HOJA DE INSCRIPCIÓN “ENGLISH SUMMER FUN BY KIDS&US SANT BOI” DATOS DEL ALUMNO Nombre alumno: Fecha de nacimiento: Curso escolar realizado: Escuela de procedencia: Amigos del alumno que también participarán en la actividad: DATOS DE CONTACTO TELÉFONOS En caso de tener que contactar con ellos, se seguirá el orden establecido en este documento. 1º 2º 3º 4º Nombre: Relación con el alumno (madre, padre, abuelo, etc.): Teléfono: CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN DEL ALUMNO DURANTE EL MES DE JULIO Página 1 de 5 HOJA DE INSCRIPCIÓN “ENGLISH SUMMER FUN BY KIDS&US SANT BOI” FICHA MÉDICA INDICAR SI EL ALUMNO TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD QUE PRESENTE UNA ESPECIAL DIFICULTAD DE INTEGRACIÓN. En caso afirmativo, se podrá solicitar al Instituto Municipal de Personas con Discapacidad (IMD) un refuerzo para el equipo demonitores. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? ¿PUEDE REPERCUTIR EN SU ACTIVIDAD COTIDIANA? ¿DEBE TOMAR ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN? ESPECIFICAR HORARIOS Y DOSIS DEL MEDICAMENTO (CON RECETA MÉDICA) OTRAS CUESTIONES A TENER EN CUENTA (EJ. ALERGIAS) ¿ALGUNA RECOMENDACIÓN DIETÉTICA PARA LA COMIDA? ¿TIENE ALGUNA INTOLERANCIA ALIMENTARIA? OTROS COMENTARIOS DE LOS PADRES: En este apartado, os agradeceríamos que nos indicarais cualquier comentario que consideréis que puede ser de nuestro interés para facilitar la participación de vuestro hijo en la actividad. Si lo preferís, también podéis contactar con la dirección del centro personalmente o por teléfono. Toda la información comunicada será tratada de forma confidencial por el equipo docente y la dirección de Kids&Us. Página 2 de 5 HOJA DE INSCRIPCIÓN “ENGLISH SUMMER FUN BY KIDS&US SANT BOI” RESERVA DE PLAZA EJEMPLAR PARA KIDS&US (entidad gestora) (Marcar el precio de las semanas y el horario que os interese) ESCUELA PEDAGOGIUM COS PRECIO € / SEMANA Del 22 al 26 de junio (FAIR PLAY!) Del 29 de Del 06 al 10 junio al 03 de de julio julio (BEACH) (VIKINGS) Del 13 al 17 de julio (UNHAPPY ANIMALS) Del 20 al 24 de julio (NEXT PLEASE!) OPCIÓN A: de 9 a 17 h 110,00 € 136,00 € 136,00 € 136,00 € 136,00 € OPCIÓN B: de 9 a 13 h 88,00 110,00 € 110,00 € 110,00 € 110,00 € Acogida :de 8 a 9 h 8€ 10 € 10 € 10 € 10 € (**) La opción B contempla el día de la excursión semanal. IMPORTE TOTAL A PAGAR: MODO DE PAGO (marcar con una X) 100% del importe de la actividad en efectivo, en el momento de la matrícula. 50% del importe de la actividad en efectivo en el momento de la matrícula y el 50% restante mediante un ingreso bancario (ES3121003401092200114769) realizado antes del 29 de mayo. Una vez realizado el ingreso, debéis entregarnos el comprobante de pago por correo electrónico o bien personalmente a la dirección del centro. Página 3 de 5 HOJA DE INSCRIPCIÓN “ENGLISH SUMMER FUN BY KIDS&US SANT BOI” RESERVA DE PLAZA EJEMPLAR PARA EL ALUMNO (Marcar el precio de las semanas y el horario que os interese) ESCUELA PEDAGOGIUM COS PRECIO € / SEMANA Del 22 al 26 de junio (FAIR PLAY!) Del 29 de Del 06 al 10 junio al 03 de de julio julio (BEACH) (VIKINGS) Del 13 al 17 de julio (UNHAPPY ANIMALS) Del 20 al 24 de julio (NEXT PLEASE!) OPCIÓN A: de 9 a 17 h 110,00 € 136,00 € 136,00 € 136,00 € 136,00 € OPCIÓN B: de 9 a 13 h 88,00 € 110,00 € 110,00 € 110,00 € 110,00 € Acogida :de 8 a 9 h 8€ 10 € 10 € 10 € 10 € (**) La opción B contempla el día de la excursión semanal. IMPORTE TOTAL A PAGAR: MODO DE PAGO (marcar con una X) 100% del importe de la actividad en efectivo, en el momento de la matrícula. 50% del importe de la actividad en efectivo en el momento de la matrícula y el 50% restante mediante un ingreso bancario (ES3121003401092200114769) realizado antes del 29 de mayo. Una vez realizado el ingreso, debéis entregarnos el comprobante de pago por correo electrónico o bien personalmente a la dirección del centro. Kids&Us Sant Boi ha recibido de ………………………………………………….. la cantidad de …………………€ en concepto de pago del …………..% del importe de la actividad "English Summer Fun by Kids&Us" Sant Boi de Llobregat, a de T AU HOJA DE AUTORIZACIONES Página 4 de 5 de 2015 HOJA DE INSCRIPCIÓN “ENGLISH SUMMER FUN BY KIDS&US SANT BOI” TORITZACIONS MÈDIQUES ORITZACIÓ SORTIDES AUTORIZACIÓN SALIDAS Autorizo a que mi hijo/a realice las excursiones y los desplazamientos previstos en el programa de actividades del "English Summer Fun by Kids&Us SÍ NO SÍ NO SÍ NO AUTORIZACIONES MÉDICAS Autorizo las decisiones médicas que fuera necesario adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la pertinente dirección facultativa. IMAGEN Autorizo a Kids&Us Sant Boi a utilizar el material gráfico (fotos, videos, etc.) derivado de las actividades en las que participa mi hijo/a. Don/Doña............................................................................................., con DNI nº ....................................................................., como madre / padre / tutor, autorizo que mi hijo/a ....................................................................................... asista y realice las actividades organizadas por Kids&Us SAnt Boi dentro del programa de actividades del “English Summer Fun by Kids&Us" durante el veranos de 2015, y certifico con mi firma la autenticidad de los datos que aparecen en este documento, haciendo extensiva esta autorización general a las específicas detalladas anteriormente en este documento (desplazamientos, médicas, imagen y de protección de datos) Sant Boi de Llobregat., de de 2015. Firma madre, padre o tutor: Le comunicamos que sus datos se incluirán en un fichero llamado “Alumnos Summer Fun”, propiedad de la empresa ENGLISH FIRST GIFT,SL, domiciliada en C/ Pau Claris,19 Baixos, Sant Boi de Llobregat, ante la cual podrán ejercerse los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, reconocidos por la LO/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Y en su reglamento RD 1720/2007, de 21 de diciembre. Página 5 de 5