公益社団法人日本山岳ガイド協会 職能別資格検定試験書類審査受験申請書 ≪フリークライミング資格受験専用≫ 公益社団法人日本山岳ガイド協会 理事長 磯野 剛太 殿 平成 年 日 インドアクライミング ・ スポーツクライミング フリークライミング 受験資格 （いずれかに○をする） 書類審査日 平成２７年 筆記試験希望会場 ４ 月 ２０ 日 平成２７年 ６月 ２１日 （いずれかに○をする） 東京 ・ 大阪 ふりがな 顔写真添付 氏 名 （自 署） 生年月日 月 (縦 3.5cm×横 3cm) 印 ○ 西暦 １９ 性 別 年 男 〒 女 月 日生 （ 血液型 このほかに別途 1 枚を 貼り付けしないで 添付のこと 歳） 型 ※当会正会員の場合貼付不要 － 現住所 電 話 携帯電話 EMAIL ＦＡＸ 名称 勤務先 電 話 ＦＡＸ 勤務先への連絡は かまわない ・ 氏名 緊急連絡先 既に合格している 筆記試験について 記載すること 続柄 〒 電 しないこと － 話 ＦＡＸ 合格職能資格 受験年月日 資格 平成 年 月 日（試験日を記載） 事務局確認欄（何も記入しないでください） 申請書 クライミ ング歴 報告書 住民票 健康診 断書 保険証 書 書類審 査料入 金 合否通知 適性試験 案内 適性試験 料入金 誓約書 合否通知 筆記試験 案内 筆記試験 料入金 合否通知 平成 27 年度公益社団法人日本山岳ガイド協会書類審査受験申請書
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