Equivida - Multiapoyo

FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE SEGURO INDIVIDUAL DE VIDA
CONTRATANTE PERSONA JURÍDICA
CIUDAD
La información aquí descrita será considerada confidencial.
FECHA
1. INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE
Razón Social: Fecha de Constitución: Provincia
Calle principal
Cantón
Número
Convencional
Dirección electrónica:
Otro
Barrio o sector
Edificio
Llamar preferentemente de
Celular
Su empresa es: Sociedad Anónima
Ciudad
Calle transversal
Teléfonos:
Economía Mixta
RUC No.
Actividad Económica:
dd / mm / aaaa
Dirección:
dd / mm / aaaa
PÓLIZA No.
Cía. Limitada
Sociedad de Hecho
Dpto. / Oficina
hs. a
ONG
Piso
hs.
Sector Público
Especifique
La empresa cotiza en la bolsa de valores: SÍ
NO
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellidos Nombres
Cédula
Pasaporte
No.
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar
Nacionalidad:
Estado civil actual: Soltero
Dirección del domicilio
Calle principal
Casado
Viudo
Provincia
Unión Libre
Cantón
Número
Teléfonos:
Correo electrónico:
Divorciado
Convencional
Celular
Ciudad
Barrio o sector
Conjunto / Edificio
Calle transversal
Llamar preferentemente de
¿Se considera una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? SÍ
dd / mm / aaaa
NO
hs. a
Dpto.
hs.
Piso
Organismo / Entidad PEP
JB-2012-2147 Persona Políticamente Expuesta es quien desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el
país o en el exterior; o tenga hasta el segundo grado de consanguinidad, primero de afinidad o que sea colaborador cercano
de una persona políticamente expuesta (Form. PEP).
Nombres y apellidos del cónyuge o conviviente:
Cédula
Pasaporte
No. de Identificación del cónyuge o conviviente:
3. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Apellidos Nombres
Cédula
Pasaporte
No. de Identificación:
Lugar y fecha de nacimiento: Lugar
dd / mm / aaaa
Nacionalidad:
Si los asegurados son más de uno, favor adjuntar detalle en un documento independiente, el número de identificación, apellidos,
nombres completos, lugar, fecha de nacimiento y nacionalidad.
HOJA 1/2 V.3
4. DATOS DE VINCULACIÓN
Contratante - Asegurado
Familiar
Comercial
Laboral
Ninguno
Otro (especifique)
Contratante - Beneficiario
Asegurado - Beneficiario
5.INFORMACIÓN FINANCIERA
Ventas Anuales: $
Activo: $
Pasivo: $
6.DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN
Declaro expresa e irrevocablemente que los datos consignados en el presente formulario son correctos y fidedignos.
Así mismo declaro que el origen de los fondos entregados a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A, por la(s) póliza(s), tienen
un origen y destino lícito, permitido por las leyes del Ecuador.
Faculto a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., a proceder con la comprobación de esta declaración; para el efecto
podrá efectuar todas las indagaciones que considere necesarias, por los medios que considere convenientes y queda expresamente
autorizada para que pueda utilizar, o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control u otras instituciones
legal o reglamentariamente facultadas.
Eximo a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A, de toda responsabilidad, inclusive respecto de terceros, si esta declaración fuese falsa.
En los casos que Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. considere necesario solicitará documentación adicional para
identificar plenamente al cliente, en cumplimiento de la política “Conozca a su Cliente”, normativa vigente en materia de Prevención,
Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos.
7. Yo, ________________________________________ representante legal de la empresa _______________________________
con documento de identidad ________________ autorizo a Equivida S.A. a emitir la factura electrónica y que la misma sea
enviada al correo ________________________________.
8. DOCUMENTOS REQUERIDOS
Por favor responda si alguno de estos documentos han sufrido cambios en los últimos 12 meses.
1. Estatutos sociales vigentes y últimas reformas (*)
2. Nómina actualizada de accionistas del órgano de control o registro competente (*)
3. Certificado de cumplimiento de obligaciones otorgado por el órgano de control competente (*)
Sí
No
Declaro expresamente que las respuestas que he contestado a nombre de mi representada, en el listado arriba detallado,
son reales y verdaderas; respecto de los cambios, actualizaciones y/o reformas declaradas, adjunto los documentos
de respaldo respectivos. Libero a la Aseguradora de cualquier falsedad y/u omisión en la presente declaración.
Favor adjuntar los siguientes documentos:
OBLIGATORIOS:
1. Copia de RUC (Registro Único de Contribuyentes)
2. Copia de cualquier Planilla de Servicio Básico (agua, luz, teléfono) de los últimos tres meses.
3. Estados Financieros auditados, mínimo de un año atrás (*), también se aceptará el formulario 101 presentado al SRI.
4. Copia del nombramiento del Representante Legal o Apoderado y copia de cédula de identidad.
(*) Documentos que no aplican para personas jurídicas del sector público.
ADICIONALES:
Para contratos cuya suma asegurada sea mayor a $200.000
1. Confirmación del pago de Impuesto a la Renta del año inmediato anterior.
Firma del Representante Legal
Lugar y Fecha
Documento de identidad:
8. PARA USO EXCLUSIVO DE EQUIVIDA S.A.
Verificación de la información, documentación y listas reservadas.
Fecha:
Nombre:
dd / mm / aaaa
Cargo:Firma:
HOJA 2/2 V.3

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