Programa de calidad y seguridad del paciente 2013

Programa de calidad y seguridad del paciente
2013
CONTENIDO
1. Introducción
2. Vinculación con las prioridades nacionales, sectoriales e
institucionales.
i. Plan Nacional de Desarrollo.
ii. Plan Nacional de Salud.
iii. Plan Quinquenal del Director General.
3. Misión y Visión
4. Programa de mejora y calidad y seguridad en el paciente.
INTRODUCCIÓN
El Área de Calidad en la Atención Clínica del Hospital Infantil de México busca articular los
esfuerzos de los diferentes Departamentos y Servicios con que cuenta la Institución, para construir
un sistema de atención moderno, efectivo, eficiente, pero sobre todo, humano, como lo marca la
propia Misión este Instituto Nacional de Salud:
Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar
recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia.
Para tal propósito, entendemos que la Calidad consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología
médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud, sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos.
El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada
logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.
La búsqueda de la calidad es un anhelo, un derecho fundamental de la humanidad, que existe
como tal desde el origen de la especie humana. El grado de calidad es la medida que se espera
lograr, un equilibrio favorable de riesgos y beneficios en la atención a los usuarios.
En este tenor, el Área de Calidad ha planteado como parte del proceso de atención, diferentes
atributos, que deberán de regir la calidad de la atención prestada en nuestro Instituto, y con ello,
alinearse a lo que en 1991 la Organización Mundial de la Salud presentaba: “Una atención
sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,
curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y
destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual
del conocimiento lo permite”. Por ello, en el Hospital Infantil de México, las características o
atributos con que cuenta la calidad de la atención prestada son:
Seguridad.
Suficiencia.
Integralidad.
Calidad intrínseca del registro clínico.
Racionalidad técnico-científica.
Pertinencia.
Ejecución técnica.
Oportunidad.
Eficiencia.
Eficacia.
Satisfacción del paciente.
Satisfacción del personal.
A partir del postulado anterior, junto con la experiencia existente en el mundo respecto de la
calidad en la atención médica, englobamos en tres componentes, la calidad, que ofrece en sus
diferentes departamentos y servicios el HIMFG:
El componente científico - técnico.
La actuación científico-técnica se compone de los aspectos relacionados con el correcto
diagnóstico y tratamiento, y depende de los conocimientos y juicios utilizados para llegar a las
estrategias de asistencia adecuada, así como de la destreza en ejecutarlas.
El componente interpersonal.
La relación interpersonal comprende dos características: es el canal para llevar a cabo una
asistencia técnica correcta por medio del cual el paciente comunica la información necesaria para
llegar a un diagnóstico y por otro lado recoge gran parte de los factores determinantes de un buen
servicio desde el punto de vista de los pacientes.
Las amenidades
Se incluyen elementos como el grado de comodidad logrado, los servicios de hostelería
proporcionados, el sistema de información, la situación de intimidad en la que se atiende al
paciente, etc.
De tal manera, el Programa de Calidad que se presenta, se basa en una conceptualización global y
operativa que aborda la Calidad desde el punto de vista de la excelencia. Éste, servirá de guía a la
Institución a identificar los contenidos operativos y por ende, los correspondientes objetivos de
forma continuada.
Así mismo, se tiene por objetivo, que además de los apartados técnicos, se identifique que
estructura organizativa será la idónea para la implementación y desarrollo del Programa, es decir,
quienes serán los líderes que tomarán las decisiones, quienes las implementarán, los circuitos de
información así como quienes evaluarán tales logros.
VINCULACIÓN CON LAS PRIORIDADES NACIONALES, SECTORIALES E INSTITUCIONALES.
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO.
La finalidad de la política social de esta Administración es lograr el desarrollo humano y el
bienestar de los mexicanos a través de la igualdad de oportunidades. Para conducir a México hacia
un desarrollo económico y social sustentable hay que resolver a fondo las graves diferencias que
imperan en el país. Gobierno y sociedad deben ser capaces de mejorar significativamente las
condiciones de vida de quienes viven en la pobreza, es decir, casi la mitad de la población.
El desarrollo humano y el bienestar de las personas, tanto de quienes viven en pobreza como del
resto de los mexicanos, constituyen el centro de la acción del Gobierno en materia de igualdad de
oportunidades.
El Plan busca que cada mexicano, sin importar la región donde nació, el barrio o comunidad donde
creció o el ingreso de sus padres y en especial aquel que se encuentra en condiciones de pobreza
pueda tener las mismas oportunidades para desarrollar sus aspiraciones a plenitud y mejorar así
sus condiciones de vida, sin menoscabo de las oportunidades de desarrollo de las futuras
generaciones.
Reconoce también las particularidades tanto de la pobreza en las ciudades como la pobreza en el
área rural, ya que cada una requiere de mecanismos de atención particulares.
El país tiene una enorme deuda con los mexicanos que viven en condiciones de pobreza y
marginación; atenderlos es prioridad de este gobierno. Por ello, se propone una política social
integral que, primero, articule los programas y acciones de gobierno desde sus diferentes ámbitos
de acción y, segundo, promueva la coordinación y la participación de los otros órdenes de
gobierno y de la sociedad.
Es claro que hay muchas necesidades que deben atenderse en forma inmediata. Sin embargo, una
política social que sólo resuelva este tipo de necesidades, no sólo no es efectiva ni viable, sino que
no tienen efectos permanentes en el mediano y largo plazos. Se buscará entonces dar
oportunidades en forma equitativa y que éstas permitan resolver las causas más profundas de la
pobreza, para que el cambio en estas condiciones perdure y se logre romper la transmisión
intergeneracional de la pobreza.
Para mejorar las condiciones de vida de los más necesitados, la política social debe estar en
estrecha relación con la política económica.
Sólo una economía competitiva será capaz de generar más empleos y oportunidades de mayores
ingresos para un mucho mayor número de mexicanos. Al mismo tiempo, sólo asegurando la
igualdad de oportunidades en salud, educación, alimentación, vivienda y servicios básicos, las
personas podrán participar activamente en esta economía dinámica y aprovechar los beneficios
que ésta les ofrece.
Es necesario llevar a las comunidades más acciones en educación, en salud, en nutrición, en
vivienda, así como obras de agua potable, drenaje, electricidad, caminos, incluso teléfono para
comunicar a las poblaciones distantes con las cabeceras municipales.
También es importante el apoyo a proyectos productivos que generen empleo y que permitan un
mejor nivel de vida. Asimismo, es necesario invertir en infraestructura que permita atraer más
recursos y que genere oportunidades de trabajo digno para sus habitantes.
La propuesta de este Plan, al articular cinco ejes de acción, supone que mejorar las condiciones de
vida de los más pobres, y en general de las comunidades, sólo puede lograrse con acciones
coordinadas y en todos los frentes, asimismo, que es necesario el trabajo conjunto entre
gobiernos estatales, municipales y el Gobierno Federal. Los esfuerzos coordinados lograrán
avances efectivos hacia el acceso universal de los mexicanos a los servicios de salud, a una
educación de calidad y a la superación de la pobreza extrema.
El principal instrumento del Gobierno de la República para reducir las desigualdades y construir un
mejor país es el gasto público. Es imperativo que, en esta perspectiva, se gaste mejor y en forma
transparente, y que el gasto se oriente efectivamente a las personas, a las familias y a las
comunidades que más lo necesitan.
Especial atención se dará a los grupos vulnerables o con necesidades especiales. Al mismo tiempo
se promoverán acciones que propicien la equidad entre los mexicanos, entre otras, aquellas que
promuevan mayor igualdad entre mujeres y hombres.
Bajo la perspectiva de igualdad de oportunidades, además de atender a la población en
condiciones de pobreza, se pondrán en marcha programas y acciones que permitan que cada
mexicano amplíe sus capacidades para alcanzar un desarrollo más pleno e integral.
La política social de esta Administración tendrá los siguientes principios rectores:
•
•
•
•
•
•
•
Focalizar los recursos en los programas que han demostrado ser más efectivos.
Utilizar sistemas de evaluación y seguimiento que permitan monitorear y mejorar los
programas en forma constante.
Promover la coordinación de acciones entre las dependencias y organismos del Gobierno
Federal, así como los distintos órdenes de gobierno.
Priorizar acciones encaminadas a elevar las capacidades de las personas que permitan
resolver el problema de la pobreza no sólo en el corto plazo, sino en el mediano y largo
plazo, atacando las causas de esta problemática y no sólo sus efectos inmediatos.
Desarrollar e implantar un padrón único de beneficiarios de todos los programas de apoyo
social del Gobierno que permita una cobertura más eficiente de los beneficiarios.
Vincular adecuadamente los programas para crear sinergias entre programas
complementarios y evitar duplicidad de esfuerzos.
Transparentar la asignación y el gasto de los recursos.
Lejos de un enfoque asistencial, el énfasis de esta política social es brindar las condiciones para
que, de forma conjunta entre las personas y el sector público, los derechos de los mexicanos
plasmados en la Constitución se conviertan en una realidad. De esta manera, el Estado,
representado en los tres órdenes de gobierno, en conjunto con la sociedad mexicana, será capaz
de generar las condiciones de equidad que se necesitan para alcanzar el Desarrollo Humano
Sustentable para los mexicanos del presente y los que están por venir.
De tal suerte, que el Programa de Calidad 2013, tendrá por vertiente principal, atender a las
principales estrategias planteadas por el Plan Nacional de Desarrollo vinculadas directamente con
la mejora constante de los servicios de salud, así como de la Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente, y de manera específica en el Objetivo 5.- Brindar servicios de salud eficientes, con
calidad, calidez y seguridad para el paciente.
Junto con el mayor alcance de los servicios de salud y el mejoramiento de su infraestructura y
equipamiento, es fundamental la superación profesional y la sensibilización de quienes atienden al
público usuario. Lograr que los mexicanos cuenten con servicios de salud eficientes y de alta
calidad, ofrecidos con calidez y profesionalismo, es el propósito de las siguientes estrategias:
ESTRATEGIA 5.1 Implantar un sistema integral y sectorial de calidad de la atención médica con
énfasis en el abasto oportuno de medicamentos.
Para mejorar los servicios de salud se implementará el Sistema Integral de Calidad en Salud que
situará a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Este sistema integral
desplegará una estrategia de calidad total, mejora continua y adopción de modelos de excelencia,
que desarrollará la calidad técnica y la calidad percibida de los servicios de salud, y los evaluará
mediante indicadores que consideren dichos atributos.
Las acciones se dirigirán a las tres dimensiones de la calidad: por una parte, se enfocarán hacia los
ciudadanos y hacia los profesionales de la salud, proponiendo la mejora de la calidad como el eje
de atención. Por otra parte, se dirigirán hacia las organizaciones a través de estrategias de la
calidad para la gestión de los servicios de salud, cuya finalidad es conducir transformaciones que
favorezcan la innovación.
Por otro lado, para contar con un abasto oportuno y eficiente de medicamentos se implementará
una política integral que busque:
1)
2)
3)
4)
5)
7)
fortalecer la cadena de abasto de medicamentos;
garantizar la oferta oportuna y promover la participación del mercado de
medicamentos genéricos;
evitar precios excesivos de medicamentos bajo patente;
optimizar el gasto en medicamentos en las instituciones públicas de salud;
garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos, e
institucionalizar los procesos de análisis, diseño y evaluación de la política
farmacéutica.
Para tal fin, el área de Calidad coordinará diferentes acciones que permitan cumplir con el
apartado número 7 de ésta estrategia, realizando diferentes análisis, diseñando sistemas de
gestión y evaluación del recurso farmacéutico, así como del desarrollo, mejora y evaluación de las
políticas establecidas en el Instituto para tal fin.
ESTRATEGIA 5.2 Mejorar la planeación, la organización, el desarrollo y los mecanismos de
rendición de cuentas de los servicios de salud para un mejor desempeño del Sistema Nacional de
Salud como un todo.
Se implementará un Sistema Integral de Evaluación y Seguimiento para fortalecer la rendición de
cuentas y mejorar el desempeño del Sistema Nacional de Salud. El sistema generará evidencia
sobre la forma en que se realizan las funciones básicas, aplicará métodos y criterios homogéneos
para evaluar los servicios de salud, establecerá comparaciones de los resultados obtenidos por las
instituciones públicas de salud en el ámbito nacional y estatal como parte del proceso de mejora,
incorporará actualizaciones y adecuaciones derivados de los procesos de planeación y ejecución
de las políticas, programas y servicios de salud, integrará los conocimientos y experiencias de los
prestadores y de los usuarios de los servicios, y asegurará la rendición de cuentas del sector salud.
Por lo cual, el principal objetivo del Área, es apoyar en la gestión administrativa del Hospital
Infantil de México Federico Gómez, a través de la aplicación de herramientas de análisis, como son
la determinación de Matrices de Riesgos, que sirvan de base para la planeación de las actividades
de mejora continua en toda la Institución.
ESTRATEGIA 5.3 Asegurar recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologías de la
salud suficientes, oportunas y acordes con las necesidades de salud de la población.
Se fortalecerá la capacitación profesional de avanzada entre el personal médico, enfatizando la
investigación y la actualización sobre los adelantos e innovaciones más recientes de la medicina en
sus diferentes especialidades. Esto es muy importante para evitar las evaluaciones clínicas
esquemáticas y rutinarias que conducen a diagnósticos superficiales en perjuicio de la salud e
incluso de la vida de los pacientes. Se procurarán inversiones suficientes para modernizar las
instalaciones, mejorar su mantenimiento y renovar o sustituir los equipos obsoletos.
Asimismo, las características de esta vertiente de política incluyen la edificación de más hospitales
regionales y, en general, la ampliación de la infraestructura de salud y sus equipos en las ciudades
y el campo, y la mejoría y el mantenimiento de las instalaciones que ya funcionan.
En el sector salud se requiere de personal sanitario que contribuya, en cantidad y conocimientos, a
atender las enfermedades de las distintas regiones del país. La Comisión Nacional para la
Reglamentación de la Contratación de Recursos Humanos en las Entidades Federativas, creada en
2006, de la cual se desprenden 32 subcomisiones estatales, coadyuvará con esta estrategia.
En materia de infraestructura física en salud se consolidará la red de servicios de atención a la
salud, priorizando la red de hospitales regionales de alta especialidad y las unidades de
especialidades médicas. Asimismo, se implementará un programa nacional de conservación y
mantenimiento de la infraestructura en salud, así como el desarrollo de infraestructura para
especialidades médicas. Para impulsar esta estrategia se incentivará la inversión de asociaciones
público-privadas.
Para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios se aprovechará la tecnología en la utilización
eficiente del equipo médico y de toda la infraestructura de servicios en general. Asimismo, se
impulsará la formación y desarrollo de recursos humanos en la aplicación de un sistema de
evaluación del desempeño, soportado en el acceso a la información científica y operativa.
La tecnología tiene importancia estratégica para ampliar la cobertura de servicios a la población
sin posibilidades económicas, así como para promover el uso y disponibilidad de instrumentos que
apoyen el pago por adelantado de servicios de salud, para asegurar su financiamiento y evitar el
empobrecimiento de la población al enfrentar el pago de servicios.
No se trata sólo de incorporar novedosas tecnologías; el objetivo es lograr que el Estado sea un
regulador y promotor responsable del potencial de las tecnologías de la información y las
comunicaciones en aplicaciones médicas.
Por ello, a través de la correcta gestión de los diversos indicadores de evaluación, como por
ejemplo, el de Tiempos de Espera, se propiciará el análisis del uso, manejo y evaluación de este
tipo de servicios, lo que permitirá maximizar el uso de estos recursos.
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD 2007 – 2012.
Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2017-2012 y con una visión prospectiva hacia el
2030, se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007 – 2012, que cuenta con cinco objetivos, diez
estrategias y 74 líneas de acción. Este programa es un producto colectivo.
Meta 3.1.
Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema
Nacional de Protección en Salud (SPSS).
El Instituto, concluirá con la documentación y espera de los dictámenes de resultado, de las
acreditaciones, de los últimos servicios que fueron auditados durante el 2012, con los cuales se
obtendrá el 100% de servicios que requieren ser acreditados tanto por Seguro Popular, como por
el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, todos ellos parte del Sistema Nacional de
Protección en Salud. Dichos servicios que se encuentran en espera son:
Hematopatías Malignas.
Tumores Sólidos fuera del Sistema Nervioso.
Tumores Sólidos del Sistema Nervioso.
Teniendo dichos dictámenes, se cumplirán en su totalidad las Acreditaciones requeridas por el
Hospital Infantil de México, ya que se cuentan con varios Servicios acreditados ya hasta el 2014,
2015 y 2016. Estos servicios son:
Implante Coclear (15-07-2015).
Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez (09-06-2015).
Trasplante de Médula Ósea (07-2014).
Atención de Pacientes con VIH/SIDA (08-2014).
Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad Lisosomal (16-08-2016).
Hemofilia (16-08-2016).
Leucemia Linfoblástica Aguda (11-05-2016).
Cataratas con facoemulsificador y/o técnica extracapsular
Trasplante de Córnea.
Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del Fondo de
Protección contra los Gastos Catastróficos.
Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos del aparato digestivo del
Fondo de Protección contra los Gastos Catastróficos.
Trastornos Pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos del aparato urinario del Fondo
de Protección contra los Gastos Catastróficos.
Trasplante Renal en el paciente pediátrico.
Anexo 1. Programa de acreditaciones
Meta 3.2.
Implantar medidas de prevención de eventos adversos, para garantizar la
seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público.
Consolidación del Sistema Electrónico de Registro de Incidentes relacionados con la seguridad del
paciente en el Hospital Infantil de México, cuyos resultados serán analizados a través del Comité
de Calidad y seguridad del paciente llevando a cabo análisis de acusa raíz en aquellos incidentes
que presenten alta frecuencia.
Línea estratégica
3.1. Implantar el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el Sistema Nacional de Salud.
Para avanzar en la prestación de servicios efectivos, seguros y eficientes es preciso contar con un
sistema sectorial de calidad que incorpore la medicina basada en evidencia, el modelo de calidad
total, la difusión de buenas prácticas y la orientación de los servicios hacia el usuario, y que vincule
el financiamiento a los esfuerzos por la mejora de la calidad percibida. Con estos propósitos en
mente, se propone desarrollar las siguientes acciones:
•
Crear un Comité Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, institucionalizar la
constitución de comités estatales de calidad y apoyar a los comités de calidad en las
instituciones de salud.
•
Fortalecer la cultura de calidad en los establecimientos de salud mediante el reconocimiento
del Premio Nacional de Calidad en Salud, la divulgación de la medicina basada en evidencias y
la estandarización de cuidados de enfermería.
•
Reestructurar y fortalecer el proceso de certificación de calidad de establecimientos y
prestadores de servicios de salud para convertirlo en un estándar nacional de calidad en salud.
Este proceso de certificación de calidad actualizado debe estandarizarse y ser competitivo
internacionalmente.
•
Acreditar las unidades de salud que prestan servicios al SPSS con criterios de capacidad,
calidad y seguridad. La meta en esta materia es acreditar al 100% de las unidades que prestan
servicios al SPSS.
•
Incorporar en los convenios de gestión del SPSS compromisos de calidad vinculados a
SICALIDAD.
•
Fortalecer y consolidar la figura del Aval Ciudadano para construir ciudadanía en el Sistema
Nacional de Salud.
•
Vincular a los hospitales públicos de mediana y alta complejidad con el Proyecto de Seguridad
del Paciente, que incluya medidas que garanticen una atención limpia y prevengan la
ocurrencia de eventos adversos, errores en la medicación y cirugía insegura.
•
Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad por infecciones nosocomiales.
•
La meta es que 60% de los hospitales públicos cuenten con un modelo de gestión de riesgo de
infecciones nosocomiales.
•
Garantizar la calidad de la documentación médica y de enfermería. Las unidades médicas
deberán realizar una revisión periódica de la calidad del expediente clínico.
•
Favorecer el uso racional de los medicamentos y la creación de unidades de farmacia clínica.
•
En cada entidad federativa se incorporará un proyecto de uso racional de medicamentos e
impulso a la farmacia clínica con acciones destinadas al prescriptor y al usuario.
•
Medir de manera regular la satisfacción de los usuarios respecto al trato digno, surtimiento de
medicamentos, confort y lista de espera para evaluar la calidad percibida y el conocimiento de
los derechos de los ciudadanos en las unidades médicas. Asimismo, se medirá la satisfacción
de los prestadores de servicios de salud. Para conocer las expectativas de los trabajadores de
la salud y el compromiso con la calidad se elaborará una encuesta nacional.
Mejorar la calidad de vida de los usuarios de los servicios de salud mediante el impulso y
homogeneización a las alternativas a la hospitalización: unidades de cirugía de día, programas
de atención a domicilio y cuidados terminales.
•
Línea estratégica
3.4
Promover políticas interculturales de respeto a la dignidad y derechos humanos de las
personas.
Además de proporcionar servicios efectivos y seguros, los prestadores de servicios de salud deben
informar a los pacientes sobre su condición y posibilidades de tratamiento, involucrarlos en todas
las decisiones relacionadas con su salud, y, en todo el proceso de atención, respetar su dignidad y
derechos humanos. Con el fin de garantizar un trato adecuado a los usuarios de los servicios de
salud, el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se propone:
•
Incorporar el enfoque intercultural, de género y de derechos humanos en la capacitación del
personal de salud en formación, así como en la capacitación del personal administrativo,
clínico y directivo de todas las unidades de atención.
•
Promover adecuaciones interculturales en la operación de los servicios y en el diseño de los
espacios para la atención de la salud para disminuir las barreras culturales al acceso a los
servicios.
•
Incorporar la perspectiva de género en los programas de promoción de la salud, prevención de
enfermedades y atención médica.
•
Incorporar la perspectiva de género en el programa de comunicación social de los programas
prioritarios. Se incrementará gradualmente el porcentaje de campañas, mensajes y materiales
de comunicación en salud que se elaboran con perspectiva de género.
Capacitar al personal de salud especializado en la atención de personas con VIH/SIDA en
competencias sobre derechos humanos, estigma y discriminación. El objetivo es que todas las
unidades especializadas en atención de personas con VIH cuenten con personal capacitado
para brindar atención libre de estigma, homofobia y discriminación.
Línea estratégica
3.5
Proteger los derechos de los pacientes mediante el arbitraje y la conciliación.
El arbitraje médico ayuda a fortalecer la rectoría dentro del sector salud, en particular la
protección de los usuarios de los servicios. Además contribuye a la calidad y seguridad de la
atención al estimular, mediante actividades de vigilancia, el buen desempeño de los prestadores
de servicios de salud. Con el fin de consolidar el funcionamiento de la comisión nacional y las
comisiones estatales de arbitraje médico, se impulsarán las siguientes acciones:
Fortalecer las atribuciones y facultades de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED) relacionadas con la conciliación y el arbitraje con el fin de consolidar un modelo
único de atención de inconformidades, desconcentrar su operación hacia las comisiones
estatales y ampliar la cobertura de sus servicios.
•
Promover el diseño y la utilización de guías clínicas relacionadas con las causas de
controversia más frecuentes.
•
Desarrollar investigaciones en el ámbito de su competencia para identificar causas y facilitar
la aplicación de intervenciones.
•
Difundir y aplicar en forma desconcentrada y en coordinación con las comisiones estatales, un
modelo de atención de inconformidades basado en criterios estandarizados que facilite el
respeto de los derechos de los pacientes.
Línea estratégica
3.6
Diseñar e instrumentar una Política Nacional de Medicamentos que promueva el
desarrollo de modelos para el suministro eficiente y oportuno de medicamentos e
insumos para la salud.
Uno de los insumos fundamentales para garantizar una atención médica efectiva son los
medicamentos cuyo abasto suficiente y oportuno ha sido motivo de preocupación tanto de las
autoridades de salud como de los usuarios de los servicios de salud. En años recientes se han
instrumentado, en las distintas instituciones del sector y en las entidades federativas, mecanismos
innovadores para mejorar las diversas etapas de la cadena de abasto, desde los procesos de
compra hasta la entrega de medicamentos al paciente.
Sin embargo, todavía no se alcanza un nivel de abasto suficiente y constante en todas las unidades
del sector. Con el fin de mejorar el surtimiento completo de recetas en las unidades públicas de
salud, tanto ambulatorias como hospitalarias, la actual administración se propone:
•
Difundir las innovaciones metodológicas recomendadas por la Secretaría de Salud para
mejorar los procesos de planeación, compra y distribución de medicamentos e insumos para la
salud. Con esto se busca optimizar el gasto en medicamentos en las instituciones públicas de
salud.
•
Establecer, con la participación de todas las instituciones públicas del sector, acuerdos y
compromisos para lograr precios justos en la adquisición de medicamentos e insumos para la
salud.
•
Implantar un modelo de estructuración de la farmacia intra-hospitalaria en los hospitales
generales y de especialidades de todo el sector.
•
Implantar modelos innovadores que faciliten la mejora de los procesos de prescripción de
medicamentos en las unidades de salud del sector público.
•
Establecer un mecanismo interinstitucional para el intercambio de medicamentos.
PLAN QUINQUENAL DEL DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO
GOMEZ.
Un profundo análisis situacional , sirvió de base para la consolidación de los hoy es un camino de
éxitos y proyectos concluidos.
En este tenor, las actividades a desarrollar en el Área de Calidad durante este 2013, servirán para
dar un mayo soporte a cada uno de los planteamientos que comienzan a llegar a su conclusión, así
como a desarrollar de manera más pronta y eficaz aquellos que aún continúan en el trayecto de
consolidación.
Para lo cual, la relación que guardan las actividades del Área de Calidad con el Plan Quinquenal,
son las siguientes:
Estrategia 3: Disminuir la Incidencia de Infecciones Nosocomiales y otros Eventos Adversos.
El Área de Calidad podrá coadyuvar con ésta estrategia, a través de la correcta interpretación y la
consolidación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) dictadas por la
Organización Mundial de la Salud, en específico de la MISP N° 5: Reducir el riesgo de infecciones
asociadas con la atención médica.
Lo anterior a través del trabajo en conjunto con el Departamento de Epidemiología del Instituto, y
con la aplicación diferentes herramientas de análisis de identificación de las áreas más propensas
a sufrir este tipo de infecciones, el apoyo en el desarrollo de la campaña de lavado de manos, así
como el análisis de los indicadores de medición que cumplen con el propósito de mostrar la
realidad del Hospital en este tema.
De la misma manera, y para dar continuidad al registro de Eventos Adversos, se consolidará el uso
del sistema electrónico de registro de los mismos a través del Sistema desarrollado para tal fin.
Estrategia 5: Incrementar la eficiencia de los procesos administrativos.
Como parte de las actividades fundamentales del Área de Calidad, se encuentra la aplicación de
diversas herramientas de calidad, que tienen por objetivo la optimización de cada uno de los
procesos realizados en toda la Institución. En este tenor, la verificación del análisis situacional,
pero sobre todo, con la elaboración de la Matriz de Riesgos Institucional, permitirá de primera
instancia, descubrir aquellos procesos que poseen un riesgo para la Calidad y Seguridad de la
atención brindada por el Instituto, pero sobre todo, permitirá definir las partes de dichos
procesos, que podrán ser mejoradas, y por ende, disminuir el riesgo potencial con que cuentan
cada uno de esos procesos trascendentales realizados.
De la misma manera, y como apoyo a éste análisis, la aplicación del AMEF, así como de la
elaboración de estrategias, tales como la proyección del desarrollo de Guías de Práctica Clínica,
Indicadores o la determinación de eventos adversos y cuasi fallas, propiciarán la mejora en la
realización de las tareas desarrolladas tanto por las áreas administrativas como por las clínicas de
este Instituto Nacional de Salud.
Por último, aunque no de mayor impacto, pero si de importancia, será que cada una de las
estrategias emprendidas por el Área de Calidad, buscan consolidar el plan de trabajo de la
Dirección General, buscando asegurar que la Calidad y Seguridad del Paciente sean respetadas por
cada uno de los diferentes procesos con los que se cuentan. Día a día, el compromiso será afianzar
que el último beneficiario de la atención, es decir, nuestros pacientes, sean tratados de la mejor
manera.
Así pues, las tareas englobadas en:
•
•
•
•
•
•
•
Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones.
Acreditaciones de los diferentes servicios de la Institución.
Mejora continua en torno a los estándares del Consejo de Salubridad General.
Gestión de Aval Ciudadano.
Monitoreo de los Indicadores de Evaluación Institucionales.
Gestión del Sistema Electrónico de Incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Evaluación del Expediente Clínico Institucional.
Tendrán por eje, la consolidación del objetivo primordial de esta gestión que la atención brindada
en el Instituto se con Calidad, calidez y seguridad a nuestros pacientes.
MISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar
recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia
VISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación
pediátrica.
Programa de calidad y seguridad del paciente 2013
El presente programa esta basado en el planteamiento inicial de una matriz de riesgos que surge de la
metodología rastreadora propuesta por el Consejo de salubridad general.
Se identificaron 315 riesgos derivados de observaciones del consejo de salubridad general y de
recorridos por parte del área de calidad enfocados en cuatro áreas prioritarias: Prevención y control de
infecciones, Seguridad de las instalaciones, Educación y capacitación del personal y Manejo y uso de
medicamentos.
Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución.
Se obtienen al final 78 riesgos ponderados entre el 70 y el 100 de puntuación
Entre 70 y 80% 38 riesgos clasificados como mediano plazo
Entre 80 y 100% 40 riesgos clasificados como corto plazo
Se establecen estrategias y metas
Área de oportunidad
Responsables
Plazos
Estrategias
Puntuación
1
MMU
Los Refrigeradores no cumplen con
los estándares para resguardo de
medicamentos.
Dirección médica
Dirección de
Administración
Mediano
plazo
Identificación de necesidades y
elaboración de lista de cotejo para
revisión mensual del equipo.
2
SQE
Falta de Capacitación en
preparación y dilución en soluciones
desinfectantes (hipoclorito) al
personal de Intendencia
Dirección de
Administración
Mediano
plazo
3
MMU
Dirección médica
Mediano
plazo
4
MMU
Dirección de
administración
Mediano
plazo
5
MMU
Dirección de
administración
Mediano
plazo
6
MMU
Dirección médica,
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Actualización y difusión y del cuadro
de estabilidad de medicamentos.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) Farmacia.
7
MMU
El Manual de Procedimientos
específicos de Enfermería; no
describe las políticas y pasos para la
Administración de Medicamentos en
Servicios Ambulatorios:
Quimioterapia Ambulatoria, Clínica
de Catéteres: Terapia de
Lisosomales, Aplicación de Vacunas
y Biológicos.
Los medicamentos dosificados no
siempre son surtidos tal como se
especifica la receta. (Hay ocasiones
que se envía el medicamento sin
dosificar)
El surtido de los medicamentos se
lleva a cabo sin la correcta
identificación de los mismos ni del
paciente.
No se cuenta con el cuadro
comparativo en donde se indica la
estabilidad de los medicamentos de
13 servicios solo 4 cuentan con el
listado
Incorrecto llenado de las
requisiciones y es necesario
encontrar al médico adscrito cuando
se necesita realizar un cambio en la
indicación o la misma se encontraba
mal elaborada, lo cual retrasa el
proceso de surtido.
Integrar capacitación al Programa de
capacitación y educación del
personal.
Llevar a cabo la capacitación de
manera sistematizada.
Actualización y difusión del proceso
para aplicación de medicamentos
fuera de las áreas de hospitalización.
Dirección médica,
Dirección de
administración,
Dirección de
enseñanza.
Mediano
plazo
Elaboración de política para
conducta ante prescripciones
ilegibles y requisiciones
incompletas.
Subdirección de asistencia
médica, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
Farmacia, Subdirección de
enseñanza
8
MMU
No se cuentan con el control de
estabilidad de la temperatura de los
medicamentos que requieren red fría
, ni con el plan de acción en caso de
encontrar una variación significativa
en la temperatura
Subdirección de asistencia
integral del paciente
(Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería,
Ingeniería biomédica.
Subdirección de recursos
humanos, Subdirección de
mantenimiento.
72%
72%
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) Consulta externa,
Subdirección de asistencia
quirúrgica.
72%
Revisión y actualización del proceso
para surtimiento de medicamentos
mediante Análisis de Modo Efecto
Falla (AMEF.)
Farmacia
72%
Farmacia
72%
Dirección médica,
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Revisión y actualización del proceso
para surtimiento de medicamentos
mediante AMEF
Elaboración del proceso el control
de temperatura y plan de acción en
caso de contingencias. Adherirlo al
plan de medicación.
72%
72%
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
72%
9
MMU
10
MMU
11
MMU
12
ASC
13
ASC.
14
ASC.
15
MMU
16
SQE
17
IND
No se lleva a cabo la verificación de
los 7 correctos, inclusive existe
personal que desconoce los
mismos.
Se carece de una adecuada
sistematización del proceso de retiro
de medicamentos caducos y
próximos a caducar.
Dirección médica
Mediano
plazo
Actualización y difusión de la
verificación de los 7 correctos.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería), RPBI
Dirección médica
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Difusión y verificación del proceso
para el retiro de medicamentos
caducos. Propuesta de indicador.
Se carece de una adecuada
sistematización en el proceso de
desecho o de resguardo de
sobrantes de medicamentos en
casos aplicables.
No se encuentra consistencia en el
llenado del formato de cirugía
segura en los procedimientos
invasivos de alto riesgo fuera del
área quirúrgica: Endoscopia,
Hemodinamia, Urodinamia.
Los registros pre y post operatorios
no están presentes en las notas en
el expediente clínico de los
pacientes.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Difusión y verificación del proceso
para el desecho o resguardo de
medicamentos.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería), RPBI
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza
Mediano
plazo
Actualización y difusión de la
política para el llenado de formato en
procedimientos invasivos.
Subdirección de asistencia
Quirúrgica, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería).
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza
Mediano
plazo
Elaboración y difusión de la política
Subdirección de asistencia
Quirúrgica, Subdirección de
asistencia médica , Subdirección
de Enseñanza
En el área de recuperación de
estudios ambulatorios el alta de los
pacientes la lleva a cabo la jefa de
enfermeras.
Falta de sistematización en la
ubicación de los medicamentos
sobre todo los de alto riego en
todas las áreas clínicas.
Dirección médica
Mediano
plazo
Dirección médica
Mediano
plazo
Elaboración de Protocolo de
atención para pacientes en el área
de recuperación de estudios
ambulatorios.
Actualización y difusión del proceso
para resguardo de medicamentos de
alto riesgo en áreas clínicas.
Subdirección de asistencia
Quirúrgica, Subdirección de
asistencia médica, subdirección
de Auxiliares de diagnóstico
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Se carece de una supervisión
sistematizada de personal en las
áreas de servicios generales (No
existe línea de verificación,
únicamente revisando visualmente
si se realizaron o no las tareas
establecidas)
Falta de adherencia al programa
institucional de Lavado de Manos
por parte de médicos, enfermeras y
demás personal que entra en
contacto con el paciente.
Dirección de
administración,
dirección de
Enseñanza
Mediano
plazo
Actualización y difusión del Plan o
Programa para la educación del
personal.
Recursos Humanos, Subdirección
de Enseñanza
Dirección médica
Mediano
plazo
Actualizar y difundir el Programa de
Prevención de infecciones
nosocomiales.
Reforzar los programas
institucionales de lavado de manos.
Propuesta de indicador.
72%
72%
72%
72%
72%
72%
72%
72%
72%
18
FMS
Falta de personal con capacitación
especial en lavado de áreas críticas
como unidades de mínimo contacto
y trasplantes.
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Elaboración de Protocolo para
limpieza de áreas críticas en
hospitalización.
Incluir la capacitación del personal
asignado en el Plan o programa de
educación del personal.
Subdirección de servicios
materiales
19
FMS
Inadecuada separación de los
residuos peligrosos biológico
infecciosos
Mediano
plazo
Fortalecimiento de programas de
difusión para la separación de RPBI.
Propuesta de indicador
20
FMS
Mediano
plazo
FMS
Dirección de
administración
Mediano
plazo
22
FMS
Riesgo de provocar un accidente al
operar de manera incorrecta los
seccionadores o cuchillas de alta
tensión, de la subestación principal.
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Actualización y difusión del
Programa de gestión de servicios
básicos.
Actualización del Plan para manejo
de emergencias.
Realizar un simulacro anual para las
emergencias internas y externas y
dos para incendios.
Incluir en el Programa de educación
del personal, capacitación adecuada
a las áreas de trabajo.
RPBI, Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería), subdirección de
Enseñanza
Subdirección de mantenimiento.
21
Falta de sistematización en el
programa de contingencia en caso
de falla de servicios básicos
Extravío temporal de infantes
Dirección de
administración
Dirección de
Enseñanza
Dirección médica
Dirección de
administración
23
FMS
No se cuentan con los listados del
equipo en comodato en cada una de
las carpetas de los inventarios de
cada servicio.
Dirección de
administración
Mediano
plazo
24
FMS
No se realiza una planificación de
los procesos de sustitución,
evaluación, adquisición y
renovación de tecnología.
Dirección de
administración
Mediano
plazo
25
MMU
La capacitación en la captura de
reportes de RAMs sólo se realiza en
una ocasión, no se contempla la
rotación del personal designado
Dirección de
Investigación
Mediano
plazo
26
MMU
No hay actividades de
retroalimentación de RAMs e IRSP
Dirección de
investigación,
Dirección de
Planeación
Mediano
plazo
72%
72%
72%
Protección civil
72%
Subdirección de recursos
Humanos, Subdirección de
mantenimiento
72%
Actualizar y difundir el Plan o
programa de gestión de equipo
médico.
Incluir el equipo en comodato en
cada uno de los servicios.
Incorporación de Tecno vigilancia al
registro de incidentes relacionados
con la seguridad del paciente.
Actualizar el Plan o programa de
gestión de equipo médico
Reforzar los programas de
capacitación para registro de
reacciones adversas .Incluir en el
Programa de educación del
personal.
Incluir un grupo multidisciplinario en
el comité de farmacovigilancia con
sesiones de retroalimentación.
Calendarización de sesiones del
grupo de trabajo de IRSP, análisis
multidisciplinario.
Actividades estratégicas de difusión.
Ingeniería biomédica
72%
Ingeniería biomédica
Calidad
72%
Farmacovigilancia, Subdirección
de recursos humanos,
Subdirección de enseñanza
76%
Farmacovigilancia, Calidad
76%
27
MMU
Medicamentos en unidosis con
errores de identificación del paciente
y/o sin los dos identificadores que
menciona la política institucional.
Dirección médica
Mediano
plazo
Actualización y difusión de la
política institucional. Propuesta de
indicador
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería))
28
MMU
Medicamentos multidosis sin fecha
de apertura.
Dirección médica
Dirección de
administración.
Mediano
plazo
Actualización y difusión del
procedimiento de enfermería.
Calendarización de revisión del
sistema de medicación.
29
MMU
No se incluye la verificación de la
fecha de caducidad al momento de
la administración de medicamentos.
Dirección médica
Mediano
plazo
30
AOP
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza
Mediano
plazo
31
MCI
Dirección de
Planeación
Mediano
plazo
Elaboración de procedimiento para
difusión de políticas.
Subdirección de seguimiento
programático y desempeño
organizacional
32
MCI
Dirección de
Planeación
Mediano
plazo
Actualización de lineamientos para
vigencia de políticas.
Difusión de lineamientos
Propuesta de indicador
Subdirección de seguimiento
programático y desempeño
organizacional
33
SQE -
La Historia Clínica, no se realiza de
manera como indica el
procedimiento, en ocasiones no se
encuentra en los expedientes o se
extravía en los servicios, así como
existen errores en su llenado, como
son: incorrecta identificación del
paciente, intercambio de datos entre
dos o más pacientes, copia del
contenido de la misma, etc.
Aún no se cuenta con un
procedimiento que describa la
manera en que se asegure que el
personal haya leído y estén
familiarizados con las políticas y
procedimientos relevantes para su
trabajo.
En la Introducción del Manual
General de Políticas Indispensables,
refiere que las políticas tienen una
vigencia de dos años. No obstante,
en las Políticas de operatividad
refiere, que un año es tiempo de
Vigencia para las mismas
Capacitación ante Derrames de
sustancias peligrosas
Actualización y difusión de la
verificación de los siete correctos,
incluido en el Plan o programa del
sistema de medicación.
Elaboración de política para manejo
de expediente clínico.
Propuesta de indicador
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Farmacia
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Subdirección de asistencia
médica, Subdirección de
enseñanza
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Integrar plan de capacitación para
derrame de sustancias peligrosas.
Agregarlo al Plan de capacitación y
educación del personal.
Subdirección de recursos
Humanos
Protección civil
76%
76%
76%
76%
76%
76%
76%
34
MCI
No hay un procedimiento de
adopción de políticas,
reglamentaciones, leyes, acuerdos,
modificación de normas oficiales,
etc., que se originan fuera de la
Institución.
Cierre de vías de transito por obra o
desastres naturales
35
FMS
36
FMS
37
MMU
Falta de estandarización en las
etiquetas utilizadas en la
identificación de medicamentos
preparados
38
FMS
El hospital no somete a prueba anual
su capacidad de respuesta ante
recepción masiva de pacientes.
Dirección de
administración
Dirección médica
Mediano
plazo
Incluir la recepción masiva de
pacientes en el Plan de
Emergencias.
Llevar a cabo un simulacro anual.
Protección civil.
Servicio de Urgencias
39
MMU
No se cuenta con el proceso de
farmacovigilancia intensiva para
aquellos medicamentos que son de
recién inclusión a la lista de
medicamentos (MMU 2.1)
Dirección de
investigación
Corto plazo
Farmacovigilancia
40
ASC -
Riesgo de quemadura por placa de
electrocauterio
Dirección médica
Corto plazo
Elaboración de proceso para
farmacovigilancia de aquellos de
reciente inclusión en el cuadro,
Analizarlo mediante el comité de
farmacovigilancia de manera
sistemática.
Análisis causa raíz. Definición
operativa de IRSP.
41
MMU
El personal de enfermería no cuenta
con las herramientas para la
preparación correcta de los
medicamentos (estabilidad,
diluciones y conservación de
medicamentos multidosis) se acrece
de equipo y material necesario para
la preparación correcta de
medicamentos.
Dirección médica
Dirección de
administración
Corto plazo
Riesgo de desabasto de servicios
básicos, (diesel, agua, gases
medicinales, energía eléctrica, gas
L.P) por contratación a destiempo
imputables a la Subdirección de
Recursos Materiales.
Dirección de
Planeación
Mediano
plazo
Actualización de procedimiento de
adopción de políticas, lineamientos,
normas.
Difusión
Subdirección de seguimiento
programático y desempeño
organizacional
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Actualización de mapa de riesgos y
el Programa de Emergencias.
Subdirección de mantenimiento,
Protección civil.
Dirección de
administración
Mediano
plazo
Analizar los datos de control para la
planificación de necesidades a largo
plazo.
Actualización y difusión del
Programa de gestión de servicios
básicos.
Propuesta de indicador
Estandarización de datos para datos
para administración, preparación y
dispensación de medicamentos.
Subdirección de mantenimiento
76%
Dirección médica
Mediano
plazo
76%
76%
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería))
76%
76%
80%
Subdirección de asistencia
quirúrgica, Calidad
80%
Analizar el proceso para la
preparación de medicamentos e
incluirlo en el Plan de medicación.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)Farmacia
80%
42
MMU
43
MMU
44
MMU
45
IND
46
MISP 2
47
MMU
48
MMU
Se requieren firma de la
Subdirección médica para solicitar
ciertos medicamentos, además de
Hoja de Dictamen, y no se surten en
muchas ocasiones.
Se almacenan medicamentos
cargados en jeringas, pero no se
tienen lineamientos al respecto ni un
criterio de uniforme sobre el tiempo
máximo de almacenaje.
Se permite que el cuidador/familiar
ingrese medicamentos que trae de
su casa, no se cuenta con un
control que asegure la estabilidad
del medicamento y sus condiciones
de resguardo y el familiar es el que
aplica los mismos
No se cuenta con un sistema de
verificación respecto a las
ordenes/indicaciones realizadas vía
telefónica o verbales en los servicios
de hospitalización y consulta
externa por parte de médicos
adscritos hacia los residentes o
personal de enfermería.
El proceso de comunicación efectiva
se realiza en la Institución, aunque
no en todos los servicios ésta o es
capturada en el formato establecido
para ello, o no se registra
posteriormente en el expediente
clínico
Se encuentran algunas notas
médicas con abreviaturas
Dirección médica
Corto plazo
Análisis del proceso de Surtimiento
y requisición, incluir y actualizar le
Plan o programa de medicación.
Farmacia, Subdirección de
recursos materiales
Dirección médica
Corto plazo
Elaboración y difusión de los
lineamientos para el almacenaje y
desecho de medicamentos
multidosis. Propuesta de indicador
Farmacia
Dirección médica
Corto plazo
Actualización de la política,
lineamientos para la administración
y resguardo
Difusión de la política
Inclusión en el Plan de medicación
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Farmacia
Dirección médica
Dirección de
Planeación
Corto plazo
Actualización y difusión de la
política. Propuesta de indicador
Calidad, Subdirección de
asistencia médica
Dirección médica
Dirección de
Enseñanza
Dirección de
planeación.
Corto plazo
Calendarización de revisiones
sistemáticas a los servicios.
Propuesta de indicador.
Calidad, Subdirección de
asistencia médica Subdirección
de Enseñanza
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza
Corto plazo
Elaboración y difusión de política
para la utilización de abreviaturas
permitidas.
Subdirección de asistencia
médica, subdirección de
enseñanza.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Actualización y difusión de
lineamientos para la administración
de medicamentos
Incluir en el Plan de medicación.
Revisiones sistemáticas del proceso
de medicación.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
80%
80%
80%
80%
80%
80%
No se encuentran estandarizados
en todos los servicios de
hospitalización los horarios
internacionales de administración de
medicamentos.
84%
49
MMU
Los errores y/o cuasi fallas son
detectadas y registradas únicamente
por enfermería y no hay
comunicación con las otras áreas
involucradas. (MMU 7.1)
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza
Corto plazo
50
MMU
Dirección de
administración
Corto plazo
51
MMU
Dirección médica
Dirección de
administración
52
MMU
No existe ningún mecanismo para
informar si los medicamentos van a
llegar o no.
Los recetarios cuentan con una
copia de color azulen la que no es
visible el medicamento solicitado, y
es la que entrega la persona que
distribuye, además no esta
identificado al paciente.
No se ha establecido un horario
para la entrega de las solicitudes de
medicamentos
53
MMU
54
MMU
55
MMU
56
MMU
Se cuenta con una política
institucional que guíe la
transcripción segura de los
medicamentos ni las acciones a
seguir cuando éstas son ilegibles.
Pero es desconocida y no aplicada
por la mayoría.
Hay discrepancia en el surtimiento
de fármacos controlados entre
farmacia y el resguardo en
anestesia.
No se lleva a cabo una revisión de la
idoneidad de la prescripción de
medicamentos por parte de
enfermería y/o servicios
farmacéuticos, ya que no se cuentan
con los datos del paciente, ni con la
medicación completa.
Farmacia solicita diversas firmas
por parte del área médica que
retarda el cumplimiento del horario
para surtir el medicamento.
Actualizar definición operativa de
cuasifalla
Difusión de taxonomía internacional
de IRSP.
Fortalecer el equipo de IRSP,
mediante el análisis
multidisciplinario.
Análisis del proceso de surtimiento
de medicamentos mediante AMEF.
Calidad, Subdirección de
enseñanza, subdirección de
asistencia médica.
Corto plazo
Análisis del proceso de
transcripción, actualización y
difusión de políticas.
Subdirección de asistencia
médica
Farmacia
Dirección de
administración
Dirección médica
Corto plazo
Actualización de proceso para el
surtimiento de medicamentos
mediante AMEF
Dirección médica
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso de
transcripción, actualización y
difusión de políticas.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso de surtimiento
de medicamentos controlados.
Protocolo para la dispensación de
medicamentos controlados.
Subdirección de asistencia
quirúrgica, subdirección de
asistencia médica, Farmacia.
Dirección médica
Corto plazo
Actualización del proceso para la
revisión de la idoneidad d e la
prescripción.
Revisiones periódicas.
Implantación sistemática del
proceso.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería), Farmacia,
subdirección de asistencia médica
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso de surtimiento
de medicamentos mediante AMEF.
Farmacia
84%
Farmacia
84%
84%
Farmacia
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Subdirección de asistencia
médica
Farmacia
84%
84%
84%
88%
88%
57
MMU
Debido a que no se surten los
medicamentos con oportunidad se
guardan en los cuartos clínicos de
cada sala.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del procedimiento de
abasto de medicamentos e incluirlo
en el Plan de Medicación
58
MMU
Los nombres de los pacientes son
ilegibles en los medicamentos que
se administran.
Dirección médica,
Dirección de
administración,
Dirección de
enseñanza.
Corto plazo
Elaboración de política para
conducta ante prescripciones
ilegibles y requisiciones incompletas
Difusión
Incluir en el Plan de Medicación
59
MMU
Dirección médica
Corto plazo
60
MMU
Uso de abreviaturas en las
prescripciones, por ejemplo: pp.
(para pasar).
Al Verificar el pedido y resurtido de
los medicamentos de acorde con lo
requerido, se encuentra que es muy
lento el procedimiento de surtido
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Elaboración y difusión de política
para la utilización de abreviaturas
permitidas.
Análisis del proceso para abasto
oportuno de medicamentos. Incluirlo
en el programa de Medicación.
Propuesta de Indicador
Farmacia
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería), Farmacia,
Subdirección de asistencia
médica, Subdirección de
enseñanza
Subdirección de asistencia
médica, subdirección de
enseñanza.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
61
MMU
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Adecuación del proceso de doble
verificación mediante
protocolización, tomando como
áreas prioritarias las áreas criticas.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
62
MMU
Falta sistematización en la doble
verificación durante la
administración de medicamentos de
alto riesgo (cito tóxicos,
medicamentos radiactivos y de
naturaleza similar, insulinas,
anticoagulantes)
No se encuentra registro del
profesional de la salud que prepara
los medicamentos en la mayoría de
los servicios
Dirección médica
Corto plazo
Elaboración de lineamientos en la
política de administración de
medicamentos.
Incluir en el Plan de medicación.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
88%
63
MMU
Ausencia de vverificación en el
almacenamiento de medicamentos
del Servicio Subrogado de Anestesia
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis de proceso y
restructuración de políticas del
proceso de medicación.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
88%
64
MMU
La solicitud de medicamento se hace
por concentrado de servicio y no por
paciente de servicios farmacéuticos
a hospitalización.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso para abasto
oportuno de medicamentos. Incluirlo
en el programa de Medicación.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
92%
65
MMU
Durante la preparación deben
diluirse algunos medicamentos en
jeringas sobre todo fin de semana,
ya que no se dosifican
medicamentos.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis, actualización y difusión del
proceso para dosificación de
medicamentos.
Farmacia
88%
88%
88%
88%
88%
92%
66
MMU
Existe una duplicidad de folios en
las solicitudes a la farmacia
(servicios farmacéuticos y almacén
de farmacia)
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso para abasto
oportuno de medicamentos. Incluirlo
en el programa de Medicación.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
92%
67
MMU
Si el medicamento no se surte, en el
recetario solo colocan una raya que
lo elimina o colocan la rúbrica “NO
HAY”.
Dirección médica,
Dirección de
administración
Corto plazo
Análisis del proceso para abasto
oportuno de medicamentos. Incluirlo
en el programa de Medicación.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
92%
68
COP
Inconsistencia en el registro de
Valoraciones de Enfermería: Riesgo
de caídas, Dolor, y Valoración
Funcional
Dirección médica
Corto plazo
Elaboración, difusión y capacitación
acerca del proceso de valoración
inicial.
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería)
69
MMU
Dirección médica
Corto plazo
Análisis, actualización y difusión del
proceso para dosificación de
medicamentos.
Farmacia, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
70
FMS
En la verificación de las cantidades y
dosificaciones de medicamento
aplicables a cada paciente, (dosis
ponderal), al ser cotejado con el
formato del censo no es equivalente
o no siempre corresponde con los
solicitado.
Inadecuado almacenamiento y
resguardo de solventes en los
diferentes talleres.
Dirección de
administración
Corto plazo
Elaboración y difusión de proceso
para almacenamiento de sustancias
peligrosas y solventes.
Subdirección de administración
71
FMS
Ausencia de personal en áreas
críticas de mantenimiento
Dirección de
administración
Corto plazo
72
MMU
No se realiza el proceso de
conciliación de medicamentos
durante el proceso de atención.
Dirección médica
Corto plazo
Subdirección de mantenimiento,
Subdirección de recursos
humanos
Subdirección de asistencia
médica, Subdirección de atención
integral al paciente.
73
MISP
Dirección médica,
Dirección de
administración,
Dirección de
enseñanza.
Corto plazo
Asignación del personal capacitado
en caso de contingencia. Incluirlo en
el Plan de educación del personal.
Elaboración y difusión del proceso
de conciliación de medicamentos.
Programa de trabajo para la
implantación.
Verificación del funcionamiento.
Instalar proceso de verificación
continuo, Adherir al programa de
Educación de educación del
personal.
92%
92%
92%
Falta de Identificación en las
muestras de sangre, charolas de
alimentos, licuados y fórmulas
92%
96%
Subdirección de enseñanza,
Subdirección de recursos
humanos, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería) ,
Dietética
96%
74
MISP
Verificación de caducidad de
Electrolitos
concentrados
Dirección médica,
Dirección de
administración,
Corto plazo
Instalar proceso de verificación
continuo, Adherir al programa de
Educación de educación del
personal.
75
MISP
Inconsistencia del marcaje del sitio
quirúrgico
Verificación del cumplimiento
correcto del Formato de Cirugía
Segura Salvavidas
Dirección médica,
Dirección de
enseñanza.
Corto plazo
Instalar proceso de verificación
continuo, Adherir al programa de
Educación de educación del
personal.
76
MISP-
Falta de supervisión de los
Registros de Enfermería en los
cuales sólo se documenta el Grado
del Riesgo de Caídas, sin embargo
la puntuación, no se encuentra
registrada.
Dirección médica,
Corto plazo
Instalar proceso de supervisión
continuo, Adherir al programa de
Educación de educación del
personal.
77
MISP-
Deficiente difusión de la información
respecto a la Valoración del riesgo
de caídas.
Dirección médica,
Corto plazo
Difusión continua del proceso
En las políticas de operatividad falta
describir que en Servicios
Ambulatorios: Quimioterapia
Ambulatoria, Banco de Sangre y
Consulta Externa; Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales,
utilizan “Recomendaciones para la
prevención de caídas”.
Dirección médica,
Corto plazo
Actualización y difusión de políticas.
78
MISP-
-
Subdirección de recursos
humanos, Subdirección de
asistencia integral del paciente
Subdirección de asistencia
integral del paciente (Enfermería)
Subdirección de enseñanza,
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) , Subdirección de
recursos humanos
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) , Subdirección de
recursos humanos
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) , Subdirección de
recursos humanos
Subdirección de asistencia
integral del paciente Subdirección
de asistencia integral del paciente
(Enfermería) , Subdirección de
recursos humanos
96%
96%
96%
96%
Anexo 1.
ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD
DICTAMEN DE ACREDITACION
VIGENCIA
CLUE: DFSSA004084
PROXIMA
Implante Coclear
2010-07-15
2015-07-15
Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez
2010-06-09
2015-06-09
2009-06-29
2014-7
2009-7-2
2014-8
2012-01-02
2017-01-02
2012-01-02
2017-01-02
Hematopatías Malignas
2011-9-20
Pendiente
resultados
Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central
2011-9-20
Pendiente
resultados
Tumores Sólidos del Sistema Nervioso
2011-9-20
Pendiente
resultados
Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal
2011-08-16
2016-8- 16
Hemofilia
2011-08-16
2016-8-16
2012-05-17
2017-05-17
2012-10-26
Sin vigencia
2012-10-26
Sin vigencia
Trasplante renal en el paciente pediátrico.
2012-10-26
Sin vigencia
Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo
En proceso
En proceso
Cirugía de corta estancia
En proceso
En proceso
Trasplante de Medula Osea
Atención de Pacientes con VIH /SIDA
Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular
Trasplante de Cornea
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
aparato urinario del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Gastos catastróficos
2013
Primer
semestre
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Implante Coclear
Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez
Trasplante de
Medula Ósea
Atención de Pacientes con VIH /SIDA
Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extra capsular
Trasplante de Cornea
Hematopatías Malignas
Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central
Tumores Sólidos del Sistema Nervioso
Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal
Hemofilia
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos
aparato urinario del fondo de protección contra los gastos
catastróficos.
Trasplante renal en el paciente pediátrico.
Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo
Cirugía de corta estancia
Vencimiento
Auditoría
Autoevaluación
Segundo
semestre
2014
Primer
semestre
2015
Segundo
semestre
Primer
semestre
Segundo
semestre
2016
Primer
semestre
Segundo
semestre
2017
Primer
semestre
2015-07-15
2015-06-09
2014-7
2014-8
2017-01-02
2017-01-02
2016-8- 16
2016-8-16
2017-05-17
Sin vigencia
Sin vigencia
Sin vigencia
Segundo
semestre

Download Report