エントリー種目 - 北海道水泳連盟

様式２
※鉛筆書き不可
平成27年度第１回強化合宿
個人エントリー用紙
記入日　2015年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日西暦
男
・
女
選手氏名
〒
月　年　齢 5月2日現在の満年齢
自宅
・
現住所
年　日
才
ＴＥＬ
学生僚
・
その他
ＦＡＸ
（　同上　・　なし　）
学校名
学
年
年
学校長名
担当
ｺｰﾁ名
所属団体名
ﾌﾘｶﾞﾅ
続　柄
保護者氏名
住所
※選手と異なる場合のみ記入
〒
ＴＥＬ
連絡先
ＦＡＸ
（　同上　・　なし　）
エントリー種目
指定競技会
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄで記入)
種目
距離
タイム(1/100秒まで記入する)
1
ｍ
：　．
2
ｍ
：　．
※個人メドレー100ｍ、特種目50ｍの種目は合宿選考対象外のため記入しない。
指定競技会　（平成26年９月以降の日水連公式および道水連公式･公認競技会）
Ａ　日本選手権(25ｍ)・ワールドカップ2014東京
Ｂ　春季ＪＯ
Ｇ　道東選手権
Ｃ　春季ＪＯ予選
Ｈ　オホーツクスプリント
Ｄ　タイムトライアル
Ｉ　根室ジュニア
Ｅ　日胆選手権
Ｊ　JSCA北海道ﾌﾞﾛｯｸ短水路
Ｆ　札幌年齢別
Ｋ　JSCA新年フェスティバル
Ｌ　その他(成年のみ)
※記入間違い、記入漏れがないようご注意ください。
エントリー種目の内容が確認できない場合は、選考対象外と
なります。
連盟
確認欄

Download Report