※捺印の無いものは無効と致します。パルシェ会議室利用申込書申込書提出（FAX）日〒平成年月パルシェ会議室利用規約を承諾いたします。日㊞－住所ご担当者名氏名または団体名㊞ご連絡先携帯ＦＡＸＴＥＬご利用日時平成　年　月　日（　曜日）開始時刻時　分終了時刻時　分ご利用者名案内看板ご利用内容（はっきりとお願いします）予定出席者数ご利用目的 ■ 名変更・キャンセル届　（変更・キャンセル等がある場合は、その都度ご記入の上、再提出をお願い致します。）平成　年　月　日再提出日　・　ご依頼者変更届出の内容 ■ 平成　年　月　日会場　・　時間　・　日程キャンセル平成　年　月　日㊞㊞変更会場・時間・日程キャンセル㊞変更会場・時間・日程キャンセル料金表会議室名称会議室利用料最大定員ご利用の会場・時間帯に○をつけてください。【午後】【午前・午後】【夜間】【午後・夜間】【終日】１３：００から９：００から１８：００から１３：００から９：００から１２：００まで１７：３０まで１７：３０まで２１：００まで２１：００まで２１：００まで 11,100 6,400 11,900 11,900 11,900 18,300 18,300 27,800 3,600 3,600 6,400 11,900 14名特別会議室　２ 18名第　１　会議室 62名第　２　会議室 50名第　３　会議室 50名２室（第１・２） 112名２室（第２・３） 100名３室（第１・２・３） 162名 A　会議室 8名Ｂ　会議室 8名Ｃ　会議室 32名Ｄ　会議室 62名特別会議室　１ (消費税込み）【午前】９：００からマイク一式オプション使用する備品に ○をつけてください (消費税込み）ホワイトボードスクリーン 16,600 9,600 17,800 17,800 17,800 27,400 27,400 41,700 5,400 5,400 9,600 17,800 500 500 500 27,700 16,000 29,700 29,700 29,700 45,700 45,700 69,500 9,000 9,000 16,000 29,700 ＴＶモニターＤＶＤプレーヤービデオプレーヤー 11,100 6,400 11,900 11,900 11,900 18,300 18,300 27,800 3,600 3,600 6,400 11,900 一式 5,000 27,700 16,000 29,700 29,700 29,700 45,700 45,700 69,500 9,000 9,000 16,000 29,700 プロジェクター荷物預かり（１個口１泊あたり） 38,800 22,400 41,600 41,600 41,600 64,000 64,000 97,300 12,600 12,600 22,400 41,600 5,000 個 400 泊 ※変更・キャンセル等があった場合は、抹線にて取り消し、新たに○を付けて再提出してください。 ■ お支払い支払い方法　等領収書・請求書名　（はっきりと正確にお願いします）現金　・　振込パルシェ記入欄平成　年　月　日 (どちらかを○で囲んでください）請求書送付先〒 (申込者の住所と異なる場合にご記入ください）領収（請求）額円㊞振込人名 (請求書名と異なる場合にご記入ください） ※この欄は記入しないでください【記事欄】２０１５．３．２６改定版〒４２０－０８５１　静岡市葵区黒金町４９番地パルシェ　７階　会議室受付ＴＥＬ　０５４－２５２－２２０２ＦＡＸ　０５４－２５３－１０７１