１．相談援助実習 日本メディカル福祉専門学校 社会福祉士科 ふりがな 氏 個人票 □通学課程 □通信課程 学籍 番号 ― 性別 名 生年月日 (和暦) 年 月 日 設置 主体 (法人名) 実 習 施 設 顔写真 ― 男 ・ 女 年齢 歳 施設名 〒 施設 種別 所在地 ) 電話( 実習 期間 年 年 月 月 日( 日( ) ) ～ ～ 年 年 月 月 日( 日( － ) ) うち( うち( )日間 )日間 〒 実 習 生 連 絡 先 現住所 自宅電話( 携帯電話( ) ) － － 電話( ) － 〒 緊急 連絡先 自己紹介 福祉現場経験・ ボランティア 経験等 健康状態及び 特記事項等 【連絡先】 日本メディカル福祉専門学校 社会福祉士科 〒533-0015 大阪市東淀川区大隅 1-1-25 TEL：06-7506-9056（通学） 06-7506-9057（通信）
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