捨 印 受 付 番 号 [様式4-1] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用（変更）申請書 公益財団法人東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり申請します。 申会 社 所 在 地 請 者 （ 利 会 社 名 ＴＥＬ 印 代 表 者 名 （職 名） 連 地 ＴＥＬ 者絡事 務 所 名 ＦＡＸ 用 ） 先 所 在 ＦＡＸ 現場代理人 工 整 理 番 号 事 概 工 事 場 所 要 発 工 事 機 関 名 工事件名 注 工 事 監 督 員 所属 者 連 絡 氏名 先 TEL 内線 利 用 区 分 １．昼間 （８：３０～１７：００） 利 用 種 別 （発生土） 利 用 期 間 平成 総 利 土 用 土 携帯ＴＥＬ 印 １．持込 ２．持出 （改良土） 年 月 印 ＦＡＸ ２．夜間（２２：００～５：００） ３．持出 （粒状土） ３．持出 （普通土） 日 から 平成 ５．持込 （路盤材） 年 月 ６．持出 （路盤材） 日 まで 量 ｍ３ [延長距離 ｍ・面積 ｍ２] 量 ｍ３ [延長距離 ｍ・面積 ｍ２] 利用土質（土質区分） 変更申請内容 ※利用期間、利用土量の変更に限ります。 利 用 総 利 期 土 用 土 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 量 ｍ３ [延長距離 ｍ・面積 ｍ２] 量 ｍ３ [延長距離 ｍ・面積 ｍ２] 捨 印 受 付 番 号 [様式4-2-1甲] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用車両申請書 公益財団法人 東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり申請します。 申 会 社 所 在 地 請 者 （ 利 会 社 名 ＴＥＬ 印 代 表 者 名 （職 名） 連 地 ＴＥＬ 者 絡事 務 所 名 ＦＡＸ 用 ） 先 工 整 事 概 工 要 所 在 ＦＡＸ 現場代理人 理 番 号 事 場 所 印 工事件名 運 会 社 所 在 地 送 会 社 名 会 社 責 任 者 名 No 陸 運 局 名 例 足立 携帯ＴＥＬ ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯ＴＥＬ 型 か 車両番号車 な 11 あ 1234 10t車 種 No 陸 運 局 名 例 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 足立 型 か 車両番号車 な 11 あ 2回目以降の追加及び変更（運送会社・車両等）申請の場合は、代表者印は不要です。 1234 10t車 種 受 付 番 号 [様式4-2-1①] No 陸 運 局 名 型 か 車両番号車 な 種 No 陸 運 局 名 印型 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 29 39 30 40 41 51 42 52 43 53 44 54 45 55 46 56 47 57 48 58 49 59 50 60 61 71 62 72 63 73 64 74 65 75 66 76 67 77 68 78 69 79 70 80 か 車両番号車 な 種 捨 印 受 付 番 号 [様式4-3-1] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用券発券申請書（第 回） 公益財団法人東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり申請します。 申会 社 所 在 地 請 者 会 社 名 ＴＥＬ 印 代 表 者 名 （職 名） （ 利 連 地 ＴＥＬ 者絡事 務 所 名 ＦＡＸ 用 ） 先 工 整 事 概 工 要 所 在 ＦＡＸ 現場代理人 理 番 号 事 場 所 工事件名 １．持込 利 用 種 別 （発生土） 利 用 期 間 平成 利 用 土 量 ２．持出 （改良土） 年 ３．持出 （粒状土） 月 日 から 平成 ２．分割 今 回 申 込 土 量 利 用 券 種 類 大 型 利 用 券 中 型 利 用 券 （ 7 ～ 8t 車 ） （ 4ｔ 車 以 下 ） 搬 出 入 予 定 （ ｍ3 ） 月 日 まで ２．夜間（２２：００～５：００） 今 回 振 込 金 額 円 既 払 込 金 額 計 円 今回申込土量 （内訳） 小 型 利 用 券 容 年 ６．持出 （路盤材） ｍ３ （ 10t 車 以 上 ） 内 ５．持込 （路盤材） ３．一括追加変更 (*1) 利 用 区 分 １．昼間 （８：３０～１７：００） 請 ３．持出 （普通土） ｍ３ 利 用 料 金 支 払 方 法 １．一括 申 携帯ＴＥＬ 印 4月 5月 6月 7月 (*2)発券枚数 受付日 印 受 領 印 ｍ３ 枚 印 ｍ３ 枚 印 ｍ３ 枚 印 8月 9月 10月 11月 12月 1月 (*1)利用区分は、昼間・夜間のどちらかに○印をつけて、別々の用紙で申し込んでください。 (*2)発券枚数は、再利用センターの基準で決定します。 2月 3月 捨 印 受 付 番 号 [様式7-1] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用完了届 （未使用利用券届） 公益財団法人 東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり完了したので届けます。 申 担当者 請会 社 所 在 地 者 （ 会 社 名 利 用 者 代 表 者 名 （職 名） ） 工 整 理 番 号 事 概 工 事 場 所 要 発 工 事 機 関 名 ＴＥＬ 印 ＦＡＸ 印 工事件名 注 工 事 監 督 員 所属 者 利 連 絡 用 期 氏名 先 TEL 内線 間 平成 年 利用実績総土量 月 印 ＦＡＸ 日 から 平成 ｍ３ 内 訳 昼間 年 月 ｍ３ 夜間 日 まで ｍ３ 返 却 届 ※未使用利用券を忘れずに！ 利用券の内訳 発券枚数 昼間使用枚数 夜間使用枚数 差引枚数 返却 大型券 中型券 小型券 注意：利用券紛失の場合理由のいかんに関わらず、自費負担となることもありますので、大切に保管し、残っ た場合必ずご返却くださるよう、お願いします。 捨 印 受 付 番 号 [様式7-2] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用料金払戻申請書 公益財団法人東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり申請します。 申 担当者 請会 社 所 在 地 者 （ 会 社 名 利 用 者 代 表 者 名 （職 名） ） 工 整 理 番 号 事 概 工 事 場 所 要 発 工 事 機 関 名 ＴＥＬ 印 ＦＡＸ 工事件名 注 工 事 監 督 員 所属 者 利 連 絡 用 期 先 ＴＥＬ 間 平成 利用実績総土量 利 用 種 氏名 内線 年 m3 １．持込 別 （発生土） 月 内 訳 印 FAX 日 から 平成 年 月 日 まで 昼間 m3 円（税込） 夜間 m3 円（税込） ２．持出 （改良土） ３．持出 （粒状土） ３．持出 （普通土） ５．持込 （路盤材） ６．持出 （路盤材） 払 戻 内 容 ※払戻金額の訂正はできません。 払 戻 金 額 振 込 金 額 円 利 用 金 額 円（税込） 払 戻 金 額 円 １．施工条件・土質等差異の為 払 戻 理 由 ３．工事中止等施工時期変更の為 ６．その他（具体的に） （該当する項目に○、 または具体的な理由 を記入してください。） ２．受入土質基準に不適合の為 ４．設計変更の為 ５．受入先変更の為 印 受付番号 交 換 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 再利用センター利用券交換申請書 下記のとおり利用券の交換を申請します。 申 会社所在地 電話 請 者 （ 利 会 代 表 ( 職 連 用 者 絡 先 ） 工 事 概 要 社 名 者 名 名 ） 所 在 地 電話 FAX 事 務 所 名 印 現場代理人 整 理 番 号 工 事 件 名 工 事 場 所 既 発 券 枚 数 使 用 枚 数 未 使 用 枚 数 大型 大型 大型 枚 中型 枚 中型 枚 中型 枚 小型 枚 小型 枚 小型 枚 枚 枚 利 用 券 交 換 内 容 利 用 開 始 日 返 却 枚 数 交 換 希 望 枚 数 平成 大型 大型 ※ 交 換 決 定 枚 数 大型 年 ※ 月 日から 枚 中型 枚 中型 枚 小型 枚 小型 枚 中型 枚 小型 ※ 枚 枚 枚 ※ (交換申請理由） 受領日 受領者名 受領印 （注意事項） ①※交換決定枚数は、再利用センターで、決定し記入するので、書き込まないで下さい。 ②返却する利用券があっても、前払いされた利用料金が交換希望枚数に達して無い場合は、希望枚数の 一部及び全ての交換が出来ない場合があるので、ご注意して下さい。又、利用料金が利用券１枚に満たない 金額の場合は、交換出来ませんので、注意して下さい。（事前にお問い合わせ頂いて、ご確認願います。） ③交換申請は、FAX等では行えません。直接再利用センターへ、申請書と返却する利用券をご持参願います。 ④利用券の発券には、期間を要しますので、利用開始日を考慮のうえ早めに申請して下さい。 印 申請日 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 発生土再利用センタ-管理事務所長 殿 申請者（利用者） 会社名 現場代理人 印 改良土品質証明書発行申請書 下記工事について、改良土の品質証明書の発行を申請いたします。 発 注 者 事 務 所 工 事 東京都 局 件 名 K 建設発生土再利用センタ-受付番号 改良土使用期間 平成 証明書発行月 年 月 日 ～ 平成 年 月 月分 フ リ ガ ナ 会社名 フ リ ガ ナ 連 絡 先 担当者名 電話番号 FAX番号 （申請者は上記を記入のこと） 日 捨 印 受付番号 [様式4-1-2] 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 申 請 者 （利用者） 変 更 届 公益財団法人東京都都市づくり公社で定めた「利用要領」に基づき、次のとおり変更の届けを申請します。 変 更 日 平成 年 月 日 変 更 後 申 会 社 所 在 地 請 者 （ 利 会 社 名 TEL 印 (職名） FAX 代 表 者 名 用 連 所 在 地 TEL 者 絡 事 務 所 名 FAX ） 先 現場代理人 携帯TEL 変 更 前 申 会 社 所 在 地 請 者 （ 利 会 社 名 TEL 印 (職名） 代 表 者 名 在 FAX 用 連 所 地 TEL 者 絡 事 務 所 名 FAX ） 先 現場代理人 携帯TEL （払戻申請書） 捨印 支払金銀行振込依頼書 十億 請 求 請 求 振 金 金 の 込 百万 千 円 額 内 銀 東京都建設発生土再利用センター利用完了に伴う払戻 容 銀行 行 支店 1.普通預金 振 込 口 口座番号 座 2.当座預金 住 振 込 口座名 所 フ リ ガ ナ 氏 名 上記の振込口座へお振込み下さい。 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 理事長 殿 殿 受 付 番 号 会社所在地 振 込 依頼人 印 会 社 電話番号 名 代 表 者 名 （ 職 名 ） （ご注意） ①振込依頼人の会社所在地、会社名、代表者名及び印鑑は、利用申請書及び払戻申請書の申請者（利用者）と一致しないと振 込みができませんので、特にご注意ください。 ②振込の際、取引銀行より徴収される所定の振込手数料は振込依頼人の負担とします。 ③請求金額の訂正はできません。訂正する場合は、書き直してください。 委 当社は （会社名） 任 （代表者名） 公益財団法人東京都都市づくり公社に行っている払戻請求金額 状 を代理人と定め、 円也の受領に関する 一切の権限を委任いたします。 委 任 者 ※申請者（利用者） 受付番号 会社所在地 会社名 代表者名 平成 年 月 日 公益財団法人東京都都市づくり公社 理事長 殿 印 利用料金振替依頼書 下記の理由により、利用料金の振替を希望しますので、手続きを依頼します。 振替理由 （旧）受付番号 十億 百万 千 円 振替金額 （ 新 ） 受 付 番 号 振 替 金 額 ① ② 公益財団法人 東京都都市づくり公社 理事長 殿 平成 年 月 日 申請者（利用者） 会 社 会 代 所 在 社 表 地 名 者 名 印 利用料金繰越依頼書 下記のとおり、平成 を依頼します。 年度払戻金額について、平成 年度利用料金への繰越手続き （旧）受付番号 十億 払戻金額 （繰越金額） （ 新 ） 受 付 番 号 百万 繰 越 千 金 円 額 ① ② 公益財団法人 東京都都市づくり公社 理事長 殿 平成 年 月 日 申請者（利用者） 会 社 会 代 所 在 社 表 地 名 者 名 印 様式1 整 理 番 号 A 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 土質検定試験書 会社所在地 申 請 者 （利 用 者） 会 社 名 現場代理人 事前協議年月日※1 平成 年 月 日 工 事 件 名 工 事 場 所 開 始 日 平成 年 月 終 了 日 平成 年 月 予 定 工 期 総 土 量 工 事 延 長 又は 面 積 ｍ3 工事延長 面 ｍ 積 ｍ2 総検体数 件 今回検体数 件 計量証明書発行日 平成 試 験 箇 所 数 計量証明書の内容 に つ い て ※ ２ 有害物質試験項目（溶出26項目、含有9項目）の基準値を 超えていない 年 月 日 超えている 試 験 機 関 採 試 料 採 取 取 日 採 取 者 ※3 平成 年 月 日 会社名 氏 名 採 取 場 所 備 考 ※1 申込者が検定試験実施前に再利用センターから試料採取等の確認を受けた日です。 ※2 計量証明書の内容について、試験結果は[ 超えていない、超えている ]どちらかを○でお囲みください。 ※3 試料採取時の責任者名（または試料容器封印者名）並びに会社名を記入してください。 様式２ 整 理 番 号 A 平成 年 月 日 公益財団法人 東京都都市づくり公社 御中 土質調査書 会社所在地 申 請 者 （利 用 者） 会 社 名 現場代理人 印 工 事 件 名 工 事 場 所 施工箇所 土地利用状況 ア.道路(公道・私道) イ.公園 ウ.公共施設(学校・事業所) エ.埋立地 ＊オ.河川敷 ＊カ.工場及び跡地 キ.その他（ ） 周 辺 地 域 ア.住宅地域 イ.商業地域 ウ.工業地域 エ.その他（ 地 形 ア. 低地 イ. 台地 ウ. 丘陵地 エ.山地 ） オ.その他（ ） 土壌汚染対策法に定める指定区域に ア. 該当しない 土壌汚染対策法 環 境 確 保 条 例 東京都環境確保条例に定める工場・指定作業場に ア. 該当しない 施 工 工 法 採 取 土 壌 観 察 ＊イ.該当する ＊イ.該当する ア.開削工法 ＊イ.シールド工法 ＊ウ.推進工法 エ.その他（ ） 土 の 種 類 ア.砂質土 イ.粘性土 ウ.ローム エ改良土(石灰系) オその他（ ） 印 備 色 相 ア.黒色 臭 気 ア.無臭 イ.褐色 ウ.黄色 エ.灰色 オ.その他（ イ.臭気あり（ のような臭気） 考 部 局 名 発 注 部 局 監 督 員 確 認 所 氏 属 名 連 絡 先 （ TEL ） ＊に該当したときは、事前に再利用センターと打合せして下さい。 印 ）
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