊を伴う場合 （２）日中のみ利用する場合 66 短期入所改正後報酬体系（案）（加算） 短期利用加算 重度障害者支援加算 単独型加算 医療連携体制加算 イ 栄養士配置加算（Ⅰ） 栄養士配置加算 ロ 栄養士配置加算（Ⅱ） ハ 栄養士配置加算（Ⅲ） 利用者負担上限額管理加算 食事提供体制加算 67 日中利用と日中一時支援事業 • 医療機関、重心施設等での短期入所の日中 のみ利用が個別給付で算定できるようになっ た。この場合個別給付なので利用料の算定 に含まれる。 • 宿泊をしない場合算定。時間区分を付けるか は不明。 • 日中一時支援事業は、市町村事業なので、 使い分けができるようになる。（時間区分で報 酬を段階分けしている市町村が多い。） 68 • • • • 日中一時支援事業での重心・療養介護・遷延性意識 障害児・者等の場合、２００９年３月までの例 日中一時支援事業は地域生活支援事業として市町村が 選択事業として実施。多くの市町村は支援費制度の短期 入所の日中利用の時間区分と単価を例に実施している所 が多い。 時間区分では４時間未満、４時間以上８時間未満、８時間 以上 報酬例 療養介護と遷延性意識障害児・者等を分けない で、４時間未満６，０００円、４時間以上８時間未満１２，００ ０円、８時間以上１８，０００円（札幌市、小樽市） 分けた場合 療養介護（６，０００円、１２，０００円、１８，０ ００円）、遷延性（３，５００円、７，０００円、１０，５００円） （石狩市） 69 罪を犯した人（触法行為）の地域移行 70 71 72 73 74 75 76 社会保障審議会 障害者部会 報告 から Ⅱ 地域における自立した生活のための支援 Ⅱー１ 地域での生活の支援 （１） 地域移行の促進 （刑務所からの出所者等の支援） ○刑務所に入所していた障害者等について、退所 後、円滑に地域で暮らしていけるよう、法務省と 厚生労働省の連携により、退所後直ちに福祉サー ビスにつなげる等の支援を充実すべきである。 また、医療観察法の指定医療機関の利用者に対し、 入院から退院に向けた調整や、地域生活における 支援の充実を図るべきである。なお、触法障害者の 早期社会復帰の観点から、刑事手続きの段階からの 支援についても今後検討が必要との指摘があった。77 （９） 障害者地域移行体制強化事業 （別紙５）オ 触法障害者地域移行支援事業（新規） １ 事業の目的 罪を犯した障害者については、社会生活を送る上で困難を抱えている者が多いにもかかわらず、刑務所出 所後等に地域社会に復帰するための支援が不十分な状況である。 そのため、訓練を行うために障害者支援施設等への受け入れを行う際の調整や施設における受け入れ体制 の整備のための支援、さらに、施設を退所して地域生活へ移行する際の調整や事業者・住民に対する勉強会 等の支援を行い、罪を犯した障害者等の地域生活への移行を促進する仕組みを構築することを目的とする。 ２ 事業の内容 （１）実施主体 都道府県 （２）事業の内容 ① 刑務所出所者等の障害者支援施設等における受け入れ支援（生活訓練事業者等） ・刑務所等との調整 ・施設における人員確保のための支援 ・先進地視察や勉強会等の開催の支援 等 ② ①での受け入れ後の訓練終了後等に地域で受け入れるための支援 （グループホーム・ケアホーム等） ・移行先のグループホーム事業者が行う相談支援事業者や不動産業者等との調整の支援 ・移行先のグループホーム事業者が行う研修や住民の勉強会等の開催支援 ・地域生活に移行後、定着する間の当面の支援 （３）補助単価 ①②ともに１件あたり０，０００千円以内 ３ 補助割合 定額（１０／１０） ４ 実施年度 平成２１年度～２３年度 ５ 事業担当課室・係 障害福祉課 地域移行支援係 78 ２０ 罪を犯した障害者の地域移行について 一般住宅 一人暮らし ＧＨ ＣＨ A県刑務所 日中活動 福祉事業者 福祉施設 （生活訓練事業等） A県保護観察所 事前調整 （保護観察所と連携） A県地域生 活定着支援 センター （仮称） ＋ 相談支援 事業 受入先調整 受入先調整期 受入支援期 地域移行調整期 定着支援センター 地域移行期 地域生活定着支援 受入事業者 ・人員確保のための調整 ・アセスメント ・移行先の調整 ・本人へのアフターケア ・センター・刑務所との調整 ・個別プログラム作成 ・相談支援との調整 ・移行先との調整 ・研修（勉強会、先進地視察） ・プログラムに基づく個別支援 ・移行先の研修支援 基金対応 報酬加算対応 基金対応 79 報酬加算対応 ２１ 保護観察所連携加算（仮） ○刑務所から出所した者、医療観察法の指定 医療機関を退院した者等の円滑な社会復帰 を支援する観点から、これらの利用者に係る 受入体制の整備及び関係機関との連携等に ついて、報酬上の評価を行う。 ○該当事業 施設入所支援、自立訓練（生活訓練）（宿泊 型）、共同生活援助（グループホーム）、共同 生活介護（ケアホーム）、 ○旧法の入所施設、通勤寮には加算が付いて いない。 80 基金事業は３年間継続と新規 • 詳細は１２月２５日の主管課長会議の資料参 照（wamnet) • 通所サービス等利用促進事業 • 新事業移行促進事業（新規） • 事務処理安定化支援事業（新規） • 就労系事業利用に向けたアセスメント実施連 携事業（新規） • 障害者自立支援基盤整備事業 • 障害者地域移行体制強化事業等など 81 安心コールセンター（仮称）イメージ（案） センター概要 グループホーム 自宅 GHCH グループホーム ケアホーム 安心コールセンター ケアホーム 基本的役割 ケアホーム グループホーム 《職員配置：24時間3交代制：3人程度》 ＊安心コーディネーターを配置（業務①・②・③・ ④・⑤・⑥の全体調整） ＊医療スタッフを配置 《設備・機能》 ＊ショートステイ事業（業務③）定員：4名程度 ＊CHGH事業（業務④・⑤）：定員2～7名程度 （ユニット対応） ＊訪問系事業（業務②）：ホームヘルプ、行動援 護等サービス、訪問看護サービス ＊交流スペース（業務⑥） ＊事務所（業務全体の事務機能） ①緊急コール対応 ＊バックアップするGHCHからの緊急ヘルプコールの対応（24時間対応） ②緊急時支援 ＊訪問系サービスを出動。登録した家族への支援も実施。 ③緊急時ステイ ＊生活環境の急激な変化などに対応し緊急一時的な避難先 ④プリステイ ＊将来の地域生活（共同生活、一人暮らし）を想定して一定期間の体験 的なGHCH利用 ⑤専門的ケアステイ ＊行動援護対象者や重症心身障害児者などの専門的なケアを必要とす る人を対象に一定期間実施 ⑥支援スタッフのOJT 総合的相談機能 ＊総合的な相談体制整備による拠点的相談機関から派遣 ＊24時間対応（地域移行、居住サポートなども実施） ※１ 日中サービスは実施せず、利用者は地域の他事業所へ通所する。 ※２ これらを実施する事業として想定できるものは、①通勤寮、②精神 障害者生活訓練施設、③委託相談支援事業等。 ※３ 基本的には既存の社会資源を活用するが、これらがない場合は整 備費が必要ではないか（5千万～1億円／箇所） ※４ モデル事業として全国的に広める必要がある。 C82TMT （別紙４）エ 障害者を地域で支える体制づくりモデル事業 当初 （新規） １ 事業の目的 入所施設又は病院から地域生活へ移行した障害者など地域に住む障害者が安心した生活を継続するためには、 地域の中で様々なサポートを行っていくことが必要である。 様々な既存の社会資源等を組み合わせて活用するなど面的な支援体制を構築していくことにより、障害者の 安心した地域生活への移行及び安定した地域生活の確保を図っていくことを目的とする。 ２ 事業の内容 （１）実施主体 都道府県 （２）事業の内容 障害者の地域生活のニーズに応じた様々な支援体制を構築していくモデル事業に対して助成を行う。 （例） ・関係機関の連携による２４時間サポートのための体制づくり ・既存の相談支援事業者ショートステイ等を組み合わせた体制づくり ・障害福祉サービスを利用していない障害者に対する支援体制づくり （３）補助単価 （調整中） ３ 補助割合 定額（１０／１０） ４ 実施年度 平成２１年度～２３年度 ５ その他 当該事業の実施後は、モデル事業報告を各都道府県へ提出 ６ 事業担当課室・係 障害福祉課 地域移行支援係 83 １９ 障害者を地域生活を支える体制づくりモデル事業 ～イメージ～ 一定範囲のエリア CH ｱﾊﾟｰﾄ GH 自宅 ｱﾊﾟｰﾄ 自宅 GH 地域の拠点 CH （２４時間サポート体制） ・緊急的対応 等 地 域 の 拠 点 （組み合わせる事業の例） ◆ケアホーム 既存事業の組み合わせによる ２４時間サポート体制づくり ◆ 相談支援事業 ◆ 短期入所事業 または 宿泊型自立訓練 または ◆ ホームヘルプ事業 ◆ 居住サポート事業 ◆ ピアサポート 障害者支援施設 ◆ コーディネーター配置 基金事業で実施 モデル事業報告を提出 ◆ 訪問看護事業 84 （別紙４）エ 未定稿 障害者を地域で支える体制づくりモデル事業 （新規） １ 事業の目的 入所施設又は病院から地域生活へ移行した障害者など地域に住む障害者が安心した生活を継続するためには、 地域の中で様々なサポートを行っていくことが必要である。 様々な既存の社会資源等を組み合わせて活用するなどにより地域生活支援の拠点化を図り、面的な支援体制 を構築していくことにより、障害者の安心した地域生活への移行及び安定した地域生活の維持・継続の確保を 図ることを目的とする。 ２ 事業の内容 （１）実施主体 都道府県 （２）事業の内容 障害者の地域生活のニーズに応じた様々な支援体制を構築していくモデル事業に対して助成を行う。 （事業のイメージ） ・ 既存の相談支援事業、居住サポート事業、ショートステイ、ケアホーム（または宿泊型自立訓練、 地域の拠点機能への転換を図る障害者支援施設）等を組み合わせることにより、地域内の事業者や関 係機関の連携による２４時間サポートのための体制づくり ・ 既存の事業間または事業者間の調整を図るためのコーディネーターの配置 ・ 障害福祉サービスを利用していない地域の障害者（特別支援学校から直接就労した者等）に対する 支援体制づくり （３）補助単価 １か所あたり０，０００千円以内（各都道府県１か所程度） ３ 補助割合 定額（１０／１０） ４ 実施年度 平成２１年度～２３年度 ５ 留意事項 次の事項を助成の要件とする。 ① 本事業の実施にあたっては、地域自立支援協議会の関与を求めること。 ② 当該事業の実施後は、モデル事業実施報告を各都道府県へ提出すること。 ③ 事業者間の調整を図るに当たっては、必要に応じて市町村等も協力を行う。 ６ 事業担当課室・係 障害福祉課 地域移行支援係 85 １９ 「障がい者の地域生活支援」関連予算について 障害者保健福祉課 ■北海道障がい福祉計画の目標の柱 ＝施設入所者の地域生活への移行促進 【政策的メリット】 ①障がい者の自立促進・満足度 ＝障害者自立支援法・北海道障がい福祉計画等に基づく、地域生活を希望する障がい者の意向 を尊重した自立支援の実現（「希望するすべての障がい者が地域で暮らせる社会の実現」） ②行政目的の達成（北海道障がい福祉計画の地域生活移行の数値目標） ＝知的・身障の施設入所者約２４００名、精神障害者約１７００名の地域移行の達成 現 状 ◎計画上の目標数値 平成２３年度までに 施設入所者２３６６人、退 院可能精神障害者 １７１８人を地域生活に移 行させることが必要 しかし・・・ ◎平成１９年１０月１日 現在の地域生活移行 の実績は６６４人に過ぎ ない。 ◎２１年度から第２期計 画開始 計画目標達成のた めには、更なる推 進措置が必要。 →第２期計画に反映 86 地域生活意向が進まない要因 必要な対応 ◎地域生活の体験の場の整備 地 域 移 行 シ ス テ ム 地 域 の 受 入 基 盤 ◎施設暮らしが長いため、地域 生活のイメージすらできない。 ◎入所者の親が反対（我が子に 地域生活など不可能） ・体験を通じた地域生活の訓練を 実施 ・地域生活体験を通じて、親も、 我が子が地域生活が可能である ことが理解できる。 ◎施設は入所者減につながる地 域移行に消極的・非協力的 ◎第三者による外部からの地 域移行コーディネート ◎市町村の相談支援体制や地域 自立支援協議会等が不十分 ◎市町村に対する専門的な地 域づくり支援 ◎「住まいの場」であるグルー プホーム・ケアホームの整備 が不十分 ◎施設整備補助の充実 （既存の住宅を活用し安価な整備） ◎医療ニーズを有する者の受入 れ体制が不十分 ◎福祉施設に対する看護師派 遣など医療的ケアの充実 就 労 支 援 ◎就労の場が少なく、十分な所 得が確保できない。 ◎各地における就労支援の ネットワーク拠点の整備 精 神 退 院 ◎精神科病院と連携した精神障 害者の地域生活移行のシステ ムが不十分 ◎退院可能な入院患者に対す る支援の充実 平成２１年 度予算にお ける対応を 検討 87 〔参考〕地域生活支援のイメージ 地域の受入基盤 意向把握 施設 地域生活 体験 受入地域 との情報 共有 事後フォ ロー 市町村の責任に よる体制整備 地域移行システムの確立 ■第三者的立 場から、地 域移行を コーディ ネート ■市町村の地域 づくりを専門 的に支援・評 価 相談支援拠点 地域自立支援協議会 住まいの場 日中活動 働く場 サービス 地域生活移行 コーディネー ター 広域支援・療育 等支援アドバイ ザー 北海道レベルの支援センター ※道レベルの支援事業を拠点に統合して運用する方 向で検討（精神退院促進事業、就業、発達障害） グループホーム等 地域活動支援センター 一般就労、福祉的就労 指定サービス事業所 ■各地域の就労 支援を強化 「障害者就業・生活支援センター」 の拡充（４箇所） → 空白圏域の解消！ 市町村支援・地域支援 就労支援の強化 88
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