Modelo SC 2678 Estado Libre Asociado de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE HACIENDA Negociado de Servicio al Contribuyente Rev. 29 abr 15 DECLARACIÓN JURADA BAJO LA SECCIÓN 1062.03 DEL CÓDIGO DE RENTAS INTERNAS DE PUERTO RICO DE 2011, SEGÚN ENMENDADO (CÓDIGO), PARA SOLICITAR EL CERTIFICADO DE RELEVO TOTAL DE LA RETENCIÓN EN EL ORIGEN SOBRE PAGOS A INDIVIDUOS POR SERVICIOS PRESTADOS EN PUERTO RICO Yo,_______________________________________________________, número de seguro social _________________________________________, mayor de edad, (soltero o casado), y vecino de ____________________________________________________ , Puerto Rico, bajo juramento declaro: 1. Que mis circunstancias personales son las antes indicadas. 2. Que la dirección de mi oficina o negocio es 3. Que mi dirección residencial es 4. Que estoy dedicado a industria o negocio en Puerto Rico. 5. Que en día _____ mes _____ año _____ comencé una actividad de prestación de servicios cubierta por las disposiciones de retención en el origen de la Sección 1062.03(b)(8) del Código. 6. Que dicha actividad de servicios consta de 7. Que por haber comenzado dicha actividad de servicios durante el año contributivo ____________ soy elegible para el relevo total de la retención bajo la Sección 1062.03(b)(8) del Código. 8. Que no me he acogido a los beneficios que provee el certificado de relevo total con anterioridad al año en que comencé la actividad de prestación de servicios. (NOTA: Este relevo podrá utilizarse por cada individuo solamente una vez en su vida). 9. Que he cumplido a cabalidad con mis obligaciones contributivas, incluyendo la radicación de todas las planillas, declaraciones, planillas informativas y al presente no tengo deuda alguna con el Departamento de Hacienda por concepto de contribuciones o impuestos, o de contribución retenida sobre salarios. En ____________________________ , Puerto Rico, hoy _____ de ___________________ de 20___. Firma del Contribuyente PARA SER COMPLETADO POR EL DEPARTAMENTO DE HACIENDA O NOTARIO PÚBLICO Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________________________ de las circunstancias antes expresadas y quien se identificó debidamente en _________________________ , Puerto Rico, hoy _______ de __________________ de 20___. Nombre del Oficial Autorizado Posición del Oficial Autorizado Período de Conservación: Seis (6) años MODELO SC 2678 INSTRUCCIONES GENERALES Si el contribuyente no completa este formulario ante un funcionario del Departamento de Hacienda (Departamento) y envía a un representante autorizado (representante) a tramitar el mismo, deberá completarlo ante notario público previo a la comparecencia del representante ante el Departamento. Esta Declaración Jurada deberá estar acompañada de: 1. Certificación de Deuda y Certificación de Radicación de Planillas. 2. Carta original o Poder y Declaración de Representación (Modelo SC 2745) en el cual se autoriza a un representante a solicitar el relevo al Departamento. 3. Si la declaración se juramenta fuera de Puerto Rico, la misma deberá estar acompañada del “County Clerk Certification”.