Formulario Inscripción

HOGAR INFANTIL LOS CALEÑITOS
SOLICITUD DE INSCRIPCION
Fecha de diligenciamiento
dd
/
mm
/
Solicitud N o
aaaa
Código:
FR-CO-04
Versión:
7
Fecha de
emisión:
21 de Marzo de
2014
No diligenciar este espacio
Como conocio el Hogar Infantil Los Caleñitos:
¿ASISTIO A LA VISITA?
SI
____
NO
____
DATOS DEL NIÑO
Nombre y Apellidos
Dirección de Residencia
Fecha de Nacimiento
Barrio
NUIP N o
Estrato
Lugar
Mes de Ingreso
No diligenciar
Edad actual
Edad al Ingresar
No diligenciar
dd / mm / aaaa
Tenga en cuenta que "Acudiente" es la persona que responde economicamente por el niño (a)
ACUDIENTE 1
Nombre y Apellidos
Parentesco
Nombre de la empresa donde labora
Cargo que desempeña
Telefono Celular
Antigüedad
Telefono fijo
Correo electronico
Telefono de la Empresa y
ciudad
Salario devengado
$
ACUDIENTE 2
Nombre y Apellidos
Parentesco
Nombre de la empresa donde labora
Cargo que desempeña
Telefono Celular
Antigüedad
Telefono fijo
Correo electronico
Telefono de la Empresa y
ciudad
Salario devengado
Verificación de Documentos (Marque con una X)
Carta Laboral del Acudiente 1
Carta Laboral de la Acudiente 2
Fotocopia de los Recibos de Servicios Públicos
Fotocopia del registro civil del niño(a)
Declaración Extrajucio en caso de ser Madre cabeza
de hogar
Acudiente 1
Acudiente 2
Otros Ingresos
TOTAL DE INGRESOS
$
INGRESOS TOTALES
$
$
$
$
Firma del Acudiente 1:
C.C:
De:
Firma del Acudiente 2:
C.C:
De:
CASILLAS DE USO INSTITUCIONAL
Criterio de Selección
Municipio
Admitido
Fecha de revisión
I.C.B.F.
Comunidad
Otro
Opcional
dd / mm / aaaa
No admitido
Nombre de quien aprueba
Firma de quien Aprueba:
Nombre completo de quien diligencia, elabora o verifica la
Inscripcion
Cargo:

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