特別養護老人ホーム アリオンの利用申し込みのご案内 いつもお世話になりまして、ありがとうございます。 利用申し込みに必要な書類をご案内させて頂きます。 入居の申し込みに際しては、当施設にお越し頂いて、見学と説明を受けて頂くことを お願いしております。ご高配の程、どうぞ宜しくお願い申し上げます。 １． 申込書類一覧 特養入居 ショートステイ ① 入所申込書兼台帳（堺市様式１） ○ ② 入所選考調査票 （堺市様式２） ○ ③ 介護保険被保険者証（コピー） ○ ○ ④ 診療情報提供書 内定後必要 ○ ⑤ 介護保険 要介護認定調査票基本調査票（コピー） ○ ⑥ 介護保険 主治医意見書（コピー） ○ ⑦ サービス利用票及び利用票別表（コピー） ⑧ ○ 直近３ヶ月分 ○ 直近一ヶ月分 居宅サービス計画書（１）（２）（３） ○ ○ ⑨ フェイスシートやアセスメント表（課題分析表） ○ ○ ⑩ 利用申込書 ⑪ 入所申込み係る同意書（堺市様式１） ○ ○ ＊ 診療情報提供書については別紙「記載内容についてのお願い」を参照ください。 ＊ ⑤⑥⑦⑧⑨については、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）とご相談下さい。 また、入院・入所中の場合は、看護サマリーなどで代用させて頂くことも可能です。相談員や 看護師にご相談下さい。 ＊ 入居申込書をご提出頂く際、⑪を作成頂いております。 ２． 連絡先 〒592-8333 堺市西区浜寺石津町西一丁１－２－7 社会福祉法人風の馬 特別養護老人ホーム アリオン ☎ ０７２－２４５－９６４０ ご不明な点がございましたら、上記までお問い合わせください。
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