ＦＡＸ送信票 がん地域連携パス運用開始《依頼》届（兼受入確認票） 山本組合病院地域連携室 連携医療機関（かかりつけ医） 医院・病院 担当者： 先生 御侍史 Tel: Fax: Tel : 0185-54-8893（直通） Fax: 0185-54-8894（直通） 平素より大変お世話になっております． この度、下記の患者さんが手術を受けられ退院となりました． 今後はがん連携パスにて術後の経過観察をお願いしたいと存じます． 詳細は担当医より報告させていただきます．今後ともよろしくお願い申し上げます． 患者氏名・年齢 氏名 年齢 診断名 □ 胃がん □大腸がん □乳がん 担当医師 科 退院日 年 月 日 貴院受診希望日 年 月 日 歳 □肝がん □肺がん ※以下はかかりつけ医様でご記入をお願いします。切り取らずにFAX してください 受け入れの可否 １． 受け入れ可 上記受診希望日 １． 可 ・ ・ ２． 不可 （ ２． 受け入れ不可 月 日 希望） １． 一般薬投薬 ２． 腫瘍マーカー採血 ３． 胸腹部レントゲン検査 ご担当いただける項目 （○印をお願いします） ４． 腹部超音波検査 ５． 上部消化管内視鏡検査 ６． 下部消化管内視鏡検査 ７． ＣＴ検査 FAX送信には細心の注意を払っておりますが，ご不明な点がございましたら下記までご連絡いただきま すようお願い申し上げます． 山本組合病院 地域医療連携室 Tel: 0185-54-8893
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