④　送信先：レフリー担当
玉川学園　小川泰由　先生　０４２ー７３９ー８５５９（FAX)
東京都高体連ラグビー専門部
平成２７年度
シンビン・退場選手および脳震盪に関する報告書
実
施
日
会
場
名
平成　年　月　日　（　）
記 載 者 氏 名
校　名
選手氏名
氏名：
番号：
時　間
対戦校名
REFEREE
氏名　（　協会公認）
行為の内容
状　況
校　名
選手氏名
氏名：
番号：
時　間
対戦校名
REFEREE
行為の内容
状　況
氏名　（　協会公認）

BT A（3）

棄 権 届 け

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