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山梨県小学生バレーボール連盟
※【1登録団体につき、2部提出】
加盟団体【指導者】登録用紙
JVAチームID
平成 27年 4月 1日
申請年月日
県小連初登録年度
団 体 名 (登
録チーム名)
スポーツ少年団登録番号
【氏名】
チーム代表者
平成 年 月 日
受付承認年月日
昭和 ・ 平成 年度登録
有 ・ 無
JVA登録責任者
受 付
承認印
【日本体育協会公認指導者資格】
【FAX】 電
話 【携帯電話】
資
格
【勤務先】
【勤務所名】
氏 名
①
②
・ 新規
・ 追加
・ 変更
・ 抹消
【日小連全国指導者研修会終了証番号】
【自宅】 ◆年齢《
才》
【住所】 〒
種
別
【スポーツ少年団指導者認定番号】
【公認審判員資格】 級
住 所
電 話
FAX
メールアドレス(JVA登録)
チ ー ム 内 指 導 者
氏 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
保護者会長
主
な
練
習
日
・
練
習
時
間
曜日
月
火
水
木
金
土
日
住 所
年齢
電話番号
資 格
〒
【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
〒
【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒
【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒
【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【スポ少認定番号】
〒 【全国指導者研修会終了証番号】
【日本体育協会公認指導者資格】
【公認審判員】
級
【公認審判員】
級
【氏名】
【電話番号】
【携帯電話】
【住所】 〒
【FAX番号】
【勤務先電話番号】
練習時間帯
~
~
~
~
~
~
~
主たる会場
【公認審判員】 級
【スポ少認定番号】
【スポ少認定番号】
【メールアドレス】
【活動の目標】
加盟申請 【氏名】 印 電話番号
責 任 者
【住所】