Solicitud de curso - Federación Boxeo Comunidad Valenciana

CURSO-ENT
FEDERACIÓN DE BOXEO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA Avda. Castellón, 7 – 46210 – Picanya (Valencia) Tf.:622696126 – email: [email protected] Solicitud de curso:
ENTRENADOR AUTONÓMICO DE BOXEO
NOMBRE: ……………………………………………………………………………………………………………………………
APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………….……
D.N.I. / N.I.E. : ……………..………………………………………..………….………………………………………..…
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………….………
CÓD.POSTAL………..…………LOCALIDAD: ……………….………… PROVINCIA: …………………….……
TF. MÓVIL: ……………………… TF. FIJO: ………………………. EMAIL: …………….........………….…….
FECHA NACIMIENTO: ………………………………………………………………………………………….…………….
CLUB BOXEO: ……………………………………………………….……………………………………………………………
Firmado el Solicitante
En Valencia, a …..… de …………………………………………. de 20 …….
NOTA. - LA FIRMA DE LA PRESENTE SOLICITUD CERTIFICA:
La lectura, conocimiento, conformidad y aceptación de todas las clausulas del seguro
obligatorio deportivo, Reglamentos Federativos correspondientes, así como Decretos y
Órdenes estatales y autonómicas aplicables a Técnicos y Entrenadores.
Así como se da consentimiento del afectado en el tratamiento de los datos de carácter
personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal).
Documentación a adjuntar:
- Dos fotos de carné
- Fotocopia del DNI
- Original y Copia del ingreso bancario de la Cuota Federativa
Nº cuenta Federación “BANKIA”, c.c.c.:
2038
6555
51
6000020848

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