大島青松園見学等申込書（事前受付用） 団体名 代表者名 担当者名 内線番号 住所（郵便番号） 電話番号 ＦＡＸ番号 緊急連絡先 平成 第1 希望 年 乗船時間 日 時 平成 第2 希望 月 高松便 ： 庵治便 年 乗船時間 曜日） 日 （ 月 ： 庵治便 ： 庵治便 曜日） 日 （ 高松便 高松便 下船時間 下船時間 高松便 ： 庵治便 来園の目的 内 容 希 望 す る 見 学 内 容 港 ま で の 交 通 手 段 □ 入所者の講演 40分～１時間半 □ 園内見学 40分～１時間 □ 園長もしくは医師・看護師長の講義（要相談） □ その他 （ □ 公共交通機関を使用 【注意事項】 □ 自家用車 ※高松港・庵治港ともに駐車場は □ タクシー利用 ありません。近辺の有料駐車場を □ 民間会社の観光バスを利用 ご利用ください。 □ その他 （ ） 名 （大人 そ の 他 （特 に 希 望 す る 事 柄） 【大島青松園記載欄】 確 認 印 平成 室長 係長 年 40分～１時間 ） 来園人数 受付日 所要時間（参考） 月 受付担当／見学担当 日 名： 子供 名）
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