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弁膜症手術の最近の動向
高松赤十字病院心臓血管外科
榊原裕
Thoracic and cardiovascular surgery
in Japan during 2012
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734–764
当院開心術の
病型別症例数の推移
ステントグラフト導入
250
200
150
PAD
other
Congenital
Aorta
Valve
IHD
100
50
0
2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
当院開心術の
症例数と患者年齢の推移
8070-79
60-69
-59
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
複合手術症例数の推移
100%
90%
複合手術
80%
単一領域
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
複合手術 IHD + Valve， IHD + Aorta， Valve +Aorta，
IHD + Valve +Aorta
心臓血管外科での最近の話題
1. TAVR
（経カテーテル大動脈弁置換術）
2. MICS
3. 大動脈弁形成術
What is 「MICS」 ?
• MICS
= Minimally Invasive Cardiac Surgery
（低侵襲心臓外科手術）
• MICS の種類
① 人工心肺を用いない手術 – OPCAB & MIDCAB
② 胸骨正中全切開をしない手術 – Port Access 手術
③ Robotic Surgery
どんな疾患にMICSを適応させるか？
近年、増加傾向にある弁膜症
AS
AVR
（大動脈弁置換術）
（大動脈弁狭窄症）
MR
（僧帽弁閉鎖不全症）
MVP / MVR
（僧帽弁形成術）
MICS
（僧帽弁置換術）
手術の低侵襲化
高齢者の長期臥床生活
⇒容易にADL低下
⇒回復に時間を要する
術後早期にリハビリを
開始できる状態を目指す。
大動脈弁置換術
Aortic Valve Replacement
(AVR)
AVR
1. 皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ
2. 上行大動脈遮断(心停止)～メイン手技（AVR）
3. 体外循環離脱～閉胸
胸骨正中切開アプローチ
人工心肺セットアップ
左室
ベント
遮断
送血管
順行性
心筋保護
カニューラ
脱血管
逆行性
心筋保護
カニューラ
右心房
上行大動脈
上行大動脈評価
術前 CT
上行大動脈評価
術中 Epiaortic echo
AVR メイン基本手技
遮断
左室ベント
送血管
メイン手術野
脱血管
逆行性
冠灌流ルート
MICS AVR
胸骨部分切開（上下）
upper mini-sternotomy （J 字）
lower mini-sternotomy (逆L字）
傍正中切開
右肋間開胸
Mini AVR
（upper partial sternotomy）
74歳男性
Severe AR
皮膚切開 8cm
upper partial sternotomy
（J shape）
大動脈弁の位置
Mini AVR
（upper partial sternotomy）
術後5日目
通常の皮切長
7.7cm
Sutureless aortic valve
自己弁は切除、石灰化
は除去してから留置
EOAが大きい、弁周囲逆流は少ない
インプラント時間の短縮
が見込める
Medtronic 3F Enable
Sorin Perceval S
手術時間の短縮、MICS AVRに向いている
Edwards Intuity Elite
僧帽弁形成術
Mitral Valve Plasty
(MVP)
MVP
皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ
右側左房切開、～メイン手技（MVP）
体外循環離脱～閉胸
僧帽弁形成術の主なテクニック
1.弁輪形成（原則として全例）
2.矩形（三角）切除（主に後尖）
3.人工腱索移植（主に前尖）
1.弁輪形成
リングという補強材を用いて、理想的な弁輪の大きさに補正する
遠隔期に弁輪の拡大を予防する。
2.矩形切除（主に後尖）
三角切除
四角切除
砂時計型切除 etc.
3.人工腱索移植（主に前尖）
形成の目標
スマイル形態
十分な
coaptation length
MVP 基本手技
MVP
1. 皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ
2. 上行大動脈遮断(心停止)～メイン手技（MVP）
3. 体外循環離脱～閉胸
僧帽弁へのアプローチ
正面からよりも
右開胸からの方が良好
右心房
右心房
左心房
正中開胸からのMVP
MICS MVP
右小肋間開胸（皮膚切開 3-15cm）
僧帽弁から遠くなるが、視野はストレートで見やすい
MICS MVP
（第４肋間右開胸、皮膚切開 8cm）
74歳女性
Severe MR （prolapse of PC）
MICS MVP
（第４肋間右開胸、皮膚切開 8cm）
退院時
正面からでは全く見えない
皮切 8cm
MICSにおける僧帽弁形成の特殊点
1. 特殊な器具が必要
2. 深く、狭い視野での操作が必要
3. 人工心肺のセットアップが異なる
4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難
5. 視野展開の工夫、調整
シャフトの長い持針器・剪刀・鑷子
2-0 ~ 4-0
5-0 ~ 6-0
13 May 2015
VITAL Corporation
Marketing Dept.
40
経胸壁的遮断
(Chitwood鉗子)
• 胸壁外から挿入し、上行大動脈を遮断する
切開創から手を入れて鉗子
の先端を触りながら挿入
内視鏡モニターを見ながら
注意深く上行大動脈へ
遮断
切開創からのアプローチ
Flexible Clamp
CygNet Flexible Clamp
Cosgrove Flexible Clamp
13 May 2015
VITAL Corporation
Marketing Dept.
42
MICSにおける僧帽弁形成の特殊点
1. 特殊な器具が必要
2. 深く、狭い視野での操作が必要
3. 人工心肺のセットアップが異なる
4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難
5. 視野展開の工夫、調整
Femoral Cannulation
ガイドワイヤー・テクニックにて、切開は2-3cmほどで可能
VITAL Corporation
44
Marketing Dept.
MICS送血部位
Antegrade
利点
欠点
上行大動脈
通常と同じ
大きめの創
困難な場合あり。
腋窩動脈
順行性
創が増える。
人工血管が必要
Retrograde
大腿動脈
創が小さい
Femoral創部
術前に造影CT・血管エコーにて
下肢虚血のリスク
上行～下行、腹部大動脈、頸動脈の評価は必須
Stroke,解離のリスク？
MICSにおける僧帽弁形成の特殊点
1. 特殊な器具が必要
2. 深く、狭い視野での操作が必要
3. 人工心肺のセットアップが異なる
4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難
5. 視野展開の工夫、調整
糸結び
Knot pusherでの糸結び
しまり具合の感覚がわかりにくい
ビデオ下での操作
遠近感の調節が難しい
MICSにおける僧帽弁形成の特殊点
1. 特殊な器具が必要
2. 深く、狭い視野での操作が必要
3. 人工心肺のセットアップが異なる
4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難
5. 視野展開の工夫、調整
パイオニアー達の工夫、経験から、多くのポイ
ントが把握されつつある。
すべての患者に適応できるか？
Patient selectionは重要！
Good for MICS
Mitral repair （Simple）
Mitral Replacement
±Tricuspid repair
Not obese
Good lung function
No good for MICS
Mitral calification annulus
Complex repair
LV,RV disfunction
Severe PH
AR(+)
Dilated asc-Ao
Peripheral vascular disease
Prior chest surgery
bad lung function
綿密な術前計画
CTによるアプローチ、人工心肺プランの決定
IV
IV
Mammary fold
FA径
FV径
FV径
FV径
MICSのエビデンス(1)
1.30-day mortalityに差なし。 (MICS vs Conventional; 1.2% vs 1.5%) (level B).
2. StrokeのリスクはMICSが多い。(MICS vs Conventional; 2.1% vs 1.2%) (level B).
3. Aortic dissectionのリスクはMICSが多い。
(MICS vs Conventional; 0.2% vs 0%) (level B).
4 横隔神経麻痺はMICSが多い。(MICS vs Conventional; 3% vs 0%) (level B).
5. 大腿部の創部トラブルはMICSが多い。(MICS vs Conventional :2% vs 0%) (level B).
6. 縦隔炎の頻度はMICSが少ない。(MICS vs Conventional :0% vs 0.3%) (level B).
7. 輸血量はMICSが少ない。(MICS vs Conventional 1.5 vs 3.5 RBC units) (level B).
8. Af発症率はMICSが少ない。(MICS vs Conventional 18% vs 22%) (level B).
9. 他のmorbidity (腎障害、肺障害、再入院、心不全)は差がない。
(level B).
10. 遠隔期成績(再入院、再手術、1年および8年生存率)は差がない。(level B);
MICSのエビデンス(2)
1. 大動脈遮断時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 95 vs 74 min.)
(level B).
2. 人工心肺時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 144 vs 112min.)
(level B).
3. 手術時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 4.5 vs 3.7 hours)
(level B).
4. 人工呼吸時間はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 13 vs 20 hours)
(level B).
5. 術後ICU滞在期間はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 1.6 vs 2.4 days)
(level B)
6. 在院日数はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 7 vs 9 days)
(level B).
Thoracic and cardiovascular surgery
in Japan during 2012
Replacement
Bio
Mechanical
Isolated A 9,688
M 4,617
M+T
M 3,388
T
6
30-day mortality
Isolated
A
M
M+T
2.219
721
634
50
7,074
847
925
3,332
Replacement
Repair
+CABG
392
3,049
1,829
316（24%）
773 (17%)
294
Repair
189 (2%)
6 (1.5%)
45 (2.9%)
23 (0.8%)
65 (1.9%)
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734–764
当院での成績
当院 2010-2014年開心術症例
平均手術時年齢
80歳以上
2010~2014年
69.7 歳
19.2 %
30日 mortality
単独 AVR
０
単独 MVP/MVR±TAP
±Maze
０
（IE, 再手術を除く）
～救命治療からQOL向上へ～
MICS 導入
・AVR（部分胸骨切開、右小開胸）
・MVP/MVR（右小開胸）
• CABG (MIDCAB, Hybrid)
• Mechanical Support
• Maze/PV isolation
• Others
MVP MICSの向けて
通常の正中開胸と異なり、多くのpit fallsがあり、
外科医のみでなく、麻酔科、臨床工学士、看護師らの、
理解、協力、経験が必要 →チーム力が必要
Level 1 Direct vision
10-15cm
limited incision
Level 2 Vide-assist
6-10cm
Level 3 Video-directed 3-4cm
Level 4 Robotic
当科の方針
患者の希望を考慮しながら、条件が満
たすならば、積極的に、MICSを導入し、
手術の低侵襲化をめざす。

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