◇６年生用
名進研公開模試受験申込書◇
平成２７年６月２８日実施
名進研プレ中学入試
※６／１７（水）１８：００必着でお願いします。
①下記必要事項をご記入ください。
ふりがな
受験者名
男 ・ 女
学
校
名
小学校
（〒
ふりがな
保護者名
－
）
住
所
TEL
（
）
－
FAX
（
）
－
過去に名進研の公開模試を受験された方は
8 ケタの受験番号をご記入ください。
②本紙を名進研公開模試事務局（０５２）５８２‐２０１１
※会場は下記のとおりです。
男子：名古屋中学校
女子：愛知工業大学附属中学校
にＦＡＸしてください。