伊賀市社会福祉協議会 行き (FAX 0595-26-0002)(メール [email protected]) 視察依頼書 申込日 年 月 日 団体名 住 所 申請者 電 話 FAX E-mail 担当者 視察者数 希望日時 名 平成 平成 平成 年 年 年 (うち引率者 月 月 月 場 所 伊賀市社会福祉協議会 宿 泊 宿泊なし 日 ( 日 ( 日 ( 交通手段 ) ) ) : : : 総合相談支援 希望内容 地域福祉活動 ~ ~ ~ 本所 : : : 支所 地元宿泊 法人運営 その他 名) 伊賀市以外宿泊 □法人運営 □その他( □地域ケアシステム □福祉後見 □就労支援 □地域福祉計画 □プラットフォームシステム □子育て支援 □ふれあい・いきいきサロン ) □悪徳商法関連 □権利擁護 □その他( □防災 □ボランティア・市民活動 □音楽療法 □その他( ) ) ( ) 依頼の目的 や具体的な 内容等 その他要望 事項など 視察費用 基本料金 (資料代) その他 □当日支払 (対応できな □後日振込 い場合あり) 合計 □ 20 名まで 1時間(1項目) 10,000 円× □ 20 名以上 一人 500 円 × □ コーヒー(300 円) □ ランチ(500 円~1,000 円) ① + ② + ③ + ④ 時間= 名× 時間 = 円① 円② × 名 = 円③ 円× 名 = 円④ = 伊賀市社会福祉協議会 〒518-0869 三重県伊賀市上野中町 2976-1 上野ふれあいプラザ3階 ℡0595-21-5866 FAX0595-26-0002 mail [email protected] 振込先/銀行名 百五銀行 上野中央支店 普通 465695 口座名義 社会福祉法人 伊賀市社会福祉協議会 会長 福壽 勇 フク)イガシシャカイフクシキョウギカイ カイチョウ フクジュイサオ 円
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