小児科問診票氏名生年月日 H 年月日受診日＜受診されるお子様についておたずねします＞ ①ご両親および兄弟、姉妹についておたずねします（受診しているお子さんも含めて）お父さん（）歳健・否第 1 子（）歳健・否お母さん（）歳健・否第 2 子（）歳健・否第 3 子（）歳健・否第 4 子（）歳健・否 ②アレルギーがありますか □いいえ □はい ③ご家族にアレルギーの人がいますか □いいえ ④分娩は正常でしたか正常・薬アレルギー（）食物アレルギー（）その他） □はい（）週 ⑥生まれた時の体重は（）g □いいえ ⑧6 ヶ月までの栄養は □母乳（）異常 ⑤何週で生まれましたか ⑦乳幼児期の発育状態は正常でしたか（ □はい □人工 □混合 ⑨予防接種について（すんだものに○をつけてください） BCG 経口生ポリオ（１回目２回目）不活化ポリオ（１回目、２回目、３回目）、追加ＭＲ（Ⅰ期・Ⅱ期）アクトヒブ肺炎球菌おたふく水痘（水ぼうそう）三種混合：１期（１回目、２回目、３回目）、1 期追加四種混合：１期（１回目、２回目、３回目）、１期追加ロタウイルスワクチン子宮頚がんワクチン二種混合Ｂ型ワクチン ⑩今までにかかった病気（かかったものに○をつけてください）麻疹（はしか）おたふく風疹（３日はしか）水痘（水ぼうそう）溶連菌感染症気管支喘息喘息様気管支炎肺炎急性胃腸炎痙攣（ひきつけ）中耳炎尿路感染症（膀胱炎腎盂炎）その他（川崎病） ⑪入院をしたことがありますか □いいえ □はい（病名：）（病院名：） ⑫手術をうけたことがありますか □いいえ ⑬最近の体重（ H25.03.14 □はい（病名：）Kg 年月） ― 東栄病院 ―