FICHA DE INSCRIPCIÓN 2015 Modalidad 8K 4K 1K Talle de la remera S M L XL Niños Apellido 6 12 (1) El stock de remeras es limitado en cada talle, por lo que se entregarán a medida que los participantes vayan retirando, en caso de terminarse el stock del talle elegido, le será entregada una del talle superior Nombre DNI Fecha de Nacimiento Edad Sexo F M E-mail Telefono celular Telefono Fijo Cobertura médica Afiliado Domicilio Ciudad Contactar a Deslinde de responsabilidad Declaro bajo juramento que no padezco afecciones físicas adquiridas o congénitas, ni lesiones que pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente competencia. Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo médico y me encuentro en condiciones físicas óptimas para participar en la misma, como así también asumo todos los riesgos asociados con la participación en la presente competencia (caídas, contacto con otros participantes, consecuencias del clima, tránsito vehicular, condiciones del camino y/o cualquier otra clase de riesgo que se pudiera ocasionar ) Tomo conocimiento y acepto voluntariamente que Alcec, FC Producciones, los sponsors y auspiciantes y/o sus empresas controlantes, controladas o vinculadas, sus representantes, directores, accionistas o socios NO toman a su cargo ni se responsabilizan por ningún tipo de indemnización, reclamo, costo, daño y/o perjuicio reclamado, incluyendo y no limitado a, daños por accidentes, daños materiales, físicos o psíquicos que surja de mi participación en esta competencia como así tampoco por cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir. Autorizo a los organizadores de la competencia y sponsors a utilizar, reproducir, distribuir y/o publilcar fotografías, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registración de mi persona tomadas con motivo y en ocasión de la presente competencia, sin compensación económica alguna a favor del participante. firma aclaración DNI Datos del padre, madre o tutor en caso de un menor de edad Nombre y apellido TALÓN PARA EL COMPETIDOR Nombre del Competirdor: _________________________________ Talle de la remera S M L XL Niños 6 Modalidad 8K 12 Importe abonado 4K $ (1) El stock de remeras es limitado en cada talle, por lo que se entregarán a medida que los participantes vayan retirando, en caso de terminarse el stock del talle elegido, le será entregada una del talle superior Conserve este talón, ya que es el comprobante para participar en la competencia, el mismo deberá ser presentado en la zona de acreditación en donde se le entregará el kit de corredor 1K
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