様式第 1 号 平成 27 年度和気町プレミアム付き商品券取扱加盟店申込書 【商品券換金入金口座及び手数料支払口座届出書】 平成２７年 月 日 和 気 町 金 融 機 関 御中 店舗名・事業所名 ■チラシ等に掲載する名称 申 代表者 担当者名 込 所在地 者 電話番号 業種（営業内容） 銀 行 信用金庫 農 協 指 預金種目 定 １．普通 ２．当座 フリガナ 支店 口座番号 届出印 口 座 口座名義 氏 名 注 1）加盟店指定口座は中国銀行和気支店・トマト銀行和気支店・備前信用金庫（和気支店・佐伯支店） 日生信用金庫和気支店、岡山東農業協同組合（和気支店・佐伯支店）のみの取扱いとなります。 注 2）換金手数料の２％（消費税別）の支払いにあたっては金融機関の預金規定にかかわらず所定の上記 口座より引き落としさせて頂きます。
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