UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR RECTORADO DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL Depart ament o de Desarro llo Est udiant il de la Sede del Lit oral SOLICITUD DE BECA La presente solicitud está dirigida a atender a la población estudiantil, cuya situación socioeconómica pueda limitar su permanencia en esta casa de estudios y requiere del otorgamiento de una beca para cubrir en cierta medida los gastos estudiantiles. En tal sentido se agradece aportar la información solicitada con la mayor sinceridad posible ya que la misma será verificada y la comprobación de la falta de veracidad u omisión podrá ocasionarle sanciones. Instrucciones: 1. 2. 3. 4. 5. Llenar toda la planilla con letra legible y a bolígrafo. Pegar la foto en el espacio correspondiente. Entregar la planilla en una carpeta amarilla tamaño carta con su respectivo gancho. Si el caso lo requiere anexar carta explicativa de la situación familiar. En caso de duda y/o dificultad para obtener algún documento solicitado, favor consultar con el Trabajador Social. 6. Tener presente que no son todos los documentos solicitados, sino aquellos que se adecuen a la situación socioeconómica del estudiante. NOTA: Entregar los recaudos en el mismo orden en que se solicitan. Fecha de entrega: Desde el lunes 04 de mayo hasta el viernes 08 de mayo de 2015. NO HABRA PRÓRROGA Documentos que se deben anexar: 1. Constancia de trabajo en donde se refleje: sueldo y cesta ticket de todos los miembros productivos del grupo familiar y/o recibos de pago correspondientes a un mes. Si alguno de los miembros productivos trabaja por su cuenta consignar constancia de trabajo expedida por la Jefatura Civil de la Parroquia o Consejo Comunal y/o documento probatorio. 2. En caso de que algún miembro productivo disfrute de una jubilación o pensión, fotocopia de la constancia de la misma y fotocopia de la libreta con los últimos depósitos. 3. Cuando los miembros productivos sean propietarios de comercios o empresas, fotocopia del Registro Mercantil, Balance del último ejercicio económico y de la declaración de impuesto sobre la renta. 4. Fotocopia de la declaración de impuesto sobre la renta de los miembros productivos de la familia SENIAT; AR-C del año anterior o copia de la declaración estimada de ingresos. 5. En caso que el o los responsable (s) económico (s) del hogar se encuentre desempleado, constancias expedidas por la Jefatura civil de su Parroquia o Consejo Comunal, certificación de retiro o despido del último empleo. 6. Constancia de estudio de hermano (a) u otros miembros del grupo familiar que cursen Educación Superior u otro documento que así lo certifique. 7. Constancia de residencia a nombre del estudiante expedido por la Jefatura Civil de su parroquia, o en su defecto constancia de la Asociación de Vecinos, Consejo Comunal o Junta de Condominio. 8. Fotocopia de todos los servicios que se cancelan por concepto de: vivienda, luz, agua, teléfono, condominio, gas, internet, alquiler de vivienda, estacionamiento, colegio e instituto privado, gastos médicos. 9. En caso de divorcio, fotocopia de la sentencia respectiva y/o del documento de separación de cuerpos. 10. Fotocopia del comprobante de inscripción. 11. Fotocopia recibo de pago de residencia estudiantil. 12. Una foto tipo carnet del estudiante. 13. Poseer una cuenta de ahorro del Banco Mercantil y consignar fotocopia en donde se refleje el número de la cuenta, cedula de identidad y carnet estudiantil, los tres (3) documentos deben ser fotocopiados en la misma hoja. NOTA: No se recibirán solicitudes si el estudiante no tiene una cuenta de ahorros en el Banco Mercantil. Además la cuenta debe estar activa, es decir debe tener un monto mínimo depositado en la misma. UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR RECTORADO DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL Depart ament o de Desarro llo Est udiant il de la Sede del Lit oral PLANILLA DE SOLICITUD DE BECA 2015 I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN 1. Apellidos y Nombres: 2.Cédula de Identidad.:_________________ 3.Carnet: 4.Edad: 5.Lugar y Fecha de Nacimiento:_________________________ 6.Nacionalidad: 7.Estado Civil: ___ 8.Sexo: M ______ F________ 9.Carrera:__________________________________________________________________________ 10.Dirección de Domicilio Familiar Actual:_______________________________________________ __________________________________________________________________________________ 11.Punto de Referencia: ______________________________________________________________ 12.Teléfono Local: ___ __________13.Teléfono Celular: __________________ 14.E-mail:_________________________________________________________________________ 15.Otro teléfono donde pueda ser localizado en caso de emergencia: ___________________________ 16.Institución en donde cursaste estudios:________________________________________________ 17.Pública: o Privada: Mensualidad Bs:_________________ 18. Posse alguna discapacidad: Si___No___Cual:_____________________ NºCertificado_________ II. ÁREA FAMILIAR 18. ¿Con quien vives mientras estas en la Universidad?: 1. ( ) Vivienda Familiar. 3. ( ) Con Amigos 2. ( ) Con Familiares 4. ( ) Residencia Estudiantil En los casos 2, 3 o 4, especifique dirección:_______________________________________________ __________________________________________________________________________________ En caso de estar ubicado en residencia Estudiantil, Pago Mensual Bs.: _________________________ 19. ¿Trabajas actualmente? Si ( ) No ( de la renumeración Bs.____________________ ). En caso afirmativo indique monto mensual 20. Indica el tipo de ayuda que recibes para costear tus estudios en la Universidad: ( ) Becas. Organismo otorgante:__________________________________ ( ) Crédito. Organismo otorgante:__________________________________ ( ) Beca-Salario. Organismo otorgante:__________________________________ ( ) Ayuda Administrativa. Organismo otorgante:__________________________________ ( ) Otros. Especifique:___________________________________________ ¿Cual es el monto mensual de la ayuda? Bs.___________________________ 21. Indica quien es el responsable económico de tu grupo familiar (persona sobre la que recae el mayor peso de la manutención): ( )Padre ( )Madre ( )Cónyuge ( )Familiar ( )Amigo ( )Si mismo ( ) Otro. Especifiqué:___________________________________________ III. DATOS SOCIOECONOMICOS 22. Ocupación del responsable económico: 1. ( ) Alto personal directivo del Ejecutivo Nacional, Poder Judicial, Poder Legislativo, Oficiales de Alto Mando Militar, Altos Comerciantes, Gerentes, Profesores Universitarios con Escalafón de Titular, Deportistas y Artistas de alto prestigio y mucha demanda. 2. ( )Profesionales Universitarios, Oficiales de las Fuerzas Armadas, Propietarios de Empresas Medias, Administradores de Bienes, Directivos de Sindicatos a Nivel Nacional, Comerciantes Medios. 3. ( ) Semi-Profesionales, Peritos y Técnicos, suboficiales de las Fuerzas Armadas, Propietarios de Empresas Pequeñas, Empleados de Oficina de Alta Calificación y Vendedores con preparación especial y comisiones sobre ventas, Trabajadores de Bellas Artes, T.V. , Pequeños Comerciantes, Técnicos Superiores, Profesores de Educación Media. 4. ( ) Obreros y Trabajadores Calificados, Efectivos de las Fuerzas Armadas, Enfermeras Auxiliares, Vendedores sin preparación para ello, sin sueldo fijo, Maestros. 5. ( ) Obreros y Trabajadores no Calificados, Desempleados, Amas de Casa, Estudiantes, Jubilados y pensionados, Incapacitados. 23. Nivel de instrucción del responsable económico: 1. ( ) Estudios de Post-Grado. 2. ( ) Instrucción superior completa o técnica de alto nivel de especialización. 3. ( ) Técnico superior, superior incompleta, secundaria o técnica completa, ciclo básico común con curso de capacitación laboral. 4. ( ) Primaria completa con curso de capacitación laboral, secundaria incompleta. 5. ( ) Primaria completa o incompleta, alfabeta, analfabeta. 24. Indique el ingreso mensual del grupo familiar: 1. ( ) Superior a Bs. 44.984,00 2. ( ) Entre Bs. 33.738,00 a 44983,00 3. ( ) Entre Bs. 22.492,00 a 33.737,00 4. ( ) Entre Bs. 11.246,00 a 22.491,00 5. ( ) Inferior a Bs. 11.245,00 25. ¿Cuál es la principal fuente de ingreso del responsable económico? 1. ( ) Honorarios Profesionales elevados, Contratos millonarios, Sueldos con alta calificación, Fortuna heredada o adquirida. 2. ( ) Honorarios Profesionales, Ingresos producto de ganancias, Sueldos. 3. ( ) Sueldos mensuales, Contratos a largo tiempo (Baja cuantía monetaria), Rentas producto de alquiler de apartamentos o casas en zonas de interés social, Comercios o empresas pequeñas, Rentas producto de inversiones a Plazo Fijo. 4. ( ) Salarios por semana, días u horas o a destajo (por tareas). 5. ( ) Donaciones de particulares, subvenciones, pensiones del estado, becas, ayudas o aportes de amigos. 26. Número de miembros del grupo familiar: 27.Número de miembros estudiando (incluyéndote): 1. ( ) 1 a 2 1. ( ) hasta 2 2. ( ) 2 a 4 2. ( ) 3 3. ( ) 5 a 6 3. ( ) 4 4. ( ) 7 a 8 4. ( ) 5 5. ( ) 9 o más 5. ( ) 6 Total ingreso familiar Bs. Monto Cesta Ticket Bs. Número de personas del grupo familiar que viven en el hogar. IV AREA FISICO-AMBIENTAL 28. ¿Cuál es la condición de tu vivienda? 1. ( ) Quinta o apartamento con óptimas condiciones sanitarias en ambientes de lujo. 2. ( ) Quintas o apartamentos espaciosos con óptimas condiciones sanitarias dotadas de mobiliario y equipos costosos. 3. ( ) Apartamentos, quintas o casas con áreas bien diferenciadas y dotados de los bienes y servicios necesarios para el confort. 4. ( ) Casas o apartamentos modestos, de construcción sólida con áreas bien diferenciadas y con posibles problemas de hacinamiento. 5. ( ) Vivienda generalmente improvisadas, y si son sólidas insuficientes para cubrir las necesidades de la familia, problemas de hacinamiento y/o promiscuidad. 29. ¿Dónde se encuentra Ubicada la vivienda? 1. ( ) Urbanización exclusivamente residencial donde el valor del terreno y de la vivienda son elevados. 2. ( ) Urbanización residencial bien mantenida, donde la vivienda es cómoda pero el área resulta bastante cercana a las vecinas. 3. ( ) Urbanización residencial con predominio de la construcción vertical, donde pueden encontrarse comercios e inclusive talleres y fábricas. 4. ( ) Centro de la ciudad, zonas comerciales y/o industriales, urbanizaciones de viviendas de interés social o zonas rurales y/o semirurales desarrolladas. 5. ( ) En un barrio sin planificación, en el cual predominan viviendas construidas irregularmente y con materiales de desecho. Zonas rurales y/o semirurales poco desarrolladas o urbanas, donde la incidencia de problemas sociales es elevada. 30. Tenencia de la vivienda: 31.Vehículos que posee el grupo familiar: 1. ( ) Propia (Totalmente pagada) Valor en Bs.______________________________ 2. ( ) Gratuita (Cedida por terceros) Marca:__________________________________ 3. ( ) Propia Pagándose Modelo:_________________________________ 4. ( ) Alquilada Monto Mensual Bs.________ Año:____________________________________ 5. ( ) Alojados con familiares 32. Enumere las propiedades e inmuebles que posee el grupo familiar: Tipo Nº Valor en bolívares Comercio o industria __________________________ __________________________ Vivienda principal __________________________ __________________________ Otra vivienda __________________________ __________________________ Fincas __________________________ __________________________ Terrenos __________________________ __________________________ Vehiculo de Carga __________________________ __________________________ Activos Financieros (plazos __________________________ __________________________ fijos, acciones, etc.) V. RELACION INGRESOS-EGRESOS Ingresos mensuales Aporte por sueldo y salarios Bs. Cesta ticket Ganancias Rentas Otros ingresos Especifiqué: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Total ________________________________________ Egresos mensuales Alimentación Útiles de limpieza Gastos de aseo Personal Medicinas Transporte Familiar Gastos de Mantenimiento y Estacionamiento de Automóvil Vivienda Condominio Luz y aseo Urbano Teléfono Agua Gas Colegio privado S.S.O. y Seguro Privado Instituto de previsión Social Caja de Ahorros Otros (explique) Total ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ VI. ASPECTOS FAMILIARES Y SOCIO-ECONÓMICOS IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR (EXCLÚYASE DEL CUADRO) APELLIDOS Y NOMBRE DEL FAMILIAR VIVEN EN EL HOGAR SI NEXO CON EL ALUMNO EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN NO DATOS DEL RESPONSABLE APELLIDOS Y NOMBRES: DIRECCIÓN DEL TRABAJO: TELEFONO: APELLIDOS Y NOMBRES: DIRECCIÓN DEL TRABAJO: TELEFONO: OCUPACIÓN ECONÓMICO NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA O ESTUDIA SUELDO MENSUAL APORTE AL HOGAR VII. DESCRIPCION DE LA SITUACION SOCIOECONOMICA Haga una breve descripción de la situación socioeconómica de usted y su grupo familiar: (Sólo para ser llenado por el estudiante) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Fecha:____/____/_____ __________________ Trabajador Social