MR・CT・RI M 単純撮影問診票 R 〔医療連携用〕 あり なし １）妊娠していますか □ □ ２）ペースメーカーが体内にありますか □ □ □ □ □ □ 「あり」の場合、ＭＲＩ対応品ですか？ □ □ ４）手術・事故等で体内に金属がありますか □ □ ５）人工内耳ですか □ □ ６）閉所恐怖症（狭い所が苦手）ですか □ □ ７）入れ墨（アイシャドウ含む）がありますか □ □ ８）磁石を用いたインプラント（入れ歯）ですか □ □ ９）身長（ ㎏） 「あり」の場合、ＭＲＩ対応品ですか？ ３）ＩＣＤ（植込み型除細動器）が体内にありますか ㎝） 体重（ C T あり なし １）妊娠していますか □ □ ２）ＩＣＤ（植込み型除細動器）が体内にありますか □ □ ３）身長（ ㎝） 体重（ ㎏） R I あり なし １）妊娠していますか □ ２）身長（ ㎝） 体重（ □ ㎏） ECD・骨シンチ・Ga シンチに制限はありません。 他種類の検査については、相談してください。 平成 評価 年 月 日 検査 可能です 患者氏名 医療機関名 医師名 （県立多治見病院で記入） 検査予定日 平成 年 月 日 岐阜県立多治見病院 医療連携室 （0572-22-5311 内線 2488）
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