FOTO INSCRIPCIÓN – 2º STAGE DE JUDO – CAMPAMENTO MULTI-AVENTURA DATOS DEL ALUMNO/A: DATOS PADRE/MADRE O TUTOR: NOMBRE: _________________________________________ NOMBRE: ___________________________________________ APELLIDOS: _______________________________________ APELLIDOS: _________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _ _ / _ _ / _ _ _ _ . D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ . D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ . MÓVIL MADRE: ______________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________ MÓVIL PADRE: _______________________________________ POBLACIÓN: ______________________________________ E-Mail-MADRE: ______________________________________ PROVINCIA: _________________ C.P.:________________ E- Mail-PADRE: ______________________________________ COLEGIO:__________________ TALLA DE CAMISETA: __________ CINTURÓN ACTUAL:____________ OBSERVACIONES: (datos informativos para el Monitor, en caso de enfermedad, intolerancia o cualquier dato de interés adjuntar informe médico).  La INSCRIPCIÓN TIENEN QUE ENTREGÁRSELA AL PROFESOR DE JUDO.  El pago se podrá realizar de dos formas: Por meses o en un único pago de 280€.  El Importe será facturado por la Escuela de Judo (Club Deportivo de Judo Fuente el Saz).  Indicar abajo el número de Cuenta Bancaria.  1º Pago: Abril __reserva ____ 80€ ___________  2º Pago: Mayo _____________ 100€ ___________  3º Pago: Junio _____________ 100€ ___________ IBAN ENTIDAD SUCURSAL ÚNICO PAGO ___________________ COBRO POR MESES ____________ CLAVE S.I.C.A. Nº Cta/Corr. ES D. /Dª. ___________________________________________________________________________________________________________, en Concepto de Padre/Madre/Tutor (Rodee lo que proceda), con DNI ______________________________________________________ Autoriza al Club Deportivo de Judo Fuente el Saz con Cif: G-85521276, a la difusión de imágenes que puedan ser tomadas durante el desarrollo del 2º STAGE DE JUDO - CAMPAMENTO DE VERANO ESCUELA DE JUDO JOSÉ ANTONIO MARTÍN - JUNIO -2015, (actividades, excursiones, etc...) en cualquier formato y/o soporte (electrónico, papel, etc…). FIRMADO: ______________________________________CON DNI: ____________________________