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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 18 • Suplemento 1 • Abril 2015
MESA epoc. cambiando la inercia en el tratamiento de la epoc:
un tratamiento para cada paciente
Poniendo los cimientos en el tratamiento de la EPOC
J.A. Riesco Miranda
Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. CIBERES.
Rev Patol Respir. 2015; 18(Supl.1): S111-S113
La EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente.
Los síntomas principales son la disnea, la tos y la expectoración. Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro
de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos
fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica
Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone un coste elevado, tanto en consumo
de recursos sanitarios como en pérdida de la CVRS de los
pacientes. La estimación de los costes de la EPOC en España
revisados en el documento Estrategia en EPOC del Sistema
Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo) se
estima en 750-1.000 millones de €/año, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles. El coste medio directo
por paciente con EPOC se estima entre 1.712-3.238 €/ año.
Estos costes directos se distribuyen en gastos hospitalarios
(40-45%), fármacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%).
Los pacientes con síntomas de EPOC representan un
grupo susceptible de disminución acelerada de la función
pulmonar. La hipersecreción de moco y las infecciones recurrentes de las vías respiratorias bajas aumentan el riesgo
de exacerbaciones e inciden, por tanto, en la historia natural
de la enfermedad, favoreciendo la caída del FEV1. Además,
los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un
descenso mayor del FEV1.
Los diversos fenotipos (descritos en la guía española de la
EPOC, Gesepoc) intentan explicar la existencia de pacientes
con EPOC en los que predomina la destrucción parenquimatosa y la pérdida de elasticidad (enfisema) o la hiperreactividad
bronquial (mixto EPOC-asma) o pacientes agudizadores con
pérdida acelerada de función pulmonar causada por las agudizaciones. Los resultados del estudio ECLIPSE han mostrado
que los tres factores pronósticos significativamente asociados
con una pérdida acelerada de función pulmonar son los que
identifican y caracterizan a tres de los fenotipos descritos
en Gesepoc: la presencia de enfisema, la positividad de la
prueba broncodilatadora y las agudizaciones frecuentes.
La disnea es el síntoma principal de la enfermedad y el
que mayor pérdida de calidad de vida relacionada con la salud
Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Supl. 1 - Abril 2015
produce, aunque no es apreciada de forma similar por todos
los pacientes, especialmente en los de mayor edad. Aparece
en fases avanzadas, es persistente, empeora con el ejercicio, y
se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades
de la vida diaria. Cuando se consulta por este motivo es frecuente que ya tenga una evolución de años y que el paciente
haya ido adaptándose a la limitación de sus actividades.
La tos crónica, se caracterizada por su inicio insidioso
aunque más tarde aparece a diario, de predominio matutino, suele ser productiva y puede no tener relación con el
grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de la
enfermedad.
La expectoración suele ser mucoide y debe valorarse
siempre sus características por su utilidad clínica, así el cambio de color o de volumen del esputo puede ser indicativo
de una exacerbación, un volumen excesivo (> 30 ml/día)
sugiere la presencia de bronquiectasias, la expectoración
hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.
Pueden presentarse también otros síntomas inespecíficos
como sibilancias u opresión torácica y en los estadios avanzados de la enfermedad son comunes la pérdida de peso, la
anorexia y síntomas de depresión y ansiedad.
Se ha observado una relación estrecha entre la afectación respiratoria de la EPOC con la afectación de diversa
índole en otro órganos, así como una mayor prevalencia de
diversas enfermedades crónicas ya sean respiratorias o no
en pacientes con EPOC respecto a la población general. Los
diversos efectos asociados a la enfermedad que afectan a
otros órganos se han denominado como efectos sistémicos.
Entre estos efectos sistémicos figuran como más relevantes
la pérdida de peso, la disfunción muscular, la osteoporosis,
la depresión y la inflamación sistémica.
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se
resumen en tres: reducir los síntomas crónicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico. Se deben alcanzar tanto los
beneficios a corto plazo (control de la enfermedad), como
los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo).
S111
Después de establecer el diagnóstico de EPOC según la
clínica y la demostración de la obstrucción no completamente
reversible en la espirometría, el primer paso en el tratamiento es la broncodilatación. Los Broncodilatadores (BD)
constituyen la piedra angular del tratamiento farmacológico
de la EPOC:
Los BD de acción corta [anticolinérgicos (SAMA, por su
nombre en inglés short-acting muscarinic antagonist) como
el bromuro de ipratropio y β2 agonistas de acción corta
(SABA, por su nombre en inglés short-acting b-agonist) como
salbutamol o terbutalina] son fármacos eficaces en el control
rápido de los síntomas. En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta
reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo. Estos
fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección
para el tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea
el nivel de gravedad de la enfermedad (evidencia moderada,
recomendación débil a favor).
Cuando el paciente tiene síntomas permanentes, precisa tratamiento con broncodilatadores de corta duración de
forma frecuente o sufre una limitación al ejercicio, requerirá tratamiento de base regular. En este caso se deberá
administrar un broncodilatador de larga duración (BDLD).
Deben utilizarse como primer escalón en el tratamiento de
todos los pacientes con síntomas permanentes que precisan
tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor
control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida
como la función pulmonar
En ocasiones, los beneficios conseguidos a nivel clínico
no se acompañan de una mejoría significativa del grado de
obstrucción (cambios en el FEV1), sino que se justifican
por sus efectos al disminuir la hiperinsuflación dinámica y
por consiguiente mejorar la capacidad inspiratoria, el grado
de disnea y la tolerancia al ejercicio. Además, de su impacto directo sobre la capacidad de ejercicio, mejoran de
forma indirecta la función cardíaca al disminuir la hiperinsuflación y este hecho podría explicar en parte la tendencia
a la reducción de la mortalidad observada en los grandes
ensayos clínicos con BDLD en la EPOC. Además, los BDLD
han demostrado reducir el número de exacerbaciones; su
papel en la mejoría de las alteraciones fisiopatológicas de
las exacerbaciones puede deberse a: 1) mejoría del flujo
aéreo como consecuencia de una broncodilatación sostenida; 2) determinados estudios avalan que los BD reducen la
hiperinsuflación tanto en reposo como durante el ejercicio y
que ello presenta una mejor correlación con la disminución
de las exacerbaciones que con el aumento del FEV1; 3) los
BD producen una mejoría de la relación V/Q en estos sujetos
Doble terapia broncodilatadora
En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio
evidente aún tras la monoterapia broncodilatadora se debe
ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de
LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría de
los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia.
S112
Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en
pacientes con un nivel de gravedad II en adelante, se puede
asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que
el paciente llevara en el primer nivel de gravedad. De esta
manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador. Las
combinaciones de BDLD deben utilizarse en los pacientes con
EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia
con un único BDLD
En conclusión
1. Los broncodilatadores son los fármacos más importantes
en el manejo del paciente con EPOC estable, ya que consiguen controlar la sintomatología clínica. Constituyen la
base-cimiento-inicio del tratamiento de la EPOC.
2. La disnea y la intolerancia al ejercicio son los síntomas
más invalidantes de la EPOC, y se relacionan con el grado
de atrapamiento aéreo.
3. Este atrapamiento aéreo se correlaciona con mortalidad
a largo plazo, disminución de la capacidad de bombeo
cardiaco, y disminución de la actividad física habitual.
4. La asociación de broncodilatadores proporciona una mejora adicional con respecto al empleo de un único BD, tanto
en términos de función pulmonar como de disminución
de exacerbaciones.
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