代表理事
村上 大介
私は、
日本医科歯科協同組合の会員に加入申込みいたします。
ご連絡先 ＴＥ
ご
氏
名
ご
加
入
者
大正
昭和
平成
生
満（
）
〒
ご
住
所
（診療所名）
ご住所
（
１口
）
1,000 円
□
（
をお願いします。）
立川支店 口座名義人：日本医科歯科協同組合
□
□ その他（
）
FAX
本加入申込書を ＦＡＸ
（03−3352−9559）
（042−527−9776）いただくか、
下記宛にご郵送ください。お申込み手続きが完了次第、出資証券をお送りさせていただきます。
〒１５１-００５１ 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-26-5 代々木シティホームズ101号
TEL
03-3352-9771
FAX
〒１９０-００２２
TEL
042-525-1829
FAX
042-527-9776

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