This form is only for applicants who paid the application fee at a bank in Japan Form for Affixing Evidence of Payment for Application Fees Full Name Choice of Division(Laboratory) *Examinee No. 1st Division (Laboratory) 2nd Division (Laboratory) Note: *Do NOT fill in the space for Examinee No. Paste the Evidence of Payment for Application Fees here. The Evidence of Payment for Application Fees is on the left-hand side of the Application Fee Payment Request Form. Before pasting, confirm that the bank’s receipt seal has been stamped on the Evidence of Payment for Application Fees Payment. (An Evidence of Payment for Application Fees not stamped with the (For pasting to the application form) (For applicant to keep) (For bank) Application Evidence of Fee (and Application Fee Payment for Transfer Payment Request Application Fee) Form Fees Receipt ＊Ensure that the bank’s receipt seal has been stamped. Application Fee Payment Request Form (Sample) Application fee: ¥10,000 Payment period: May 18 (Mon) - May 28 (Thu), 2015 (Only payments marked as made within this period will be valid; those made outside this period will be invalid.) Note regarding the transfer of your application fee payment ① Enter your name in the three "payer" spaces on the Application Fee Payment Request Form, bring the whole form to the teller window of a bank (excluding the Japan Post Bank and the post office), and pay the amount noted above.Payments cannot be made through ATMs, the Internet, or other such means. ② No transfer fee is charged if payment is made at the head office or a branch office of Sumitomo Mitsui Banking Corporation. If you make a payment at any other bank, you will be responsible for the cost of transfer. ③After making your payment, make sure that the bank’s receipt seal is stamped on the “Evidence of Payment for Application Fees” and the “Application Fee (and Transfer Fee) Receipt” returned from the bank. Paste the Evidence of Payment for Application Fees (left portion) onto the “Form for Affixing Evidence of Payment for Application Fees.” You should retain the Application Fee (and Transfer Fee) Receipt with revenue stamp attached. ④ Once received, application fees will not be refundable under any circumstances. SAMPLE (Fill in YELLOW part ) （For pasting to the application form） 入学検定料振込金受付証明書 （For the applicant to keep） 入学検定料振込金（兼手数料）受取書 太枠内は必ずご記入下さい 入学検定料振込依頼書 （お客様用） 平 成 YYYY 年 MM月 DD日 平 成 YYYY 年 MM月 DD日 円 金額 先方銀行 1 0 0 0 0 三井住友銀行京都支店 お 預金 普 通 口座 8089428 番号 受 種目 おなまえ 取 人 国立大学法人 京 都 大 学 様 円 金額 先方銀行 ご 依 頼 人 受験学 部 ・ 研究科 等 三井住友銀行京都支店 お 預金 普 通 口座 8 0 8 9 4 2 8 番号 受 種目 取 おなまえ 人 国立大学法人 京 都 大 学 様 （フリガナ） お 名 前 1 0 0 0 0 （フリガナ） NAME 様 ご 依 頼 人 ※志願者本人氏名を記入して下さい。 上記の通りお振込みいたしました。 （取扱店） 銀行 店 NAME 様 ※志願者本人氏名を記入して下さい。 備 考 生命科学研究科 お 名 前 手 数 料 上記の金額正に受取りました。 （取扱店） 銀行 収納印 店 収 入 印 紙 ○ 三 井 住 友 銀 行 の 窓 口 で お 振 込 さ れ る 場 合 は 手 数 料 は 不 要 で す 。 ご 依 頼 日 先 方 銀 行 お 受 取 人 ご 依 頼 人 平 成 YYYY 年 MM月 DD日 電 信 扱 手 数 料 円 三 井 住 友 銀 行 京 都 支 店 金 額 預 口 金 座 番 種 号 目 (フリガナ) コクリツダイガクホウジン キョウトダイガク (おなまえ) 普 通 8 0 8 9 4 2 8 国立大学法人 京 都 大 学 (おところ) お と こ ろ 内 訳 様 (電話) ０７５－７５３－２１４６ 京 都 市 左 京 区 吉 田 本 町 お 名 前 1 0 0 0 0 (フリガナ) NAME ※志願者本人氏名を記入して下さい。 HOME ADDRESS 収 納 印 ま た は 振 替 印 PHONE NUMBER(電話) － － ※金融機関へのお願い ・本振込依頼書は、平成27年5月29日以降は取り扱わないで下さい。
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