Reconocimiento del niño críticamente enfermo Juan Camilo Jaramillo B. Pediatra Intensivista “Se necesita tener lo que se llama experiencia, y la experiencia consiste esencialmente en cometer muchas equivocaciones y superarlas… en pasar por todas esas equivocaciones. En otras palabras, el ensayo y el error hacen a la experiencia” Karl Raimund Popper (1902-1994) Reconocimiento del niño críticamente enfermo Declaración de conflictos de intereses Sólo académico y asistencial Reconocimiento del niño críticamente enfermo Mortalidad mundial en < 5 años The Lancet. 2014. Vol 385 (9966) p430-440 Reconocimiento del niño críticamente enfermo Epidemiología de la parada cardiorespiratoria • La mayoría de los paros cardiacos pediátricos se asocian a ritmos terminales de AESP y bradicardia • Muy rara vez es un evento de instauración súbita • Suelen sobrevenir secundarios a progresión de insuficiencia respiratoria y choque • Intrahospitalario vs Extrahospitalario Reconocimiento del niño críticamente enfermo Epidemiología de la parada cardiorespiratoria: Paro intrahospitalario Paro intrahospitalario: 0.19 - 2.45 /1000 Reconocimiento del niño críticamente enfermo Epidemiología de la parada cardiorespiratoria: Paro intrahospitalario • Cuando la insuficiencia o el paro respiratorio se tratan ANTES del paro cardiaco sobrevida 60-97% • Cuando hay bradicardia, asistolia o AESP 22-40% • Bradicardia con pulsos vs ausencia pulso 60% vs 27% • TV o FV (sólo 4-14% inicial) sobrevida 33-40%; hasta 27% de RCP lo presentan Reconocimiento del niño críticamente enfermo Epidemiología de la parada cardiorespiratoria: Paro extrahospitalario 18/10.000 niños Insuf. Respiratoria y choque Muerte súbita del lactante: 41% No presenciado: 29% Ritmo inicial: Asistolia (77-80%) AESP (5,4-10,5%) TV/FV (9,6-12,1%) Adolescentes: FV (50%) Reconocimiento del niño críticamente enfermo Epidemiología de la parada cardiorespiratoria: Paro extrahospitalario Sobrevida a 1 año paro respiratorio vs cardiaco 82,3% vs 14,2% (España – 95 pacientes) Reconocimiento del niño críticamente enfermo Grandes lecciones aprendidas… Los niños rara vez colapsan en forma súbita Es mejor y más efectivo el tratamiento antes de instaurado el paro Reconocimiento del niño críticamente enfermo Objetivo primario Identificar y tratar precozmente la insuficiencia respiratoria y el choque Triángulo de apreciación pediátrico Equipos de respuesta rápida Reconocimiento del niño críticamente enfermo Triángulo de apreciación pediátrica (TAP) Tono muscular, interacción, cómo calmarlo, mirada, habla, llanto Circulación piel Color de la piel anormal, sangrados Aumento del trabajo respiratorio Disminución o ausencia de trabajo respiratorio o ruidos anormales Reconocimiento del niño críticamente enfermo Triángulo de apreciación pediátrica (TAP) • • • • • • • Fue diseñado en 2000 para estandarizar Circulación piel la atención (APLS, PALS) Usa datos visuales y auditivos; no requiere equipos Se realiza en pocos segundos (<30 seg) Permite estratificar rápidamente la situación clínica del niño evaluado para toma rápida de decisiones Gran utilidad salas de urgencias y hospitalización No da diagnósticos sino situación fisiológica Aún no validado Reconocimiento del niño críticamente enfermo Algunas particularidades de la atención pediátrica • El niño generalmente no responde a las preguntas (por pequeño, por miedo, por incapacidad) • Se extrae la información de los padres • Se tiende a minimizar la enfermedad • Puede ser difícil obtener datos al examen físico Reconocimiento del niño críticamente enfermo Apreciación pediátrica de emergencia • Apreciación observacional general (TAP) • Apreciación fisiológica primaria (ABCD primario) • Apreciación anatómica secundaria (ABCD 2º) Reconocimiento del niño críticamente enfermo Triángulo de apreciación pediátrica (TAP) Tono muscular, interacción, cómo calmarlo, mirada, habla, llanto Circulación piel Color de la piel anormal, sangrados Aumento del trabajo respiratorio Disminución o ausencia de trabajo respiratorio o ruidos anormales Reconocimiento del niño críticamente enfermo TAP: Apariencia (“Tickles”-TICLS) • • • • • Tono: movimientos espontáneos, resistencia piel al examen, se sienta o se levanta (edad) Interacción: alerta e interesado cuidador/examinador, interactúa con el ambiente/personas, alcanza los juguetes o elementos del examen Consuelo: deja de llorar con cuidador y es diferente con el examinador Mirada (Look): contacto y seguimiento visual Lenguaje (speech)/Llanto: dependiendo de la edad Circulación Reconocimiento del niño críticamente enfermo TAP: Trabajo respiratorio Circulación piel • Sonidos respiratorios anormales: ronquido, estridor, sibilancias, disfonía • Posición anormal: de olfateo o trípode; sentado • Retracciones: supraclavicular, intercostal, subesternal, cabeceo (lactantes) • Aleteo nasal: en inspiración Reconocimiento del niño críticamente enfermo TAP: Circulación de la piel Circulación piel • Palidez: en piel o mucosas • Moteado: coloración desigual de la piel, por diversos grados de vasoconstricción • Cianosis: en piel o mucosas Reconocimiento del niño críticamente enfermo Triángulo de apreciación pediátrica (TAP) Aumento del trabajo respiratorio Disminución o ausencia de trabajo respiratorio o ruidos anormales Tono muscular, interacción, cómo calmarlo, mirada, habla, llanto Color de la piel anormal, sangrados Circulación piel TAP: Clasificación Reconocimiento del niño críticamente enfermo Apariencia Respiración Circulación Estable Normal Normal Normal Dificultad respiratoria Normal Anormal Normal Insuficiencia respiratoria Anormal Anormal Normal/anormal Choque compensado Normal Normal Anormal Choque descompensado Anormal Normal/anormal Anormal Disfunción metabólica/SNC Anormal Normal Normal Colapso cardiopulmonar Anormal Anormal Anormal Reconocimiento del niño críticamente enfermo TAP: Decisiones Circulación piel Suministro de O2 suplementario Soporte respiratorio Acceso intravenoso y suministro de LEV Administración de medicamentos de emergencia • Inicio de reanimación cardiopulmonar • • • • TAP: Decisiones Reconocimiento del niño críticamente enfermo Intervenciones Estable Terapias específicas según etiología Dificultad respiratoria Posición de confort, O2 suplementario, succión a necesidad, terapia específica y ayudas Dx de acuerdo a etiología Insuficiencia respiratoria Posicionar cabeza y abrir VA, O2 100%, ventilación bolsa-máscara, considerar OVACE y remover, VA avanzada si se requiere, terapia específica y ayudas Dx de acuerdo a etiología Choque compensado/ descompensado O2 suplementario, acceso vascular, iniciar líquidos de resucitación, terapia específica (antibióticos, inotrópicos, hemoderivados, antiarrítmicos, cardioversión) y ayudas Dx de acuerdo a etiología Disfunción metabólica/SNC O2 suplementario, medir y suministrar (si se requiere) glucosa, terapia específica y ayudas Dx de acuerdo a etiología Colapso cardiopulmonar Posicionar cabeza y abrir VA, ventilación bolsa-máscara con O2 100%, iniciar compresiones torácicas, terapia específica (adrenalina, amiodaron, desfibrilación) y ayudas Dx Reconocimiento del niño críticamente enfermo Equipos de respuesta rápida • Equipos de emergencia médica, equipos de respuesta rápida, equipos externos de UCIP • Asistencia intrahospitalaria al llamado de urgencia • Deterioro clínico no esperado • Efectividad aún no demostrada • Identificación, notificación, intervención • Pacientes en estado inicial de deterioro • Es diferente al equipo de “código” Reconocimiento del niño críticamente enfermo Equipos de respuesta rápida Características Equipo de “código” Equipo respuesta rápida Criterio de llamado No detección pulso, PA, esfuerzo respiratorio; paciente no responde Taquicardia, hipotensión, dificultad respiratoria, alteración de consciencia Condiciones que encuentran Paro cardiaco, paro respiratorio, obstrucción de VA Sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, arritmias Mortalidad 70-90% 0-20% Reconocimiento del niño críticamente enfermo Reconocimiento del niño críticamente enfermo Reconocimiento del niño críticamente enfermo Reconocimiento del niño críticamente enfermo Grandes lecciones aprendidas… El cuidado intensivo no es un espacio arquitectónico, es una actitud frente a un paciente grave Niño enfermo (1885) Museo Orsay Eugène Carrière (1849-1906)
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