“Udan ere, euskaraz dibertitzen” 2015 UDALEKUAK

Makatzeko
Iturria
“Udan ere, euskaraz dibertitzen” 2015 UDALEKUAK
Parte-hartzailearen fitxa / Hoja de inscripción
(Ume bakotxeko fitxa bat bete behar da / Rellenar una por cada niña-o)
Izena / Nombre:______________________________________________________
Abizenak / Apellidos:__________________________________________________
Erroldatua Bakion / Empadronado en Bakio :
Bai/Si 
Ez/No 
Jaiotze data / Fecha de nacimiento:_______________________________
Osakidetza txartelaren zenbakia/Nº de la tarjeta de Osakidetza:_____________________
Euskeraz badaki/Sabe euskera
Txanda/ Turno:
Bai/Si 
Ez/No 
ekainaren 29tik – uztailaren 3ra 
uztailaren 6tik -10era 
Aita edo amaren izena / Nombre del padre-madre:______________________________
Sakelako tlf. /Tlf móvil 1. : ____________ _ Sakelako tlf. /Tlf móvil 2:_______________
Korreo elektronikoa /correo electrónico:_____________________________________
Baimena argazkietan agertzeko / Permiso para realizar fotos:
Bai/Si 
Ez/No 
Bakioko helbidea / Dirección en Bakio: ______________________________________
____________________________________________________________
Goizantza zerbitzua / Servicio Goizantza :
Bai/Si 
Ez/No 
Begiraleak ezagutu beharreko umearen gaitz edo gaixotasunik / Algún problema o enfermedad
que el monitor/a deba conocer:
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Data eta arduradunaren sinadura / Fecha y firma del-de la responsable
Bakion, 2015eko_________________ren ______an
En Bakio a _____ de _________________de 2015
Kultur Etxean betetzekoa / A rellenar en Kultur Etxea:
____________________________________________________________________________________
Data:_________________________________________________

Download Report