東戸塚記念病院　看護部
インターンシップ申込書
申込期限：　各開催日2週間前必着
フリガナ
氏名(性別)
自宅住所
(　男　・　女　)
年齢
歳
〒
TEL：
E-mailアドレス：
学校名
学校
学年
参加希望日（ご希望の日程に○を付けてください）
7月29日（水）
7月30日（水）
8月5日（水）
8月6日（木）
8月12日（水）
8月13日（木）
8月19日（水）
8月20日（木）
8月26日（水）
8月27日（木）
見学したい部署
内科病棟　・　外科病棟　・　整形病棟　・　脳外科　・　循環器科・　手術室　・　特になし
ユニフォームのサイズ　(貸出いたします)
※ゆとりのあるサイズをお選びください
Ｓ　Ｍ　Ｌ　ＬＬ　その他(　)
寮の説明・見学を希望　する　・　しない
質問事項
奨学金の説明を希望　する　・　しない
医療・看護など、質問等ありましたら具体的にご記入ください。
ＦＡＸまたは郵送でお申し込みの際は本紙をご使用ください。 申込月日
メールにてお申し込みの際は、本文に本紙の内容をご入力ください。
平成27年　月　日
お問合せは看護部 眞島・小山内まで