手足のしびれ外来問診用紙
フリガナ
氏名：　（　才）
１．　どの辺りが、どのように、しびれますか？
2．
しびれ以外に症状はありますか？
・　脱力感　・　痛み　・　こわばる感じ
・　冷感　・　熱感　・　その他（　）
3．
しびれはいつ感じられますか？
・　ずっと続いている　・　一定の姿勢をとった時に
・　時々　・　朝、起きた時のみ
・　その他（　）
4．
交通事故や頭部外傷の既往はありますか？
はい　・　いいえ
5．
現在服用しているお薬はありますか？
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