１．相談援助実習
日本メディカル福祉専門学校
社会福祉士科
ふりがな
氏
個人票
□通学課程
□通信課程
学籍
番号
―
性別
名
生年月日
(和暦)
年
月
日
設置
主体
(法人名)
実
習
施
設
顔写真
―
男 ・ 女
年齢
歳
施設名
〒
施設
種別
所在地
)
電話(
実習
期間
年
年
月
月
日(
日(
)
)
～
～
年
年
月
月
日(
日(
－
)
)
うち(
うち(
)日間
)日間
〒
実
習
生
連
絡
先
現住所
自宅電話(
携帯電話(
)
)
－
－
電話(
)
－
〒
緊急
連絡先
自己紹介
福祉現場経験・
ボランティア
経験等
健康状態及び
特記事項等
【連絡先】 日本メディカル福祉専門学校 社会福祉士科
〒533-0015 大阪市東淀川区大隅 1-1-25
TEL：06-7506-9056（通学）
06-7506-9057（通信）